肝膽外科個案.doc

.臨床資料：一般資料：姓名：應(yīng)某某 性別：男 年齡：64歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民族：漢族 婚姻：已婚 主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位1月余伴皮膚鞏膜黃染?，F(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進行性黃染，伴有皮膚瘙癢，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適?；颊呷胛以壕驮\。起病以來，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。既往史：患者過去體質(zhì)良好，否認高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無手術(shù)史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。個人史：患者出生于浙江省臺州市仙居縣，工人，小學(xué)學(xué)歷，成長和長期居住于此，時間64年，無疫區(qū)居留史，無冶游史，無飲酒和吸煙。無毒物和放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚夯颊哂?5歲結(jié)婚，配偶身體健康，育1子1女，子女健康。家族史：家族中無類似患者，患者否認二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。體格檢查：生命體征：體溫：37.0 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：123/70mmHg頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染 ?？茩z查：鼻膽管固定妥，引流暢。 系統(tǒng)檢查：Braden評分：17 跌倒/墜床評分：8 ADL評分：55 疼痛評分：1營養(yǎng)篩查結(jié)果：陰性 康復(fù)篩查結(jié)果：陰性一般資料：姓名：應(yīng)某某 性別：男 年齡：64歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民族：漢族 婚姻：已婚 主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位1月余伴皮膚鞏膜黃染?，F(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進行性黃染，伴有皮膚瘙癢，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適?；颊呷胛以壕驮\。起病以來，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。既往史：患者過去體質(zhì)良好，否認高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無手術(shù)史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。個人史：患者出生于浙江省臺州市仙居縣，工人，小學(xué)學(xué)歷，成長和長期居住于此，時間64年，無疫區(qū)居留史，無冶游史，無飲酒和吸煙。無毒物和放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚夯颊哂?5歲結(jié)婚，配偶身體健康，育1子1女，子女健康。家族史：家族中無類似患者，患者否認二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。體格檢查：生命體征：體溫：37.0 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：123/70mmHg頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染 專科檢查：鼻膽管固定妥，引流暢。 系統(tǒng)檢查：Braden評分：17 跌倒/墜床評分：8 ADL評分：55 疼痛評分：1營養(yǎng)篩查結(jié)果：陰性 康復(fù)篩查結(jié)果：陰性護理：術(shù)前護理：1.按肝膽外科患者一般護理常規(guī)護理。2.疼痛期間注意臥床休息，高熱時注意監(jiān)測體溫。3.心理護理關(guān)心、安慰、幫助患者，解除患者憂慮，增強治療信心。4.飲食護理指導(dǎo)和鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。5.口腔護理保持口腔清潔，行口腔護理3次日。6.病情觀察(1)觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度。(2)觀察有無寒戰(zhàn)高熱，及降溫效果。(3)觀察胃腸減壓引流情況，注意胃液的顏色性質(zhì)和量。(4)注意患者皮膚有無黃染，糞便顏色變化，以判斷有無黃疸的發(fā)生，進而確定有無膽道梗阻。7.術(shù)前健康指導(dǎo)(1)講解疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)患者深呼吸放松等，以緩解疼痛。(2)患者常因膽道梗阻而致膽汁淤滯而引起皮膚瘙癢黃疸等。應(yīng)告知患者相關(guān)知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。(3)指導(dǎo)和鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。(4)手術(shù)前戒煙，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。(5)做好各項檢查知識宣教。術(shù)后護理：1.按肝膽外科患者術(shù)后護理常規(guī)、按全麻術(shù)后護理常規(guī)。2.