腦出血PPT課件.ppt

腦出血 概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及措施健康指導(dǎo)預(yù)后 腦出血 掌握腦出血相關(guān)概念掌握腦出血護(hù)理診斷及護(hù)理措施熟悉腦出血病因及誘因熟悉腦出血臨床表現(xiàn)掌握腦疝急救治療要點(diǎn)熟悉腦出血治療要點(diǎn)熟悉腦出血護(hù)理評(píng)估 健康指導(dǎo)了解腦出血發(fā)病機(jī)制 預(yù)后 學(xué)習(xí)目標(biāo) 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血 自發(fā)性腦出血 占全部腦卒中的20 30 年發(fā)病率 60 80 10萬(wàn)人 病死率30 40 病死率最高的卒中80 大腦半球出血 20 小腦和腦干出血 概念 高血壓 最常見病因 病因 發(fā)病機(jī)制 1 病因 腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦動(dòng)脈炎血液病 白血病 再障 血小板減少性紫癜 血友病 紅細(xì)胞增多癥 鐮狀細(xì)胞病 腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性 轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血 抗凝 溶栓治療 長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤急性高血壓 血壓突然升高 血管破裂出血 病因 發(fā)病機(jī)制 2 發(fā)病機(jī)制 腦動(dòng)脈壁薄弱 肌層 外膜結(jié)締組織較少 缺乏外彈力層 基底節(jié)區(qū) 豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位 外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用} 70 旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出 受高壓血流沖擊 易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤 病因 發(fā)病機(jī)制 2 發(fā)病機(jī)制 病因 發(fā)病機(jī)制 2 發(fā)病機(jī)制 CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) 腦出血分兩型 穩(wěn)定型 血腫形態(tài)規(guī)則 密度均一活動(dòng)型 形態(tài)不規(guī)則 密度不均 多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤 出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀 體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血 水腫引起腦組織受壓 而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù) 病因 發(fā)病機(jī)制 2 發(fā)病機(jī)制 圖8 10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上 冠狀面下 水平面 病理 高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70 腦葉 腦干 小腦齒狀核各10 腦深穿支動(dòng)脈可見小粟粒狀動(dòng)脈瘤 病理 豆紋動(dòng)脈 42 基底動(dòng)脈腦橋支 16 大腦后動(dòng)脈丘腦支 15 小腦上動(dòng)脈支 供應(yīng)小腦齒狀核 12 頂枕葉 顳葉白質(zhì)分支 10 高血壓性腦出血好發(fā)部位 殼核出血常侵犯內(nèi)囊 破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng) 蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室 側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋 小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔 第四腦室 病理 非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病 出血側(cè)半球腫脹 充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔 破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液 紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織 瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶 炎細(xì)胞浸潤(rùn)血腫周圍腦組織受壓 水腫明顯較大血腫引起腦組織 腦室移位 變形 腦疝形成 病理 幕上半球出血 血腫向下擠壓丘腦下部 腦干移位 變形 小腦幕疝中線結(jié)構(gòu) 丘腦下部 腦干 下移 中心疝幕下腦干 小腦大量出血 枕大孔疝 病理 腦疝是腦出血最常見的直接死因 1 高血壓性腦出血常發(fā)生于50 70歲 男性略多活動(dòng) 激動(dòng)時(shí)發(fā)病 多無(wú)預(yù)兆劇烈頭痛 嘔吐 血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰 臨床表現(xiàn) 癥狀 體征因出血部位 出血量而異輕偏癱是基底節(jié) 丘腦 內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10 的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作 