腦出血PPT課件.ppt

腦出血 概念病因與發(fā)病機制臨床表現實驗室及其他檢查診斷要點治療要點護理診斷及措施健康指導預后 腦出血 掌握腦出血相關概念掌握腦出血護理診斷及護理措施熟悉腦出血病因及誘因熟悉腦出血臨床表現掌握腦疝急救治療要點熟悉腦出血治療要點熟悉腦出血護理評估 健康指導了解腦出血發(fā)病機制 預后 學習目標 原發(fā)性非外傷性腦實質出血 自發(fā)性腦出血 占全部腦卒中的20 30 年發(fā)病率 60 80 10萬人 病死率30 40 病死率最高的卒中80 大腦半球出血 20 小腦和腦干出血 概念 高血壓 最常見病因 病因 發(fā)病機制 1 病因 腦動脈粥樣硬化 腦動脈炎血液病 白血病 再障 血小板減少性紫癜 血友病 紅細胞增多癥 鐮狀細胞病 腦淀粉樣血管病動脈瘤 動靜脈畸形 Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性 轉移性腫瘤梗死后腦出血 抗凝 溶栓治療 長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓 血壓突然升高 血管破裂出血 病因 發(fā)病機制 2 發(fā)病機制 腦動脈壁薄弱 肌層 外膜結締組織較少 缺乏外彈力層 基底節(jié)區(qū) 豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位 外側支稱為出血動脈 70 旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出 受高壓血流沖擊 易發(fā)生粟粒狀動脈瘤 病因 發(fā)病機制 2 發(fā)病機制 病因 發(fā)病機制 2 發(fā)病機制 CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現 腦出血分兩型 穩(wěn)定型 血腫形態(tài)規(guī)則 密度均一活動型 形態(tài)不規(guī)則 密度不均 多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤 出血48h后進入腦水腫高峰期臨床癥狀 體征可加重神經功能缺損癥狀主要是出血 水腫引起腦組織受壓 而不是破壞故神經功能可有相當程度的恢復 病因 發(fā)病機制 2 發(fā)病機制 圖8 10大腦半球血液供應分布圖上 冠狀面下 水平面 病理 高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70 腦葉 腦干 小腦齒狀核各10 腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤 病理 豆紋動脈 42 基底動脈腦橋支 16 大腦后動脈丘腦支 15 小腦上動脈支 供應小腦齒狀核 12 頂枕葉 顳葉白質分支 10 高血壓性腦出血好發(fā)部位 殼核出血常侵犯內囊 破入側腦室血液充滿腦室系統(tǒng) 蛛網膜下腔丘腦出血常破入第三腦室 側腦室向外損傷內囊腦橋 小腦出血直接破入蛛網膜下腔 第四腦室 病理 非高血壓性腦出血多位于皮質下腦淀粉樣血管病動靜脈畸形Moyamoya病 出血側半球腫脹 充血血液流入蛛網膜下腔 破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液 紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織 瘀點狀出血性軟化帶 炎細胞浸潤血腫周圍腦組織受壓 水腫明顯較大血腫引起腦組織 腦室移位 變形 腦疝形成 病理 幕上半球出血 血腫向下擠壓丘腦下部 腦干移位 變形 小腦幕疝中線結構 丘腦下部 腦干 下移 中心疝幕下腦干 小腦大量出血 枕大孔疝 病理 腦疝是腦出血最常見的直接死因 1 高血壓性腦出血常發(fā)生于50 70歲 男性略多活動 激動時發(fā)病 多無預兆劇烈頭痛 嘔吐 血壓明顯升高臨床癥狀數min至數h達高峰 臨床表現 癥狀 體征因出血部位 出血量而異輕偏癱是基底節(jié) 丘腦 內囊出血常見的早期癥狀約10 的病例出現癇性發(fā)作 