臨床輸血指南.doc

.臨 床 診 療 指 南 臨床輸血分冊.目 錄第一章 輸血和成分輸血1第一節(jié) 概述1第二節(jié) 輸血技術2第三節(jié) 紅細胞制品及其應用2第四節(jié) 血漿及其應用6第五節(jié) 血小板制品及其應用6第六節(jié) 粒細胞輸注10第二章 內科輸血12第一節(jié) 慢性貧血的輸血12第二節(jié) 內科系統(tǒng)疾病的輸血13第三章 常見血液病及腫瘤的輸血18第一節(jié) 再生障礙性貧血18第二節(jié) 溶血性貧血19第三節(jié) 白血病的輸血20第四節(jié) 出血性疾病22第四章 兒科輸血28第一節(jié) 小兒輸血的適應證及劑量28第二節(jié) 新生兒輸血29第三節(jié) 小兒特殊情況輸血30第四節(jié) 小兒外科輸血31第五章 外科輸血33第一節(jié) 嚴重創(chuàng)傷時的輸血33第二節(jié) 術中輸血34第三節(jié) 燒傷病人的輸血36第六章 婦產科輸血38第一節(jié) 婦科輸血38第二節(jié) 產科輸血39第三節(jié) 妊娠合并癥的輸血治療42第四節(jié) 產科播散性血管內凝血44第七章 器官移植與輸血48第一節(jié) 器官移植中的血液免疫學48第二節(jié) 腎移植與輸血50第三節(jié) 肝移植與輸血51第四節(jié) 器官移植中的特殊輸血52第八章 輸血的護理常規(guī)54第一節(jié) 輸血的操作規(guī)程54第二節(jié) 輸血過程中的護理59第九章 輸血不良反應63第一節(jié) 溶血性輸血反應及其處理63第二節(jié) 發(fā)熱反應及其處理66第三節(jié) 過敏反應及其處理67第十章 輸血相關性疾病69第一節(jié) 艾滋?。ˋIDS）72第二節(jié) 輸血相關性病毒性肝炎75第三節(jié) 輸血相關性梅毒77第四節(jié) 輸血相關的其他疾病78輸血檢驗技術81第一節(jié) ABO血型鑒定81第二節(jié) Rh血型鑒定83第三節(jié) 其它血型鑒定85第四節(jié) 紅細胞血型抗體篩檢和鑒定86第五節(jié) 交叉配血試驗89第六節(jié) 血型血清學常用檢查方法91第七節(jié) 新生兒溶血病的血型血清學檢查97第八節(jié) 微柱凝膠技術在血型血清學檢查中的應用103第一章 輸血和成分輸血第一節(jié) 概述一、血液成份制品和血液成份療法（一）血液成份療法又稱成份輸血，采用現代技術和器材設備將全血分離制備成各種血液成份的制品和血漿蛋白制品。根據病人的病情選用適當的制品進行治療以達到提高療效，減少副作用和不良反應的目的。（二）血液成份制品廣義的血液成份指由全血分離制備而成的各種血液成份制品和血液衍生物制品。本章討論的血液成份制品，主要是指以一單位全血為原料，及簡單的物理方法（如離心）、分離制備而成的制品，可直接用于臨床輸注而不需要進一步的處理。這類制品主要有紅細胞、，血漿和低溫沉淀物等。（三）血液衍生物主要指血漿蛋白衍生物。用復雜的物理和化學方法將由許多獻血員采集的混合血漿分離制備而成的血漿蛋白制品。主要有白蛋白、免疫球蛋白和凝血因子制品等。二、血液成份療法的意義（一）提高輸血的療法由于血液成份制品和衍生物制品針對性強，有效成份的濃度高，因此能提高輸血的治療效果。對于許多疾病的治療來講，全血中治療所需的有效成份含量低，單純輸全血不能輸入足夠數量的有效成份，因而不能達到預期的治療效果。只有使用含有高濃度相應有效成份的成份制品和衍生物制品才能有效地治療這些疾病。