新生兒先天性心臟病篩查同意書.doc

新生兒先天性心臟病篩查知情同意書新生兒姓名_ 性別_ 出生日期_ 住院病歷號_ 新生兒先天性心臟病篩查是新生兒時期對先天性心臟病實施的專項檢查。新生兒出生后672小時內(nèi)，采用簡單易行、無創(chuàng)傷性的兩項指標(biāo)進(jìn)行篩查，即心臟雜音聽診和脈搏血氧飽和度測定。篩查結(jié)果分為陽性和陰性兩種。篩查陽性者，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診至新生兒先天性心臟病診斷中心或新生兒先天性心臟病評估治療中心接受超聲心電圖檢查，確診為先天性心臟病的患兒應(yīng)當(dāng)及時接受進(jìn)一步的評估和治療。由于疾病的復(fù)雜性和篩查技術(shù)的限制，少部分孩子可能出現(xiàn)篩查結(jié)果假陰性的情況（即患有先天性心臟病但篩查結(jié)果陰性），因此建議所有篩查陰性者，除了常規(guī)體檢之外，平時需注意孩子是否存在呼吸急促、紫紺、多汗、反復(fù)肺炎、體重不增加等情況，如果有這些情況，及時將情況反饋給醫(yī)生接受進(jìn)一步檢查。 知情選擇：我已充分了解該項篩查的性質(zhì)、目的、必要性、風(fēng)險性和費用，理解篩查存在假陽性和假陰性的結(jié)果，對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)務(wù)人員的解答。（1）我同意我監(jiān)護(hù)的孩子接受新生兒先天性心臟病篩查。監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期：_年_月_ 日身份證號碼（母親）： 電話：_通訊地址： （2）我不同意我監(jiān)護(hù)的孩子接受新生兒先天性心臟病篩查，我已被告知延誤診斷先天性心臟病可能導(dǎo)致的不良后果。監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期：_年_月_ 日 篩查技術(shù)人員陳述我已告知上述新生兒監(jiān)護(hù)人先天性心臟病篩查的性質(zhì)、目的、必要性、風(fēng)險性和費用，并且解答了相關(guān)問題。篩查技術(shù)人員（簽名）：_日期：_年_月_ 日 14 鄭州市新生兒先天性心臟病篩查登記本 篩查機構(gòu)： 登記時間： 序號嬰兒姓名性別嬰兒狀態(tài)出生日期母親姓名母親身份證號心臟雜音血氧飽和度篩查結(jié)果篩查日期篩查醫(yī)師簽字陰性陽性右手任意腳陰性陽性*嬰兒狀態(tài)填寫：正常、拒絕篩查、重癥轉(zhuǎn)診、活產(chǎn)死亡。說明：篩查結(jié)果異常判定標(biāo)準(zhǔn)：（心臟雜音聽診和經(jīng)皮血氧飽和度和測定任何一項篩查陽性者，均為篩查結(jié)果陽性） 1、心臟雜音聽診；2級及以上雜音者 2、經(jīng)皮血氧飽和度測定；1右手和任一足經(jīng)皮血氧飽和度低于90%者；2右手或任一足經(jīng)皮血氧飽和度為9094%，或右手與任一足經(jīng)皮血氧飽和度差異3%者，于24小時內(nèi)重復(fù)測定后，結(jié)果無變化者新生兒先天性心臟病篩查陽性轉(zhuǎn)診單存根 嬰兒 于 年 月 日在 醫(yī)院接受了新生兒先天性心臟病篩查，經(jīng)評估嬰兒存在以下風(fēng)險，建議于7日內(nèi)至 醫(yī)院進(jìn)行先天性心臟病診斷： 心臟雜音：無 一級 二級 三級 四級 五級 六級右手血氧飽和度： 任意腳血氧飽和度： 嬰兒監(jiān)護(hù)人（簽字）： 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話： 轉(zhuǎn)診醫(yī)師（簽字）： 轉(zhuǎn)診日期：（左聯(lián)服務(wù)機構(gòu)留存，右聯(lián)交至服務(wù)對象）新生兒先天性心臟病篩查陽性轉(zhuǎn)診單存根 醫(yī)院： 嬰兒 于 年 月 日在 接受了新生兒先天性心臟病篩查，經(jīng)評估嬰兒存在以下風(fēng)險，現(xiàn)轉(zhuǎn)診到你院進(jìn)行先天性心臟病診斷： 心臟雜音：無 一級 二級 三級 四級 五級 六級右手血氧飽和度： 任意腳血氧飽和度： 轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）： 轉(zhuǎn)診醫(yī)師（簽字）： 轉(zhuǎn)診日期：鄭州市新生兒先天性心臟病篩查陽性轉(zhuǎn)診登記本 篩查機構(gòu)： 登記時間： 篩查序號嬰兒姓名民族詳細(xì)地址聯(lián)系人聯(lián)系人與嬰兒關(guān)系聯(lián)系方式轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名鄭州市新生兒先天性心臟診斷登記本 診斷機構(gòu)： 登記時間： 序號嬰兒姓名性別出生日期母親身份證號診斷信息診斷結(jié)果診斷日期診斷醫(yī)師簽名新生兒先天性心臟病診斷陽性轉(zhuǎn)治單存根 嬰兒 于 年 月 日在 醫(yī)院接受了新生兒先天性心臟病診斷，經(jīng)評估嬰兒存在以下風(fēng)險，建議至 醫(yī)院進(jìn)行先天性心臟病評估、治療： 動脈導(dǎo)管未閉PDA 房間隔缺損ASD 室間隔缺損VSD 肺動脈瓣狹窄PS 法洛四聯(lián)癥TOF 復(fù)雜性先天性心臟病CCHD 先天性卵圓孔未閉PFO 其他心臟?。?嬰兒監(jiān)護(hù)人（簽字）：新生兒先天性心臟病診斷陽性轉(zhuǎn)治單 醫(yī)院： 嬰兒 于 年 月 日在 接受了新生兒先天性心臟診斷，經(jīng)評估嬰兒存在以下風(fēng)險，現(xiàn)轉(zhuǎn)診到你院進(jìn)行先天性心臟病評估、治療： 動脈導(dǎo)管未閉PDA 房間隔缺損ASD 室間隔缺損VSD 肺動脈瓣狹窄PS 法洛四聯(lián)癥TOF 復(fù)雜性先天性心臟病CCHD 先天性卵圓孔未閉PFO 其他心臟?。?轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）： 轉(zhuǎn)診醫(yī)師（簽字）： 轉(zhuǎn)診日期：鄭州市新生兒先天性心臟診斷陽性轉(zhuǎn)治登記本 診斷機構(gòu)： 登記時間： 診斷序號嬰兒姓名診斷信息診斷結(jié)果聯(lián)系人聯(lián)系人與嬰兒關(guān)系聯(lián)系方式轉(zhuǎn)治醫(yī)療機構(gòu)診斷醫(yī)師簽名鄭州市新生兒先天性心臟治療登記本 治療機構(gòu)： 登記時間： 序號嬰兒姓名母親身份證號聯(lián)系方式評估日