腹部損傷教案.doc

.山西醫(yī)科大學(xué)教 案單 位：同煤集團(tuán)總醫(yī)院教 研 室：外科學(xué)教研室教師姓名：胡斌課程名稱(chēng)：腹部損傷授課時(shí)間：2學(xué)時(shí)課程名稱(chēng)腹部損傷課程說(shuō)明通過(guò)本課程學(xué)習(xí)，使學(xué)生了解腹部損傷的概念，理解腹部損傷的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)，掌握腹部損傷的診斷和治療。從而對(duì)本病整體有正確的認(rèn)識(shí)對(duì)教師的要求1. 衣著整齊，不化濃妝，行為舉止端莊2. 教書(shū)育人，為人師表，3. 注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力、創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力， 4. 教學(xué)目標(biāo)明確，符合大綱要求5. 教學(xué)內(nèi)容充實(shí)，概念準(zhǔn)確，論證嚴(yán)謹(jǐn)，論據(jù)可靠6. 內(nèi)容熟練、重點(diǎn)突出、難點(diǎn)講清有一定的深度和廣度，能聯(lián)系臨床實(shí)際，反映學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)教材選用人民衛(wèi)生出版社 陳孝平 汪建平主編第八版外科學(xué)參考書(shū)籍與常用網(wǎng)地址授課章節(jié)第三十二章 腹部損傷授課對(duì)象臨床系學(xué)生授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課時(shí)間90分鐘授課地點(diǎn)大同大學(xué)教學(xué)目的要求1. 了解腹部損傷的概念。2. 理解腹部損傷的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)。3. 掌握腹部損傷的診斷和治療。4. 熟悉脾、肝、胰腺、胃十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸損傷的診斷和處理教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：腹部損傷的診斷和治療。難點(diǎn)：腹部損傷的診斷和治療。教學(xué)方法講授法、多媒體教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)方法、互動(dòng)式教學(xué)方法等。教具多媒體教學(xué)課件，電腦、擴(kuò)音器、翻頁(yè)激光筆、粉筆、板擦等。授課提綱腹部損傷的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)。（10分鐘）腹部損傷的診斷和治療。（35分鐘）脾、肝、胰腺、胃十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸損傷的診斷和處理（45分鐘）講授內(nèi)容注解第一節(jié) 概 論腹部損傷分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)診斷：1.有無(wú)內(nèi)臟損傷 2.什么臟器損傷3.是否有多發(fā)性損傷 4.診斷困難怎么辦處理第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理 脾臟損傷 ( splenic injury )脾損傷級(jí)分級(jí)法 級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度5.0厘米，深度1.0厘米 級(jí)：脾裂傷長(zhǎng)度5.0厘米，深度1.0厘米，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受累 級(jí)：脾破裂傷及脾門(mén)部或脾部分離斷，或脾葉血管受累 級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受累 （第六屆全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì) 2000年 天津）非手術(shù)處理適應(yīng)證 無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克 影像學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺 無(wú)其它腹腔臟器合并傷手術(shù)指征 觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時(shí)內(nèi)需輸血1200ml） 合并有其它器官損傷手術(shù)方式 保脾手術(shù) 脾全切手術(shù)：脾中心破裂、脾門(mén)撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴(yán)重者；病理脾 脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植肝臟損傷( liver injury ) 肝外傷分級(jí)(吳孟超等)級(jí)：肝實(shí)質(zhì)裂傷深 1cm，范圍小，含小的包膜下血腫級(jí)：裂傷深13cm，范圍局限性，含周?chē)源┩競(jìng)?jí)：裂傷深3cm,范圍廣，含中央型穿透?jìng)?jí)：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫級(jí)：肝門(mén)或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷 手術(shù)治療 基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流 處理原則： 肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療 刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案 手術(shù)方法：?jiǎn)渭兛p合、動(dòng)脈結(jié)扎、肝葉或肝段切除、紗布填塞胰腺損傷( pancreatic injury )手術(shù)治療 手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷 手術(shù)方法 被膜完整的胰腺損傷：局部引流 胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補(bǔ) 胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除 胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠(yuǎn)端與空腸吻合胃損傷(gastric injury) 臨床特點(diǎn) 損傷未波及胃壁全層，可無(wú)明顯癥狀 損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征 肝濁音界消失，膈下游離氣體 胃管引流出血性物手術(shù)治療 手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查 邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合 邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合 廣泛損傷者：胃部分切除十二指腸損傷( duodenal injury ) 臨床特點(diǎn) 損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征 損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線(xiàn)索 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，向右肩及右睪丸放射 右上腹及右腰固定壓痛 腹部體征輕微而全身情況不斷惡化 有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)臨床特點(diǎn) 損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線(xiàn)索 血清淀粉酶升高 腹平片可見(jiàn)腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見(jiàn)腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴(kuò)展 胃管注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢 CT示右腎前間隙氣泡更加清晰 直腸指檢有時(shí)可在骶前觸及捻發(fā)感小腸損傷( small intestine injury )治療 確診后立即手術(shù)治療 手術(shù)注意事項(xiàng)：手術(shù)時(shí)要對(duì)整個(gè)小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開(kāi)檢查手術(shù)方式 以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主 以下情況行部分小腸切除吻合術(shù) 裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重 小段腸管有多處破裂 腸管大部分或完全斷裂 腸管?chē)?yán)重碾挫、血運(yùn)障礙 腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)結(jié)腸損傷( colon injury )直腸損傷(rectal injury) 腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma) 治療 積極防治休克和感染 剖腹探查中需探查血腫的情況 后腹膜破損者 后腹膜無(wú)破損，但血腫范圍有擴(kuò)展時(shí) 后腹膜無(wú)破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間 探查時(shí)盡力找到并控制出血點(diǎn)；無(wú)法控制則用紗布填塞參考文獻(xiàn) 姜洪池，劉連新.腹部創(chuàng)傷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010. 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008