（二）減少不良反應和副作用輸血和其它臨床治療一樣，除具有治療作用外，也可能出現不良反應，甚至于出現嚴重的副作用和并發(fā)癥，其中最嚴重的就是輸血后病毒性疾病，包括輸血后艾滋病和肝炎，成份輸血選擇病人需要的成份輸注，這樣可以避免或減少病人不需要的血液成份的輸入，因此相應的減少了引起不良反應，副作用和并發(fā)癥的危險。近年來還發(fā)現一種少見但非常嚴重的輸血并發(fā)癥輸血后植物抗宿主病，發(fā)病機理是由于種種原因異體血液中有免疫活性的淋巴細胞輸入病人體內后未被宿主識別出為外來物而植入，引起嚴重反應并大多導致人死亡。要減少或預防這種并發(fā)癥，需輸注經過-射線照射的全血或成份制品。第二節(jié) 輸血技術一、輸血常規(guī)技術輸血針頭的規(guī)格為1429gauge，常用18gauge。當靜脈較細或給兒科病人輸血時應選用較細的針頭。當需要進行大劑量輸血時，應選用較粗的針頭。輸注濃縮紅細胞時，因其粘度大，需先加入3050ml晶體液稀釋后再輸注。稀釋濃縮紅細胞常用的晶體液為生理鹽水，一般不用葡萄糖液，因其可引起紅細胞凝集而堵塞濾器或針頭。乳酸林格液的成份更接近生理內環(huán)境，但其含有鈣離子，可使抗凝血復鈣而導致血液凝固。因此，使用乳酸林格液稀釋濃縮紅細胞時須小心防止凝血的發(fā)生。二、濾器輸血器中應包括一個孔徑為170的濾器以過濾除去血液和血液成份制品中可能存在的聚集的血小板，白細胞的纖維蛋白素。三、輸血和其它藥物的聯合應用一般來講，輸血前和輸血中將其它藥物加入血液或血液成份中一起輸注是不恰當的。首先，加入藥物使血袋開放，增加了血液污染的危險。此外，加入的藥物可能和血液中的某種成份或抗凝劑發(fā)生反應，影響藥物或血液的治療效果，甚至給病人帶來危害。有人將抗組織胺藥加入血液一起輸注以預防輸血反應，但因藥物輸入速度慢，當病人發(fā)生輸血反應時進體內的藥量很少，根本不足以防止輸血反應的發(fā)生。四、輸血速度應根據病情決定輸血速度。如急性失血性休克病人輸血速度應較快，心臟功能差者輸血速度應較慢。一般情況，開始輸血時速度應較慢，約5mlmin，以觀察有無輸血反應及循環(huán)系統(tǒng)耐受情況；1015分鐘后一切正?？蛇m當加快輸注速度，一般200ml血液可以在3040分鐘內輸完。第三節(jié) 紅細胞制品及其應用一、紅細胞制品的種類及其制備方法（一）全血全血在不同的國家，國內不同的地區(qū)其單位容積大小不同。國內大部分地區(qū)以200ml為一單位，部分地區(qū)采用200ml和400ml兩種規(guī)格，主要依據獻血員的意愿和身體狀況決定采用哪種規(guī)格。日本也采用兩種規(guī)格，西方發(fā)達國家均以450ml為一單位。從輸血實際需要和方便血液分離操作出發(fā)，應以400ml或450ml為一單位。由于采血用的抗凝劑的組成和體積配比不同，同樣規(guī)格（如200ml單位）的全血其最終實際體積可以不同，如用ACDB方抗凝劑的體積為250ml，用CPD抗凝劑者體積為228ml。（二）濃縮紅細胞（也稱壓積紅細胞）全血高速離心后分出大部分血漿而成，紅細胞壓積為755%，保存期同相應的全血。濃縮紅細胞的特點是大部分血漿已分出，為貧血和失血病人提供了恰當的成份制品，缺點是較粘稠，輸注前必須先加適量晶體液。（三）添加劑紅細胞懸液全血高速離心后分出絕大部分上清血漿后在加入一定量的紅細胞添加劑而成。血漿分出后加添加劑前紅細胞壓積達90%左右，保存期因所用添加劑不同而不同，和相應全血一樣或更長些。添加劑紅細胞懸液的優(yōu)點是能分出更多的血漿，從而更充分地利用血漿，制品中血漿更少，可減少血漿引起的副作用。由于加入晶體溶液，粘度降低，更易輸注。（四）洗滌紅細胞全血高速離心分出血漿后加入相應體積生理鹽水再離心棄去上清，如此反復洗滌三次后加入相應體積生理鹽水而成。