常為局灶性重癥迅速轉入意識模糊 昏迷 表8 3高血壓性腦出血臨床特點 臨床表現 2 常見臨床類型 特點 表8 3 殼核 丘腦 高血壓性腦出血2個最常見部位外側 殼核 內側 丘腦 血腫壓迫內囊后肢纖維 臨床表現 典型可見三偏征 病灶對側偏癱 偏身感覺缺失 偏盲 大量出血 意識障礙穿破腦組織進入腦室 血性CSF 1 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現 殼核出血 50 60 豆紋動脈外側支破裂較嚴重運動功能缺損 三偏征 分為局限型 殼核內 和擴延型 波及內囊外側 持續(xù)性同向性偏盲可出現雙眼向病灶對側凝視不能主側半球可有失語出血量 30ml 臨床癥狀較輕 30ml 意識障礙 導致腦疝 死亡 1 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現 丘腦出血 20 丘腦膝狀體動脈 丘腦穿通動脈破裂感覺障礙重于運動障礙分局限型 丘腦 和擴延型 內囊內側 三偏征 特征性眼征 不能向上凝視或凝視鼻尖 眼球匯聚障礙 瞳孔對光反射遲鈍等優(yōu)勢半球可產生失語癥 1 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現 上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞 眼球向下偏斜 凝視鼻尖 意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部 破入第三腦室 昏迷加深 瞳孔縮小 去皮質強直等累及丘腦底核 紋狀體 偏身舞蹈 投擲樣運動 丘腦出血特點 1 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現 尾狀核頭出血較少見 頗似蛛網膜下腔出血頭痛 嘔吐 輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓 偶見對側中樞性面舌癱臨床常易忽略 偶因頭痛CT檢查時發(fā)現 1 基底節(jié)區(qū)出血 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管淀粉樣變性 腫瘤頭痛 嘔吐 失語癥 視野異常 腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見 昏迷少見 臨床表現 2 腦葉出血 5 10 頂葉出血 常見 偏身感覺障礙 空間構象障礙額葉出血 偏癱 Broca失語 摸索等顳葉出血 Wernicke失語 精神癥狀枕葉出血 對側偏盲 臨床表現 3 腦橋出血 10 大量出血 血腫 5ml 累及腦橋雙側常破入第四腦室或向背側擴展至中腦數秒至數分鐘陷入昏迷 四肢癱 去大腦強直發(fā)作雙側針尖樣瞳孔 固定正中位嘔吐咖啡樣胃內容物中樞性高熱 軀干39 C以上而四肢不熱 中樞性呼吸障礙 眼球浮動 雙眼下跳性移動 通常在48h內死亡 基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間 臨床表現 3 腦橋出血 小量出血交叉性癱瘓 共濟失調性輕偏癱兩眼向病灶側凝視麻痹 核間性眼肌麻痹可無意識障礙 可恢復較好 臨床表現 中腦出血 罕見輕癥 一側 雙側動眼神經不全癱瘓或Weber綜合征重癥 深昏迷 四肢弛緩性癱 迅速死亡 CT可確診 小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛 眩暈 頻繁嘔吐 枕部劇烈頭痛 平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚 輕度意識模糊 臨床表現 4 小腦出血 10 臨床表現 4 小腦出血 小量出血 一側肢體笨拙 行動不穩(wěn) 共濟失調 眼震大量出血 12 24h陷入昏迷 腦干受壓征象周圍性面神經麻痹 兩眼凝視病灶對側 瞳孔小而光反應存在 肢體癱 病理反射晚期瞳孔散大 中樞性呼吸障礙 枕大孔疝死亡暴發(fā)型 發(fā)病立即昏迷 與腦橋出血不易鑒別 占腦出血的3 5 腦室內脈絡叢動脈 室管膜下動脈破裂出血 