常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊 昏迷 表8 3高血壓性腦出血臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 2 常見臨床類型 特點(diǎn) 表8 3 殼核 丘腦 高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè) 殼核 內(nèi)側(cè) 丘腦 血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維 臨床表現(xiàn) 典型可見三偏征 病灶對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺缺失 偏盲 大量出血 意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室 血性CSF 1 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現(xiàn) 殼核出血 50 60 豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損 三偏征 分為局限型 殼核內(nèi) 和擴(kuò)延型 波及內(nèi)囊外側(cè) 持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(yǔ)出血量 30ml 臨床癥狀較輕 30ml 意識(shí)障礙 導(dǎo)致腦疝 死亡 1 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現(xiàn) 丘腦出血 20 丘腦膝狀體動(dòng)脈 丘腦穿通動(dòng)脈破裂感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙分局限型 丘腦 和擴(kuò)延型 內(nèi)囊內(nèi)側(cè) 三偏征 特征性眼征 不能向上凝視或凝視鼻尖 眼球匯聚障礙 瞳孔對(duì)光反射遲鈍等優(yōu)勢(shì)半球可產(chǎn)生失語(yǔ)癥 1 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現(xiàn) 上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞 眼球向下偏斜 凝視鼻尖 意識(shí)障礙多見且較重出血波及丘腦下部 破入第三腦室 昏迷加深 瞳孔縮小 去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核 紋狀體 偏身舞蹈 投擲樣運(yùn)動(dòng) 丘腦出血特點(diǎn) 1 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現(xiàn) 尾狀核頭出血較少見 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛 嘔吐 輕度腦膜刺激征無(wú)明顯癱瘓 偶見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略 偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 1 基底節(jié)區(qū)出血 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管淀粉樣變性 腫瘤頭痛 嘔吐 失語(yǔ)癥 視野異常 腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見 昏迷少見 臨床表現(xiàn) 2 腦葉出血 5 10 頂葉出血 常見 偏身感覺障礙 空間構(gòu)象障礙額葉出血 偏癱 Broca失語(yǔ) 摸索等顳葉出血 Wernicke失語(yǔ) 精神癥狀枕葉出血 對(duì)側(cè)偏盲 臨床表現(xiàn) 3 腦橋出血 10 大量出血 血腫 5ml 累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷 四肢癱 去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔 固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱 軀干39 C以上而四肢不熱 中樞性呼吸障礙 眼球浮動(dòng) 雙眼下跳性移動(dòng) 通常在48h內(nèi)死亡 基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間 臨床表現(xiàn) 3 腦橋出血 小量出血交叉性癱瘓 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹 核間性眼肌麻痹可無(wú)意識(shí)障礙 可恢復(fù)較好 臨床表現(xiàn) 中腦出血 罕見輕癥 一側(cè) 雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征重癥 深昏迷 四肢弛緩性癱 迅速死亡 CT可確診 小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛 眩暈 頻繁嘔吐 枕部劇烈頭痛 平衡障礙等無(wú)肢體癱瘓病初意識(shí)清楚 輕度意識(shí)模糊 臨床表現(xiàn) 4 小腦出血 10 臨床表現(xiàn) 4 小腦出血 小量出血 一側(cè)肢體笨拙 行動(dòng)不穩(wěn) 共濟(jì)失調(diào) 眼震大量出血 12 24h陷入昏迷 腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹 兩眼凝視病灶對(duì)側(cè) 瞳孔小而光反應(yīng)存在 肢體癱 病理反射晚期瞳孔散大 中樞性呼吸障礙 枕大孔疝死亡暴發(fā)型 發(fā)病立即昏迷 與腦橋出血不易鑒別 占腦出血的3 5 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈 