肝膽外科個(gè)案.doc

.臨床資料：一般資料：姓名：應(yīng)某某 性別：男 年齡：64歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民族：漢族 婚姻：已婚 主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位1月余伴皮膚鞏膜黃染?，F(xiàn)病史：患者于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進(jìn)行性黃染，伴有皮膚瘙癢，無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適?；颊呷胛以壕驮\。起病以來(lái)，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。既往史：患者過(guò)去體質(zhì)良好，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無(wú)肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)外傷史；無(wú)輸血史；無(wú)中毒史；無(wú)長(zhǎng)期用藥史；無(wú)可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。個(gè)人史：患者出生于浙江省臺(tái)州市仙居縣，工人，小學(xué)學(xué)歷，成長(zhǎng)和長(zhǎng)期居住于此，時(shí)間64年，無(wú)疫區(qū)居留史，無(wú)冶游史，無(wú)飲酒和吸煙。無(wú)毒物和放射性物質(zhì)接觸史。婚育史：患者于25歲結(jié)婚，配偶身體健康，育1子1女，子女健康。家族史：家族中無(wú)類似患者，患者否認(rèn)二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。體格檢查：生命體征：體溫：37.0 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：123/70mmHg頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染 ?？茩z查：鼻膽管固定妥，引流暢。 系統(tǒng)檢查：Braden評(píng)分：17 跌倒/墜床評(píng)分：8 ADL評(píng)分：55 疼痛評(píng)分：1營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果：陰性 康復(fù)篩查結(jié)果：陰性一般資料：姓名：應(yīng)某某 性別：男 年齡：64歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民族：漢族 婚姻：已婚 主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位1月余伴皮膚鞏膜黃染。現(xiàn)病史：患者于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進(jìn)行性黃染，伴有皮膚瘙癢，無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適?；颊呷胛以壕驮\。起病以來(lái)，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。既往史：患者過(guò)去體質(zhì)良好，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無(wú)肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)外傷史；無(wú)輸血史；無(wú)中毒史；無(wú)長(zhǎng)期用藥史；無(wú)可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。個(gè)人史：患者出生于浙江省臺(tái)州市仙居縣，工人，小學(xué)學(xué)歷，成長(zhǎng)和長(zhǎng)期居住于此，時(shí)間64年，無(wú)疫區(qū)居留史，無(wú)冶游史，無(wú)飲酒和吸煙。無(wú)毒物和放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚夯颊哂?5歲結(jié)婚，配偶身體健康，育1子1女，子女健康。家族史：家族中無(wú)類似患者，患者否認(rèn)二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。體格檢查：生命體征：體溫：37.0 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：123/70mmHg頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染 專科檢查：鼻膽管固定妥，引流暢。 系統(tǒng)檢查：Braden評(píng)分：17 跌倒/墜床評(píng)分：8 ADL評(píng)分：55 疼痛評(píng)分：1營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果：陰性 康復(fù)篩查結(jié)果：陰性護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：1.按肝膽外科患者一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.疼痛期間注意臥床休息，高熱時(shí)注意監(jiān)測(cè)體溫。3.心理護(hù)理關(guān)心、安慰、幫助患者，解除患者憂慮，增強(qiáng)治療信心。4.飲食護(hù)理指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。5.口腔護(hù)理保持口腔清潔，行口腔護(hù)理3次日。6.病情觀察(1)觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度。(2)觀察有無(wú)寒戰(zhàn)高熱，及降溫效果。(3)觀察胃腸減壓引流情況，注意胃液的顏色性質(zhì)和量。(4)注意患者皮膚有無(wú)黃染，糞便顏色變化，以判斷有無(wú)黃疸的發(fā)生，進(jìn)而確定有無(wú)膽道梗阻。7.術(shù)前健康指導(dǎo)(1)講解疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者深呼吸放松等，以緩解疼痛。(2)患者常因膽道梗阻而致膽汁淤滯而引起皮膚瘙癢黃疸等。應(yīng)告知患者相關(guān)知識(shí)，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。(3)指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。(4)手術(shù)前戒煙，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。(5)做好各項(xiàng)檢查知識(shí)宣教。術(shù)后護(hù)理：1.按肝膽外科患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)、按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2.病情觀察密切觀察生命體征變化及有無(wú)腹痛、腹脹，若患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。