臨床表現 5 原發(fā)性腦室出血 3 5 小量腦室出血 多數 頭痛 嘔吐 腦膜刺激征 血性CSF無意識障礙 局灶神經體征酷似SAH 可完全恢復 預后好 大量腦室出血起病急驟 迅速陷入昏迷 頻繁嘔吐四肢弛緩性癱 去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔 眼球分離斜視 浮動病情危篤 迅速死亡 臨床表現 5 原發(fā)性腦室出血 CT檢查 首選圓形 卵圓形均勻高密度血腫 邊界清楚可顯示穿破腦室 血腫周圍水腫帶 占位效應 腦室鑄型 大量積血 腦室擴張血腫吸收 低密度 囊性變 圖8 11CT顯示左側殼核出血高密度病灶 輔助檢查 1 CT檢查 分辨4 5w的腦出血 CT不能辨認 區(qū)別陳舊性腦出血 腦梗死顯示血管畸形流空現象 輔助檢查 2 MRI檢查 根據血腫信號動態(tài)變化 Hb變化影響 判斷出血時間 超急性期 0 2h T1WI低信號 T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別 急性期 2 48h T1WI等信號 T2WI低信號 亞急性期 3d 3w T1 T2WI均高信號 慢性期 3w T1WI低信號 T2WI高信號 輔助檢查 2 MRI檢查 腦動脈瘤腦動靜脈畸形Moyamoya病血管炎 輔助檢查 3 數字減影腦血管造影 DSA 檢出 無CT檢查條件無顱內壓增高表現 輔助檢查 4 CSF檢查 腦壓增高CSF洗肉水樣 注意腦疝風險疑診小腦出血不腰穿 中老年高血壓病患者活動 情緒激動時突然發(fā)病迅速出現偏癱 失語等局灶性神經癥狀劇烈頭痛 嘔吐 意識障礙CT檢查可以確診 診斷 鑒別診斷 1 診斷 高血壓性殼核 丘腦 腦葉出血須與腦梗死 腦栓塞后出血鑒別 CT 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 小腦出血可酷似腦干 小腦梗死 CT MRI 發(fā)生于受沖擊顱骨下 對沖位診斷線索 外傷史額極 顳極常見CT可顯示血腫 2 外傷性腦出血 閉合性頭部外傷 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 全身性中毒 酒精 藥物 CO 代謝性疾病 糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒癥 鑒別診斷 線索 3 腦出血 突然發(fā)病 迅速昏迷 須與 CT檢查 病史 實驗室檢查 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 脫水降顱壓調整血壓防止繼續(xù)出血 減輕腦水腫所致繼發(fā)性損害促進神經功能恢復加強護理 防止并發(fā)癥 安靜臥床重癥嚴密觀察生命體征 瞳孔 意識變化保持呼吸道通暢 吸氧 動脈血氧飽和度90 以上 加強護理 保持肢體功能位預防感染 保持水 電解質平衡 1 一般治療 治療 Bp 是腦血管自動調節(jié)機制 ICP 維持正常腦血流量 降壓速度和幅度不可過大 可導致低灌注 腦梗死 急性期血壓驟然下降提示病情危重血壓過高 增加再出血風險 血壓 200 110mmhg 采取降壓措施 血壓維持于略高于發(fā)病前水平或180 105mmhg收縮壓180 200mmhg或舒張壓在100 110mmhg 暫不用降壓藥 治療 血壓處理 合理降壓 舒張壓約100mmHg 2 調控血壓 腦出血48h水腫達高峰 維持3 5d或更長時間消退ICP增高 導致腦疝 腦出血主要死因脫水藥 20 甘露醇 甘油果糖 10 血漿白蛋白利尿藥 速尿 表8 4 控制血管源性腦水腫 治療 3 脫水降顱壓 積極控制腦水腫 降低顱內壓是腦出血治療重要環(huán)節(jié) 表8 4腦水腫的藥物治療 治療 并發(fā)消化道出血或有凝血機制障礙 對高血壓性腦出血無效高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期 3h 可給予抗纖溶藥 6 氨基已酸 止血環(huán)酸等應激性潰瘍導致消化道出血 可用西咪替丁 奧美拉唑 治療 4 止血和凝血治療 治療 5 亞低溫療法 應用肌松劑和控制呼吸的基礎上 