病情觀察密切觀察生命體征變化及有無腹痛、腹脹，若患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生。3.引流管的護理密切觀察腹腔引流管、胃腸管、尿管引流液的顏色性質(zhì)和量。(1)術(shù)后早期若患者腹腔引流管內(nèi)血性液增多，每小時l00ml，持續(xù)3h以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血；(2)定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。保持引流通暢：避免各管道扭曲、受壓和滑脫，以免引流不暢而致并發(fā)癥。4.基礎(chǔ)護理(1)感染的預(yù)防采取合適體位，病情允許時應(yīng)采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術(shù)切口，以防止引流液逆流引起感染。臥床期間，加強翻身拍背，防止肺部感染。(2)皮膚護理及時更換被引流液浸濕的敷料，防止引流液刺激和損傷皮膚。臥床期間，加強翻身預(yù)防壓瘡。(3)口腔護理禁食期間每日行口腔護理3次日。(4)尿道口護理保持會陰清潔，每日行會陰擦洗2次日。5.飲食護理指導(dǎo)和鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。6.心理護理案例分析：護理診斷/措施/預(yù)期目標(biāo)：1有皮膚完整性受損的危險 與局部持續(xù)受壓、皮膚脆弱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者/家屬能識別可造成皮膚損傷的危險因素。（1）評估皮膚損傷發(fā)生的危險因素（2）向患者/家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素；（3）壓瘡預(yù)防：避免局部組織長期受壓，減輕壓力；減輕摩擦力避免出現(xiàn)剪切力2有跌倒的危險：與疲乏、無力、頭暈等有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能描述增加跌倒危險的因素；病人及家屬能為自己及患者采取自護和防范措施；病人在住院期間不發(fā)生意外受傷。（1）患者臥床時應(yīng)將床欄拉起；（2）妥善固定床單位、平車和輪椅；（3）穿合適的衣褲和防滑拖鞋；（4）轉(zhuǎn)運病人過程中，需交接病人跌倒風(fēng)險情況；（5）向病人宣教病房環(huán)境，包括衛(wèi)生間的位置及如何是使用床單位和呼叫器等；（6）向病人及家屬宣教有關(guān)跌倒風(fēng)險的評估及干預(yù)措施；鼓勵病人和家屬在需要時尋求幫助；3自理缺陷 與手術(shù)后的疲乏和疼痛等有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間能安全地進行或參與進食、穿著、洗漱、如廁自理活動；患者臥床期間生活需要能得到滿足；患者在住院期間能使用輔助器械以達到自我護理。（1）評估患者的自理能力，是否需要輔助器械，出院后是否需要家庭健康照顧；（2）與患者一起制定一個短期目標(biāo)。在患者活動耐力范圍內(nèi)，幫助從事部分生活自理活動和運動；（3）臥床期間協(xié)助患者洗漱、進食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理；（4）進食自理缺陷者：盡可能鼓勵自行進食，必要時提供幫助；保證飲食的軟硬度或稀稠度適合患者的咀嚼和吞咽能力；提供適當(dāng)?shù)挠镁吆腕w位。穿著、修飾自理缺陷者：穿衣時提供適當(dāng)?shù)碾[蔽條件；經(jīng)常給予鼓勵，必要時提供幫助；計劃日?；顒?，安排患者在活動前先休息；鼓勵患者穿較寬松的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。4潛在并發(fā)癥：出血（腹腔出血）（1）嚴(yán)密監(jiān)測神志，生命體征，尿量及末梢循環(huán)情況，必要時測CVP;（2）評估腹部體征，觀察有無腹痛，腹脹，腹膜刺激征等情況，評估傷口敷料滲出情況;（3）觀察并記錄腹腔引流管，引流量、色性質(zhì)，保持引流通暢；（4）取合適臥位，注意保暖。遵醫(yī)囑吸氧；（5）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血輸液糾正血容量不足，補充凝血物質(zhì)，保持輸液通暢；（6）監(jiān)測血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能等；（7）必要時做好手術(shù)的準(zhǔn)備。5潛在并發(fā)癥：胰瘺、胃腸瘺、膽瘺（1）評估生命體征，腹部體征和引流液情況；（2）觀察術(shù)后患者有無發(fā)熱，腹痛，腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張等癥狀和體征；（3）評估傷口敷料情況，評估引流液顏色、量、性狀，必要時行引流液淀粉酶、膽紅素測定；（4）監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化；（5）維持有效胃腸減壓,必要時遵醫(yī)囑禁食（6）有效固定引流管，防止意外滑脫；（7）保持腹腔引流管通暢，避免扭曲、折疊及受壓；（8）遵醫(yī)囑使用抗生素及生長抑素；（9）切口若有胃、腸液滲出者應(yīng)注意皮膚護理；（10）必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。