主要特點是已去除了絕大部分血漿和白細胞，血漿蛋白清除率應99%，白細胞清除率應80%。（五）白細胞濾除的過濾紅細胞紅細胞制品可經濾除白細胞輸血器過濾除去大部分白細胞而成。一般認為，90%的白細胞清除率可以明顯減少發(fā)熱性輸血反應的發(fā)生。目前供應的大部分白細胞濾器能達到這一清除率。（六）冰凍紅細胞紅細胞借助于冰凍保護劑于低溫冰凍保存即為冰凍紅細胞，主要用于稀有血型血制品和自身血長期保存。（七）照射紅細胞制品（包括全血）紅細胞制品經射線照射后可以防止其中的淋巴細胞引起輸血后移植物抗宿主?。═A-GCHD）。（八）年輕紅細胞紅細胞體內壽命約為110120天，隨著紅細胞的衰老，細胞體積縮小，密度增大。據此，可用血細胞分離機分離出密度較小的年輕紅細胞。年輕紅細胞制品主要適用于需反復輸血的病人，如地中海貧血，再生障礙性貧血等。紅細胞在體內代謝破壞后釋放出鐵，平均1ml紅細胞破壞后釋放1.08mg鐵。在反復多次輸血時，鐵的釋放增多，正常鐵的儲存場所不能容納，使鐵在器官堆集，嚴重者可損傷器官造成嚴重后果。輸注年輕紅細胞可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。二、慢性貧血和急性失血時機體的代償機制當貧血或急性失血時機體能通過一系列代償機制來增加組織的氧供應，在決定需否輸血和輸多少血時應該充分地考慮這一點。（一）慢性貧血1循環(huán)系統(tǒng)主要的反應是心臟血液搏出量代償性增加，在急性失血時還出現小動脈收縮以增加循環(huán)外周阻力以維持血壓，2慢性貧血時血液粘度降低使血循環(huán)速度加快。3失血時組織從血液中吸取的氧增加以彌補供氧不足，在慢性貧血時血中2，3DPG含量增加，Hb氧解離曲線右移，從而增加血液在組織中的氧的釋放。4除骨髓能代償地增加紅細胞的制造外，肝臟也能增強蛋白合成。凝血因子的損失能很快得到補充，白蛋白的合成增強。5正常情況下，肝臟以每天150200mgkg體重的速度合成白蛋白。在失血等原因引起血漿蛋白損失時，肝臟能加快合成白蛋白以補充白蛋白的損失，在大量失血時，肝臟白蛋白的合成可增加50%以上，由于失血時肝臟能加快合成白蛋白，迅速補充失血中失去的白蛋白，而骨髓制造紅細胞的能力有限，因此在多數情況下失血時僅需輸紅細胞，不需輸全血。三、紅細胞輸注的適應證和注意事項主要應針對貧血原因進行治療，如缺鐵性貧血應使用鐵劑治療1輕度貧血完全可以通過機體自身代償而保證組織足夠的供氧，如心功能增強以增加心臟血搏出量，Hb氧解離曲線右移使Hb在組織中氧的釋放增加。2貧血嚴重時，一般認為Hb降至正常值的50%以下時，或雖然貧血并不嚴重，但伴有其它臨床表現，如心功能受損，肺功能受損，心、腦等重要器官血管硬化而供血不足等使組織足夠的供氧不能保證時才應考慮輸注紅細胞。3慢性貧血時，輸血的目的是提高Hb水平以保證組織供氧，因此應輸紅細胞，不應輸全血。4決定紅細胞輸注劑量時需考慮下述兩點：首先，輸注的目的是為了將Hb水平提高到能保證足夠的組織供氧。如上述所述，健康人在心肺功能正常（無代償增強）時組織供氧量可達1000mlmin，而在休息狀態(tài)下組織氧耗量較低，需氧量僅為250mlmin。因此，并不需要通過輸血將Hb水平恢復到正常水平；另外，需考慮紅細胞輸注后Hb的升高幅度，一般情況下，輸一單位200ml全血或由其制備的紅細胞可使Hb升高45gL。5需強調的是只有在必需時才考慮為慢性貧血者輸紅細胞、因為輸紅細胞或全血雖可提高Hb，但同時也會抑制病人骨髓的造血功能。