室管膜下動(dòng)脈破裂出血 臨床表現(xiàn) 5 原發(fā)性腦室出血 3 5 小量腦室出血 多數(shù) 頭痛 嘔吐 腦膜刺激征 血性CSF無(wú)意識(shí)障礙 局灶神經(jīng)體征酷似SAH 可完全恢復(fù) 預(yù)后好 大量腦室出血起病急驟 迅速陷入昏迷 頻繁嘔吐四肢弛緩性癱 去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔 眼球分離斜視 浮動(dòng)病情危篤 迅速死亡 臨床表現(xiàn) 5 原發(fā)性腦室出血 CT檢查 首選圓形 卵圓形均勻高密度血腫 邊界清楚可顯示穿破腦室 血腫周圍水腫帶 占位效應(yīng) 腦室鑄型 大量積血 腦室擴(kuò)張血腫吸收 低密度 囊性變 圖8 11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶 輔助檢查 1 CT檢查 分辨4 5w的腦出血 CT不能辨認(rèn) 區(qū)別陳舊性腦出血 腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象 輔助檢查 2 MRI檢查 根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化 Hb變化影響 判斷出血時(shí)間 超急性期 0 2h T1WI低信號(hào) T2WI高信號(hào)與腦梗死不易區(qū)別 急性期 2 48h T1WI等信號(hào) T2WI低信號(hào) 亞急性期 3d 3w T1 T2WI均高信號(hào) 慢性期 3w T1WI低信號(hào) T2WI高信號(hào) 輔助檢查 2 MRI檢查 腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病血管炎 輔助檢查 3 數(shù)字減影腦血管造影 DSA 檢出 無(wú)CT檢查條件無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 輔助檢查 4 CSF檢查 腦壓增高CSF洗肉水樣 注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿 中老年高血壓病患者活動(dòng) 情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱 失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛 嘔吐 意識(shí)障礙CT檢查可以確診 診斷 鑒別診斷 1 診斷 高血壓性殼核 丘腦 腦葉出血須與腦梗死 腦栓塞后出血鑒別 CT 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 小腦出血可酷似腦干 小腦梗死 CT MRI 發(fā)生于受沖擊顱骨下 對(duì)沖位診斷線索 外傷史額極 顳極常見CT可顯示血腫 2 外傷性腦出血 閉合性頭部外傷 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 全身性中毒 酒精 藥物 CO 代謝性疾病 糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒癥 鑒別診斷 線索 3 腦出血 突然發(fā)病 迅速昏迷 須與 CT檢查 病史 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 脫水降顱壓調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血 減輕腦水腫所致繼發(fā)性損害促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)加強(qiáng)護(hù)理 防止并發(fā)癥 安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征 瞳孔 意識(shí)變化保持呼吸道通暢 吸氧 動(dòng)脈血氧飽和度90 以上 加強(qiáng)護(hù)理 保持肢體功能位預(yù)防感染 保持水 電解質(zhì)平衡 1 一般治療 治療 Bp 是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 ICP 維持正常腦血流量 降壓速度和幅度不可過(guò)大 可導(dǎo)致低灌注 腦梗死 急性期血壓驟然下降提示病情危重血壓過(guò)高 增加再出血風(fēng)險(xiǎn) 血壓 200 110mmhg 采取降壓措施 血壓維持于略高于發(fā)病前水平或180 105mmhg收縮壓180 200mmhg或舒張壓在100 110mmhg 暫不用降壓藥 治療 血壓處理 合理降壓 舒張壓約100mmHg 2 調(diào)控血壓 腦出血48h水腫達(dá)高峰 維持3 5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退ICP增高 導(dǎo)致腦疝 腦出血主要死因脫水藥 20 甘露醇 甘油果糖 10 血漿白蛋白利尿藥 速尿 表8 4 控制血管源性腦水腫 治療 3 脫水降顱壓 積極控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓是腦出血治療重要環(huán)節(jié) 表8 4腦水腫的藥物治療 治療 并發(fā)消化道出血或有凝血機(jī)制障礙 對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期 3h 可給予抗纖溶藥 6 氨基已酸 止血環(huán)酸等應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血 可用西咪替丁 奧美拉唑 治療 4 止血和凝血治療 治療 5 亞低溫療法 應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上 采用降溫毯和降溫儀 冰帽等進(jìn)行全身和頭部的降溫 將溫度控制32 35度 是腦出血的一種新的輔助治療方法 可減輕腦水腫 減少自由基生成促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)改善病人預(yù)后 