3.引流管的護(hù)理密切觀察腹腔引流管、胃腸管、尿管引流液的顏色性質(zhì)和量。(1)術(shù)后早期若患者腹腔引流管內(nèi)血性液增多，每小時(shí)l00ml，持續(xù)3h以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血；(2)定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。保持引流通暢：避免各管道扭曲、受壓和滑脫，以免引流不暢而致并發(fā)癥。4.基礎(chǔ)護(hù)理(1)感染的預(yù)防采取合適體位，病情允許時(shí)應(yīng)采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口，以防止引流液逆流引起感染。臥床期間，加強(qiáng)翻身拍背，防止肺部感染。(2)皮膚護(hù)理及時(shí)更換被引流液浸濕的敷料，防止引流液刺激和損傷皮膚。臥床期間，加強(qiáng)翻身預(yù)防壓瘡。(3)口腔護(hù)理禁食期間每日行口腔護(hù)理3次日。(4)尿道口護(hù)理保持會(huì)陰清潔，每日行會(huì)陰擦洗2次日。5.飲食護(hù)理指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。6.心理護(hù)理案例分析：護(hù)理診斷/措施/預(yù)期目標(biāo)：1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與局部持續(xù)受壓、皮膚脆弱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者/家屬能識(shí)別可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。（1）評(píng)估皮膚損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素（2）向患者/家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素；（3）壓瘡預(yù)防：避免局部組織長(zhǎng)期受壓，減輕壓力；減輕摩擦力避免出現(xiàn)剪切力2有跌倒的危險(xiǎn)：與疲乏、無(wú)力、頭暈等有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能描述增加跌倒危險(xiǎn)的因素；病人及家屬能為自己及患者采取自護(hù)和防范措施；病人在住院期間不發(fā)生意外受傷。（1）患者臥床時(shí)應(yīng)將床欄拉起；（2）妥善固定床單位、平車和輪椅；（3）穿合適的衣褲和防滑拖鞋；（4）轉(zhuǎn)運(yùn)病人過(guò)程中，需交接病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)情況；（5）向病人宣教病房環(huán)境，包括衛(wèi)生間的位置及如何是使用床單位和呼叫器等；（6）向病人及家屬宣教有關(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及干預(yù)措施；鼓勵(lì)病人和家屬在需要時(shí)尋求幫助；3自理缺陷 與手術(shù)后的疲乏和疼痛等有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間能安全地進(jìn)行或參與進(jìn)食、穿著、洗漱、如廁自理活動(dòng)；患者臥床期間生活需要能得到滿足；患者在住院期間能使用輔助器械以達(dá)到自我護(hù)理。（1）評(píng)估患者的自理能力，是否需要輔助器械，出院后是否需要家庭健康照顧；（2）與患者一起制定一個(gè)短期目標(biāo)。在患者活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，幫助從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；（3）臥床期間協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理；（4）進(jìn)食自理缺陷者：盡可能鼓勵(lì)自行進(jìn)食，必要時(shí)提供幫助；保證飲食的軟硬度或稀稠度適合患者的咀嚼和吞咽能力；提供適當(dāng)?shù)挠镁吆腕w位。穿著、修飾自理缺陷者：穿衣時(shí)提供適當(dāng)?shù)碾[蔽條件；經(jīng)常給予鼓勵(lì)，必要時(shí)提供幫助；計(jì)劃日?；顒?dòng)，安排患者在活動(dòng)前先休息；鼓勵(lì)患者穿較寬松的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。4潛在并發(fā)癥：出血（腹腔出血）（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志，生命體征，尿量及末梢循環(huán)情況，必要時(shí)測(cè)CVP;（2）評(píng)估腹部體征，觀察有無(wú)腹痛，腹脹，腹膜刺激征等情況，評(píng)估傷口敷料滲出情況;（3）觀察并記錄腹腔引流管，引流量、色性質(zhì)，保持引流通暢；（4）取合適臥位，注意保暖。遵醫(yī)囑吸氧；（5）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血輸液糾正血容量不足，補(bǔ)充凝血物質(zhì)，保持輸液通暢；（6）監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能等；（7）必要時(shí)做好手術(shù)的準(zhǔn)備。5潛在并發(fā)癥：胰瘺、胃腸瘺、膽瘺（1）評(píng)估生命體征，腹部體征和引流液情況；（2）觀察術(shù)后患者有無(wú)發(fā)熱，腹痛，腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張等癥狀和體征；（3）評(píng)估傷口敷料情況，評(píng)估引流液顏色、量、性狀，必要時(shí)行引流液淀粉酶、膽紅素測(cè)定；（4）監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)的變化；（5）維持有效胃腸減壓,必要時(shí)遵醫(yī)囑禁食（6）有效固定引流管，防止意外滑脫；（7）保持腹腔引流管通暢，避免扭曲、折疊及受壓；（8）遵醫(yī)囑使用抗生素及生長(zhǎng)抑素；（9）切口若有胃、腸液滲出者應(yīng)注意皮膚護(hù)理；（10）必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。