采用降溫毯和降溫儀 冰帽等進行全身和頭部的降溫 將溫度控制32 35度 是腦出血的一種新的輔助治療方法 可減輕腦水腫 減少自由基生成促進神經功能缺損恢復改善病人預后 無不良反應 安全有效越早應用亞低溫越好 挽救重癥患者生命 促進神經功能恢復手術宜發(fā)病6 24h內進行預后與術前意識水平有關昏迷患者通常手術效果不佳 5 外科治療 治療 腦出血病人顱內壓增高伴腦干受壓體征如脈緩 血壓升高 呼吸節(jié)律變慢 意識水平下降等 小腦半球血腫量 10ml或蚓部 6ml血腫破入第四腦室 腦池受壓消失腦干受壓 急性阻塞性腦積水征象 重癥腦室出血導致梗阻性腦積水 腦葉出血 特別是AVM所致 占位效應明顯者 1 手術適應證 治療 6 外科治療 凝血功能障礙腦干出血合并嚴重心 肝 肺 腎疾病 2 手術禁忌證 治療 6 外科治療 小腦減壓術 早期病人意識清醒時效果好 開顱血腫清除術 中線結構移位 初期腦疝 鉆孔擴大骨窗血腫清除術 鉆孔微創(chuàng)顱內血腫清除術 腦室引流術 腦室出血 3 常用手術方法 治療 6 外科治療 早期置患者肢體于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早康復治療促進神經功能恢復 提高生活質量如患者出現抑郁情緒可及時給予抗抑郁藥 如氟西汀 心理支持 7 康復治療 治療 護理評估 病史 病因和危險因素 既往史 高血壓 動脈粥樣硬化 血液病和卒中家族史用藥史 是否遵醫(yī)囑服用降壓 抗凝治療 治療效果及目前用藥情況了解病人性格特點 生活習慣 飲食結構 了解病人在活動或安靜狀態(tài)下發(fā)病發(fā)病前有無情緒激動 用力排便 過度疲勞等誘因前驅癥狀頭痛頭暈肢體麻木等顱高壓表現及其嚴重程度 護理評估 病史 起病情況和臨床表現 心理反應焦慮 恐懼 絕望等對本病的病因 誘因 治療 護理 預后等相關知識了解程度家屬對病人的關心 支持程度等 護理評估 病史 心理 社會狀況 神志 瞳孔 生命體征失語及其類型 肢體癱瘓及其類型 性質和程度 有無吞咽困難 飲水嗆咳 排便排尿障礙腦膜刺激征 病理反射機體的營養(yǎng)狀況 護理評估 身體評估 頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液顏色及壓力有無增高血液檢查血常規(guī) 生化等 護理評估 實驗室及其他檢查 護理診斷及措施 有受傷的危險與腦出血導致腦功能損害 意識障礙有關 潛在并發(fā)癥 腦疝 自理缺陷與腦出血所致偏癱 醫(yī)源性限制等有關 潛在并發(fā)癥 上消化道出血 有受傷的危險 休息與安全 護理診斷及措施 絕對臥床休息2 4周 床頭抬高15 30度 減輕腦水腫減少刺激各項護理治療集中進行 環(huán)境安靜 減少探視防跌倒墜床 誤吸 管道滑脫 壓瘡等避免誘發(fā)因素過度煩躁不安使用鎮(zhèn)靜劑 便秘者使用緩瀉劑 護理診斷及措施 有受傷的危險 生活護理 高蛋白 高維生素清淡易消化流質或半流質飲食 液體攝入量不少于2500ml 鼻飼置管的護理口腔護理 皮膚護理 大小便護理肢體功能位擺放 被動活動 護理診斷及措施 有受傷的危險 病情監(jiān)測 意識 瞳孔 生命體征 肢體功能的變化發(fā)現異常及時告知醫(yī)生意識障礙提示出血量大 繼續(xù)出血或腦疝形成 護理診斷及措施 潛在并發(fā)癥 腦疝 病情監(jiān)測 腦疝 為腦出血患者最常見的直接死亡原因 的先兆表現觀察 劇烈頭痛 噴射性嘔吐 煩躁不安 血壓升高 脈搏減慢 意識障礙進行性加重 雙側瞳孔不等大 呼吸不規(guī)則等 護理診斷及措施 潛在并發(fā)癥 腦疝 配合搶救 保持呼吸道通暢吸氧 吸痰建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥甘露醇備好搶救器械及藥物氣切包 心電監(jiān)護儀 呼吸機等 胃腸道癥狀和體征鼻飼置管病人每次鼻飼前檢查胃液有無休克的表現建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥血管活性藥 H2受體阻滯劑 質子泵抑制劑 護理診斷及措施 潛在并發(fā)癥 上消化道出血