6潛在并發(fā)癥：發(fā)熱（1）監(jiān)測生命體征及觀察有無脫水的征兆（2）臥床休息、室內(nèi)通風(fēng)、衣著被褥適宜（3）維持足夠的液體攝入以預(yù)防脫水，必要時靜脈補液，維持體液平衡，遵醫(yī)囑記錄24小時出入量（4）根據(jù)病情遵醫(yī)囑選擇不同降溫方式、評價降溫效果（5）保持口腔、皮膚清潔，及時更換衣褲（6）高熱者遵醫(yī)囑吸氧（7）給予清淡、易消化高熱量、高蛋白、維生素豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食7潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）（1）嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度（2）根據(jù)需要選擇抗菌導(dǎo)管，穿刺時最大無菌屏障保護（3）2%洗必泰或5%碘伏皮膚消毒（4）每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管（5）評估患者有無發(fā)熱、寒顫或置管部位有無紅腫、硬結(jié)、或有無膿液滲出等（6）監(jiān)測血常規(guī)和血培養(yǎng)等（7）敷料更換，常規(guī)至少每7天更換1次無菌透明敷料，如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液等需立即更換；肝素帽消毒、更換（8）當(dāng)導(dǎo)管不再需要時或一旦診斷為CRBSI時，應(yīng)當(dāng)立即拔出導(dǎo)管8潛在并發(fā)癥:靜脈血栓栓塞（1）評估有無靜脈血栓形成的危險因素（2）監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)、D-二聚體，多普勒血管超聲等檢查結(jié)果（3）促進血液回流：抬高下肢、穿彈力襪等（4）防止血液高凝狀態(tài)：多飲水、補充足夠液體、進食低脂高纖維素易消化飲食。保持排便通暢（5）告知患者及家屬，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血痰等表現(xiàn)時及時通知醫(yī)護人員9 潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管（1）有效固定導(dǎo)管，根據(jù)放置的部位及風(fēng)險程度做好相應(yīng)的標(biāo)識（2）加強對置管患者的巡視，按導(dǎo)管的風(fēng)險程度做好評估記錄（3）準(zhǔn)確評估患者的意識狀態(tài)，置管的耐受程度及性格特征（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，達到理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平（5）在執(zhí)行護理操作中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范（6）告知患者及家屬各類導(dǎo)管的用途、重要性及活動時如何防止滑脫等知識（7）一旦發(fā)生非計劃性拔管，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，按導(dǎo)管滑脫管理流程上報相關(guān)部門。10 潛在并發(fā)癥 高血糖/低血糖1.飲食護理嚴(yán)格按糖尿病飲食進餐。三餐熱量分配食物的選擇2.運動治療的護理活動時最好隨身攜帶甜點心及病卡以備急需。3.藥物護理（1）口服降糖藥物護理（2）胰島素治療的護理胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。4.預(yù)防感染5.并發(fā)癥的護理（1）酮癥酸中毒的護理：護士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識狀況，每l2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿體及血糖、血酮體等。（2）低血糖護理：當(dāng)病人出現(xiàn)強烈饑餓感，伴軟弱無惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應(yīng)警低血糖的發(fā)生。健康教育：1.合理飲食：宜少量多餐，均衡易消化不傷胃飲食。忌辛辣、油膩、暴飲暴食、酗酒、高膽固醇、腌制食品。2按計劃化療：期間定期查血常規(guī)，白細胞計數(shù)低于4x109/L者，暫?；煛?.高/低血糖預(yù)防：術(shù)后應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血糖，血糖升高時遵醫(yī)囑使用胰島素；加強低血糖癥狀自我觀察，隨身攜帶糖果等，維持血糖在正常范圍。4.定期復(fù)查：術(shù)后每3-6個月復(fù)查一次，若出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時就診。護理體會：通過對本例壺腹部占位病人的護理，我有較深的護理體會。本例患者是在各方完善檢查后做了一個Whipple手術(shù)，Whipple術(shù)本身對我來說就是一個相對比較陌生的術(shù)式（在進入肝膽外科后才開始比較了解），6床病人作為我大組內(nèi)的患者，雖然我不是他的責(zé)任護士，但還是有一定的接觸。首先讓我比較深刻的就是患者對待疾病的態(tài)度，6床大伯是屬于比較積極的那類病人，給人的感覺也是平靜樂觀的，而且醫(yī)從性也特別好，在我給他換鹽水、靜脈推注藥液等操作時，患者是相當(dāng)配合且和善的。給我的直觀感受也不像是受著過多疾病苦痛的狀態(tài)，總是是個精神氣特別好的大伯。其實在大伯身上，我深深地感受到患者的信賴與肯定是能夠增加我對工作的熱情和提高我對工作積極性的。 還有在護理過程中，與疾病相關(guān)的臨床癥狀，即黃疸造成的皮膚瘙癢，在護理過程中，我及時做好宣教，告知患者需要勤剪指甲，告知可遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑來減輕瘙癢感，解釋疾病與癥狀產(chǎn)生的關(guān)系。還有Whipple術(shù)后，從SICU轉(zhuǎn)回病房后我積極做好大伯的心理護理（針對ICU缺少家屬陪伴的環(huán)境），也及時對帶回的兩根腹腔引流管做好常規(guī)宣教。在每次的晨間更換引流袋和晨晚間交班時通過關(guān)注引流液的量、色、性狀、病情變化和老師在做的術(shù)后護理常規(guī)讓我加深了對Whipple術(shù)的了解和印象，