6潛在并發(fā)癥：發(fā)熱（1）監(jiān)測(cè)生命體征及觀察有無(wú)脫水的征兆（2）臥床休息、室內(nèi)通風(fēng)、衣著被褥適宜（3）維持足夠的液體攝入以預(yù)防脫水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，維持體液平衡，遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量（4）根據(jù)病情遵醫(yī)囑選擇不同降溫方式、評(píng)價(jià)降溫效果（5）保持口腔、皮膚清潔，及時(shí)更換衣褲（6）高熱者遵醫(yī)囑吸氧（7）給予清淡、易消化高熱量、高蛋白、維生素豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食7潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）（1）嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度（2）根據(jù)需要選擇抗菌導(dǎo)管，穿刺時(shí)最大無(wú)菌屏障保護(hù)（3）2%洗必泰或5%碘伏皮膚消毒（4）每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管（5）評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、寒顫或置管部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、或有無(wú)膿液滲出等（6）監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血培養(yǎng)等（7）敷料更換，常規(guī)至少每7天更換1次無(wú)菌透明敷料，如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液等需立即更換；肝素帽消毒、更換（8）當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)或一旦診斷為CRBSI時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即拔出導(dǎo)管8潛在并發(fā)癥:靜脈血栓栓塞（1）評(píng)估有無(wú)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素（2）監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)、D-二聚體，多普勒血管超聲等檢查結(jié)果（3）促進(jìn)血液回流：抬高下肢、穿彈力襪等（4）防止血液高凝狀態(tài)：多飲水、補(bǔ)充足夠液體、進(jìn)食低脂高纖維素易消化飲食。保持排便通暢（5）告知患者及家屬，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血痰等表現(xiàn)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員9 潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管（1）有效固定導(dǎo)管，根據(jù)放置的部位及風(fēng)險(xiǎn)程度做好相應(yīng)的標(biāo)識(shí)（2）加強(qiáng)對(duì)置管患者的巡視，按導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)程度做好評(píng)估記錄（3）準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，置管的耐受程度及性格特征（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平（5）在執(zhí)行護(hù)理操作中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范（6）告知患者及家屬各類導(dǎo)管的用途、重要性及活動(dòng)時(shí)如何防止滑脫等知識(shí)（7）一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，按導(dǎo)管滑脫管理流程上報(bào)相關(guān)部門。10 潛在并發(fā)癥 高血糖/低血糖1.飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。三餐熱量分配食物的選擇2.運(yùn)動(dòng)治療的護(hù)理活動(dòng)時(shí)最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病卡以備急需。3.藥物護(hù)理（1）口服降糖藥物護(hù)理（2）胰島素治療的護(hù)理胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過(guò)敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。4.預(yù)防感染5.并發(fā)癥的護(hù)理（1）酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，每l2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿體及血糖、血酮體等。（2）低血糖護(hù)理：當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無(wú)惡心、心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警低血糖的發(fā)生。健康教育：1.合理飲食：宜少量多餐，均衡易消化不傷胃飲食。忌辛辣、油膩、暴飲暴食、酗酒、高膽固醇、腌制食品。2按計(jì)劃化療：期間定期查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4x109/L者，暫?；煛?.高/低血糖預(yù)防：術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，血糖升高時(shí)遵醫(yī)囑使用胰島素；加強(qiáng)低血糖癥狀自我觀察，隨身攜帶糖果等，維持血糖在正常范圍。4.定期復(fù)查：術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查一次，若出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時(shí)就診。護(hù)理體會(huì)：通過(guò)對(duì)本例壺腹部占位病人的護(hù)理，我有較深的護(hù)理體會(huì)。本例患者是在各方完善檢查后做了一個(gè)Whipple手術(shù)，Whipple術(shù)本身對(duì)我來(lái)說(shuō)就是一個(gè)相對(duì)比較陌生的術(shù)式（在進(jìn)入肝膽外科后才開始比較了解），6床病人作為我大組內(nèi)的患者，雖然我不是他的責(zé)任護(hù)士，但還是有一定的接觸。首先讓我比較深刻的就是患者對(duì)待疾病的態(tài)度，6床大伯是屬于比較積極的那類病人，給人的感覺也是平靜樂觀的，而且醫(yī)從性也特別好，在我給他換鹽水、靜脈推注藥液等操作時(shí)，患者是相當(dāng)配合且和善的。給我的直觀感受也不像是受著過(guò)多疾病苦痛的狀態(tài)，總是是個(gè)精神氣特別好的大伯。其實(shí)在大伯身上，我深深地感受到患者的信賴與肯定是能夠增加我對(duì)工作的熱情和提高我對(duì)工作積極性的。 還有在護(hù)理過(guò)程中，與疾病相關(guān)的臨床癥狀，即黃疸造成的皮膚瘙癢，在護(hù)理過(guò)程中，我及時(shí)做好宣教，告知患者需要勤剪指甲，告知可遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑來(lái)減輕瘙癢感，解釋疾病與癥狀產(chǎn)生的關(guān)系。還有Whipple術(shù)后，從SICU轉(zhuǎn)回病房后我積極做好大伯的心理護(hù)理（針對(duì)ICU缺少家屬陪伴的環(huán)境），也及時(shí)對(duì)帶回的兩根腹腔引流管做好常規(guī)宣教。在每次的晨間更換引流袋和晨晚間交班時(shí)通過(guò)關(guān)注引流液的量、色、性狀、病情變化和老師在做的術(shù)后護(hù)理常規(guī)讓我加深了對(duì)Whipple術(shù)的了解和印象，