無(wú)不良反應(yīng) 安全有效越早應(yīng)用亞低溫越好 挽救重癥患者生命 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6 24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳 5 外科治療 治療 腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩 血壓升高 呼吸節(jié)律變慢 意識(shí)水平下降等 小腦半球血腫量 10ml或蚓部 6ml血腫破入第四腦室 腦池受壓消失腦干受壓 急性阻塞性腦積水征象 重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水 腦葉出血 特別是AVM所致 占位效應(yīng)明顯者 1 手術(shù)適應(yīng)證 治療 6 外科治療 凝血功能障礙腦干出血合并嚴(yán)重心 肝 肺 腎疾病 2 手術(shù)禁忌證 治療 6 外科治療 小腦減壓術(shù) 早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好 開顱血腫清除術(shù) 中線結(jié)構(gòu)移位 初期腦疝 鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù) 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù) 腦室引流術(shù) 腦室出血 3 常用手術(shù)方法 治療 6 外科治療 早期置患者肢體于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥 如氟西汀 心理支持 7 康復(fù)治療 治療 護(hù)理評(píng)估 病史 病因和危險(xiǎn)因素 既往史 高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化 血液病和卒中家族史用藥史 是否遵醫(yī)囑服用降壓 抗凝治療 治療效果及目前用藥情況了解病人性格特點(diǎn) 生活習(xí)慣 飲食結(jié)構(gòu) 了解病人在活動(dòng)或安靜狀態(tài)下發(fā)病發(fā)病前有無(wú)情緒激動(dòng) 用力排便 過(guò)度疲勞等誘因前驅(qū)癥狀頭痛頭暈肢體麻木等顱高壓表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度 護(hù)理評(píng)估 病史 起病情況和臨床表現(xiàn) 心理反應(yīng)焦慮 恐懼 絕望等對(duì)本病的病因 誘因 治療 護(hù)理 預(yù)后等相關(guān)知識(shí)了解程度家屬對(duì)病人的關(guān)心 支持程度等 護(hù)理評(píng)估 病史 心理 社會(huì)狀況 神志 瞳孔 生命體征失語(yǔ)及其類型 肢體癱瘓及其類型 性質(zhì)和程度 有無(wú)吞咽困難 飲水嗆咳 排便排尿障礙腦膜刺激征 病理反射機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況 護(hù)理評(píng)估 身體評(píng)估 頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液顏色及壓力有無(wú)增高血液檢查血常規(guī) 生化等 護(hù)理評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 護(hù)理診斷及措施 有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害 意識(shí)障礙有關(guān) 潛在并發(fā)癥 腦疝 自理缺陷與腦出血所致偏癱 醫(yī)源性限制等有關(guān) 潛在并發(fā)癥 上消化道出血 有受傷的危險(xiǎn) 休息與安全 護(hù)理診斷及措施 絕對(duì)臥床休息2 4周 床頭抬高15 30度 減輕腦水腫減少刺激各項(xiàng)護(hù)理治療集中進(jìn)行 環(huán)境安靜 減少探視防跌倒墜床 誤吸 管道滑脫 壓瘡等避免誘發(fā)因素過(guò)度煩躁不安使用鎮(zhèn)靜劑 便秘者使用緩瀉劑 護(hù)理診斷及措施 有受傷的危險(xiǎn) 生活護(hù)理 高蛋白 高維生素清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 液體攝入量不少于2500ml 鼻飼置管的護(hù)理口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 大小便護(hù)理肢體功能位擺放 被動(dòng)活動(dòng) 護(hù)理診斷及措施 有受傷的危險(xiǎn) 病情監(jiān)測(cè) 意識(shí) 瞳孔 生命體征 肢體功能的變化發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生意識(shí)障礙提示出血量大 繼續(xù)出血或腦疝形成 護(hù)理診斷及措施 潛在并發(fā)癥 腦疝 病情監(jiān)測(cè) 腦疝 為腦出血患者最常見的直接死亡原因 的先兆表現(xiàn)觀察 劇烈頭痛 噴射性嘔吐 煩躁不安 血壓升高 脈搏減慢 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重 雙側(cè)瞳孔不等大 呼吸不規(guī)則等 護(hù)理診斷及措施 潛在并發(fā)癥 腦疝 配合搶救 保持呼吸道通暢吸氧 吸痰建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥甘露醇備好搶救器械及藥物氣切包 心電監(jiān)護(hù)儀 呼吸機(jī)等 胃腸道癥狀和體征鼻飼置管病人每次鼻飼前檢查胃液有無(wú)休克的表現(xiàn)建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥血管活性藥 H2受體阻滯劑 質(zhì)子泵抑制劑 護(hù)理診斷及措施 潛在并發(fā)癥 上消化道出血