《食品經(jīng)營(yíng)許可證》新辦申請(qǐng)書 (范本).doc

NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：*公司申請(qǐng)日期： 2016年 1月 10日填報(bào)說明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料目錄1食品經(jīng)營(yíng)許可證新辦申請(qǐng)書；2營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3法定代表人（負(fù)責(zé)人或者經(jīng)營(yíng)者）及食品安全管理員的身份證明復(fù)印件； 4經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局圖，與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；5接觸直接入口食品經(jīng)營(yíng)從業(yè)人員健康體檢合格證明復(fù)印件，如超過10人，可直接提供食品經(jīng)營(yíng)從業(yè)人員健康證明統(tǒng)計(jì)表（現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)查對(duì)健康證明原件）；6保證食品安全的規(guī)章制度（從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、食品經(jīng)營(yíng)過程與控制制度、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。（列出目錄即可，現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)查對(duì)制度內(nèi)容；非注冊(cè)為企業(yè)性質(zhì)的食品銷售經(jīng)營(yíng)者和中小型餐館、糕點(diǎn)店、飲品店、小餐飲不需提交）；7食品安全管理員培訓(xùn)證書復(fù)印件（小餐飲除外）；8委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書（驗(yàn)原件，可在市局網(wǎng)站下載樣本）；9利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，還需提供：自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料。10在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。11網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，應(yīng)當(dāng)向許可機(jī)關(guān)提交具有可現(xiàn)場(chǎng)登錄申請(qǐng)人網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店等功能的設(shè)備設(shè)施清單。12申請(qǐng)銷售散裝熟食制品、散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或食品小作坊登記證復(fù)印件。餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者、單位食堂還需提供：13辦理集體用餐配送單位食品經(jīng)營(yíng)許可證需提供：設(shè)置與加工制作的食品品種相適應(yīng)的檢驗(yàn)室情況說明（包括所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目、配備的檢驗(yàn)設(shè)施列表和檢驗(yàn)人員資質(zhì)證明）。14辦理中央廚房食品經(jīng)營(yíng)許可證需提供：設(shè)置與加工制作的食品品種相適應(yīng)的檢驗(yàn)室情況說明（包括所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目、配備的檢驗(yàn)設(shè)施列表和檢驗(yàn)人員資質(zhì)證明）；中央廚房加工食品品種備案內(nèi)容；中央廚房配送門店一覽表；中央廚房加工食品工藝流程圖；中央廚房使用的食品添加劑品種和自制調(diào)味料、火鍋底料、湯料的配方。15辦理甜品站需提供餐飲主店的食品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件。16辦理涼茶店食品經(jīng)營(yíng)許可證需提供涼茶原料配方以及不使用有毒有害物質(zhì)和藥品作為涼茶原料的聲明；通過集中采購現(xiàn)場(chǎng)分裝銷售的涼茶店，應(yīng)提供加工單位的食品生產(chǎn)許可證或食品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件。17對(duì)外承包的單位食堂，應(yīng)當(dāng)提交與承包者簽訂的承包合同復(fù)印件以及承包者具有相應(yīng)食品經(jīng)營(yíng)管理能力的證明文件。（食品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件） 18.食品經(jīng)營(yíng)管理單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)?jiān)S可時(shí)提交下屬食品經(jīng)營(yíng)門店或承包管理的單位食堂名單，地址，聯(lián)系方式等備案。19.食品藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他資料（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際提交資料情況，在對(duì)應(yīng)資料目錄數(shù)字前的“”內(nèi)打“”確認(rèn)。本頁需蓋章或簽字確認(rèn)）汕頭市食品經(jīng)營(yíng)許可證新辦申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱*公司社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）458652153*住 所汕頭市龍湖區(qū)街道*花園*號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所汕頭市龍湖區(qū)街道*花園*號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積（）1200外設(shè)倉庫地址（如有）無主體業(yè)態(tài) 食品銷售經(jīng)營(yíng)者 商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 藥店兼營(yíng) 食品銷售連鎖企業(yè)總部 專賣店（請(qǐng)?zhí)罹唧w品種類別）： 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位 小餐飲 飲品店 糕點(diǎn)店 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部 餐飲管理企業(yè) 單位食堂 學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂 其他食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)類型：自建網(wǎng)站； 第三方網(wǎng)站（如美團(tuán)，百度網(wǎng)等）經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 預(yù)包裝食品銷售 含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 其他類食品銷售 具體品種： 熱食類食品制售 冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 生食類食品制售 糕點(diǎn)類食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售 具體品種： 食品經(jīng)營(yíng)管理申請(qǐng)副本數(shù)（份）1有效期（年）5經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）15應(yīng)體檢人數(shù)（人）15郵政編碼515041E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：李四 委托代理人簽字：張三年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名李四性別男民族漢職務(wù)總經(jīng)理戶籍登記住址汕頭市龍湖區(qū)街道*花園*號(hào)證件類型身份證證件號(hào)4405081985*固定電話88173699移動(dòng)電注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓名性別學(xué)歷證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話備注食品安全管理員黃五男大專身份證4406821977*質(zhì)檢部主管1592073*食品安全專業(yè)技術(shù)人員備 注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品經(jīng)營(yíng)（保健食品、食品流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽名（蓋章）確認(rèn)。 簽名（公章）： 年 月 日食品經(jīng)營(yíng)從業(yè)人員健康證明統(tǒng)計(jì)表經(jīng)營(yíng)單位名稱（蓋章）：序號(hào)姓名性別健康證編號(hào)崗位發(fā)證單位1張男440682*散裝食品2黃女440682*散裝食品3李男440682*散裝食品食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量擺放位置備注1消毒柜3洗消間2冷藏柜3委托書茲委托 張三 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（經(jīng)營(yíng)戶名稱） *中央廚房 的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自2016年1月10日至2016年2月28日委托代理人簽字：李四委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話159233586*委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)放審核意見表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核 查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員