新生兒先天性心臟病篩查同意書.doc

新生兒先天性心臟病篩查知情同意書新生兒姓名_ 性別_ 出生日期_ 住院病歷號(hào)_ 新生兒先天性心臟病篩查是新生兒時(shí)期對(duì)先天性心臟病實(shí)施的專項(xiàng)檢查。新生兒出生后672小時(shí)內(nèi)，采用簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷性的兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行篩查，即心臟雜音聽診和脈搏血氧飽和度測(cè)定。篩查結(jié)果分為陽(yáng)性和陰性兩種。篩查陽(yáng)性者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至新生兒先天性心臟病診斷中心或新生兒先天性心臟病評(píng)估治療中心接受超聲心電圖檢查，確診為先天性心臟病的患兒應(yīng)當(dāng)及時(shí)接受進(jìn)一步的評(píng)估和治療。由于疾病的復(fù)雜性和篩查技術(shù)的限制，少部分孩子可能出現(xiàn)篩查結(jié)果假陰性的情況（即患有先天性心臟病但篩查結(jié)果陰性），因此建議所有篩查陰性者，除了常規(guī)體檢之外，平時(shí)需注意孩子是否存在呼吸急促、紫紺、多汗、反復(fù)肺炎、體重不增加等情況，如果有這些情況，及時(shí)將情況反饋給醫(yī)生接受進(jìn)一步檢查。 知情選擇：我已充分了解該項(xiàng)篩查的性質(zhì)、目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)性和費(fèi)用，理解篩查存在假陽(yáng)性和假陰性的結(jié)果，對(duì)其中的疑問(wèn)已經(jīng)得到醫(yī)務(wù)人員的解答。（1）我同意我監(jiān)護(hù)的孩子接受新生兒先天性心臟病篩查。監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期：_年_月_ 日身份證號(hào)碼（母親）： 電話：_通訊地址： （2）我不同意我監(jiān)護(hù)的孩子接受新生兒先天性心臟病篩查，我已被告知延誤診斷先天性心臟病可能導(dǎo)致的不良后果。監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期：_年_月_ 日 篩查技術(shù)人員陳述我已告知上述新生兒監(jiān)護(hù)人先天性心臟病篩查的性質(zhì)、目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)性和費(fèi)用，并且解答了相關(guān)問(wèn)題。篩查技術(shù)人員（簽名）：_日期：_年_月_ 日 14 鄭州市新生兒先天性心臟病篩查登記本 篩查機(jī)構(gòu)： 登記時(shí)間： 序號(hào)嬰兒姓名性別嬰兒狀態(tài)出生日期母親姓名母親身份證號(hào)心臟雜音血氧飽和度篩查結(jié)果篩查日期篩查醫(yī)師簽字陰性陽(yáng)性右手任意腳陰性陽(yáng)性*嬰兒狀態(tài)填寫：正常、拒絕篩查、重癥轉(zhuǎn)診、活產(chǎn)死亡。說(shuō)明：篩查結(jié)果異常判定標(biāo)準(zhǔn)：（心臟雜音聽診和經(jīng)皮血氧飽和度和測(cè)定任何一項(xiàng)篩查陽(yáng)性者，均為篩查結(jié)果陽(yáng)性） 1、心臟雜音聽診；2級(jí)及以上雜音者 2、經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定；1右手和任一足經(jīng)皮血氧飽和度低于90%者；2右手或任一足經(jīng)皮血氧飽和度為9094%，或右手與任一足經(jīng)皮血氧飽和度差異3%者，于24小時(shí)內(nèi)重復(fù)測(cè)定后，結(jié)果無(wú)變化者新生兒先天性心臟病篩查陽(yáng)性轉(zhuǎn)診單存根 嬰兒 于 年 月 日在 醫(yī)院接受了新生兒先天性心臟病篩查，經(jīng)評(píng)估嬰兒存在以下風(fēng)險(xiǎn)，建議于7日內(nèi)至 醫(yī)院進(jìn)行先天性心臟病診斷： 心臟雜音：無(wú) 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 五級(jí) 六級(jí)右手血氧飽和度： 任意腳血氧飽和度： 嬰兒監(jiān)護(hù)人（簽字）： 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話： 轉(zhuǎn)診醫(yī)師（簽字）： 轉(zhuǎn)診日期：（左聯(lián)服務(wù)機(jī)構(gòu)留存，右聯(lián)交至服務(wù)對(duì)象）新生兒先天性心臟病篩查陽(yáng)性轉(zhuǎn)診單存根 醫(yī)院： 嬰兒 于 年 月 日在 接受了新生兒先天性心臟病篩查，經(jīng)評(píng)估嬰兒存在以下風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)轉(zhuǎn)診到你院進(jìn)行先天性心臟病診斷： 心臟雜音：無(wú) 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 五級(jí) 六級(jí)右手血氧飽和度： 任意腳血氧飽和度： 轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）： 轉(zhuǎn)診醫(yī)師（簽字）： 轉(zhuǎn)診日期：鄭州市新生兒先天性心臟病篩查陽(yáng)性轉(zhuǎn)診登記本 篩查機(jī)構(gòu)： 登記時(shí)間： 篩查序號(hào)嬰兒姓名民族詳細(xì)地址聯(lián)系人聯(lián)系人與嬰兒關(guān)系聯(lián)系方式轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名鄭州市新生兒先天性心臟診斷登記本 診斷機(jī)構(gòu)： 登記時(shí)間： 序號(hào)嬰兒姓名性別出生日期母親身份證號(hào)診斷信息診斷結(jié)果診斷日期診斷醫(yī)師簽名新生兒先天性心臟病診斷陽(yáng)性轉(zhuǎn)治單存根 嬰兒 于 年 月 日在 醫(yī)院接受了新生兒先天性心臟病診斷，經(jīng)評(píng)估嬰兒存在以下風(fēng)險(xiǎn)，建議至 醫(yī)院進(jìn)行先天性心臟病評(píng)估、治療： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA 房間隔缺損ASD 室間隔缺損VSD 肺動(dòng)脈瓣狹窄PS 法洛四聯(lián)癥TOF 復(fù)雜性先天性心臟病CCHD 先天性卵圓孔未閉PFO 其他心臟?。?嬰兒監(jiān)護(hù)人（簽字）：新生兒先天性心臟病診斷陽(yáng)性轉(zhuǎn)治單 醫(yī)院： 嬰兒 于 年 月 日在 接受了新生兒先天性心臟診斷，經(jīng)評(píng)估嬰兒存在以下風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)轉(zhuǎn)診到你院進(jìn)行先天性心臟病評(píng)估、治療： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA 房間隔缺損ASD 室間隔缺損VSD 肺動(dòng)脈瓣狹窄PS 法洛四聯(lián)癥TOF 復(fù)雜性先天性心臟病CCHD 先天性卵圓孔未閉PFO 其他心臟?。?轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）： 轉(zhuǎn)診醫(yī)師（簽字）： 轉(zhuǎn)診日期：鄭州市新生兒先天性心臟診斷陽(yáng)性轉(zhuǎn)治登記本 診斷機(jī)構(gòu)： 登記時(shí)間： 診斷序號(hào)嬰兒姓名診斷信息診斷結(jié)果聯(lián)系人聯(lián)系人與嬰兒關(guān)系聯(lián)系方式轉(zhuǎn)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷醫(yī)師簽名鄭州市新生兒先天性心臟治療登記本 治療機(jī)構(gòu)： 登記時(shí)間： 序號(hào)嬰兒姓名母親身份證號(hào)聯(lián)系方式評(píng)估日