（二）急性失血由手術、創(chuàng)傷和其它疾病等引起，在決定需否輸血，選擇血液制品種類和決定輸注數量時應考慮下列因素：1病人狀況 病人循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能狀況如何將對機體耐受和代償因失血引起的組織供氧不足的能力有重要影響。心肺功能受損者其代償能力降低，輸血時考慮其標準應相應放寬，心腦血管疾病者此兩個重要器官對缺氧的耐受能力降低，要相應放寬輸血標準。此外，病人原先有無貧血及其原因和程度也會影響對失血和組織供氧不足的代償能力，在對輸血問題作出判斷時需考慮這一點。骨髓和肝臟在失血后的代償反應中起著重要的作用，分別能加快紅細胞的制造和白蛋白的合成。因此，骨髓和肝臟功能狀況應是考慮失血時的輸血問題時的一個重要因素。2血紅蛋白（Hb）水平 對于急性失血病人，初期因機體動員儲存紅細胞，Hb水平并不能真正反映失血程度，約在止血后72小時，Hb和紅細胞壓積才能達到平衡。因此在出血初期，不能僅依靠Hb水平，而應以血壓、脈搏等生理指標為主要依據來判斷出血程度和決定輸血問題。3失血量（1）失血的判斷：創(chuàng)傷或其他疾病引起的出血較難判斷出血量，一般需結合引起出血的原因，機體對出血后臨床治療措施的反應和出血后病人心血管系統(tǒng)生理指標的變化來估計出血量。（2）失血量是決定是否輸血；輸注制品種類和劑量的主要依據。一般認為，20%血容量以下的失血對于代償能力基本正常的人不需輸血，只需輸液（晶體液或膠體液）就能保證組織供氧。對于2050%血容量的失血，除補液外，可輸注紅細胞制品。25%血容量以上的失血時除補液和輸注紅細胞和輸液外，可根據病人情況考慮另外輸注全血，血漿或血漿蛋白制品。在較大量和大量失血的病人，只要病人一般情況較好，完全有可能輸注紅細胞和液體進行治療以維持血容量和組織供氧。當然，應根據臨床情況靈活掌握，如病人年老體弱，心、肺、腎等重要器官功能受損時應考慮部分輸注全血，但絕對不需要全部輸注全血來補充失血。第四節(jié) 血漿及其應用一、血漿制品的種類（一）新鮮冰凍血漿新鮮全血離心后分出血漿并于采血后6小時內凍成固體。新鮮冰凍血漿需用保存在-18度以下，保存期為一年。（二）冰凍血漿同上，唯一不同之點是制備冰凍時間不限于采血后6小時內，美國規(guī)定在全血有效期后5天內分出的血漿均可，上海規(guī)定采血后一周內。二、血漿應用的適應證目前血漿應用中有濫用的情況，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）召開專家會議并就血漿合理應用發(fā)出專門文件，文中列舉的已證明確實有效的血漿輸注適應證如下：1凝血因子缺乏，不能獲得相應的凝血因子濃縮制品或其為高病毒危險性制品時可應用血漿。2因肝臟病引起的多種凝血因子缺乏，病人存在活動性出血，或需進行手術，或有明顯的凝血功能實驗室試驗結果異常。3新雙香豆素使用過量導致凝血因子、和等水平降低，伴有活動性出血或急需進行手術者。4大劑量輸血（在24小時內輸血量達血容量或以上者）者出現活動性出血或明顯的凝血功能實驗室試驗結果障礙者。5抗凝血酶缺乏者要進行手術或出現血栓而需用肝素進行治療時。6血栓性血小板減少性紫瘢和血漿置換聯合應用。關于凝血功能障礙的判斷，一般認為凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APPT）值超過正常值1.5倍時才需輸注血漿以補充凝血因子。第五節(jié) 血小板制品及其應用一、血小板制品的種類根據制備方法的不同，血小板制品可分為由常規(guī)采集的一單位全血制備的濃縮血小板（PC）和由血液單采機一次從一個獻血員采集的單采血小板。后者因所用機器不同其所含血小板量也有所不同，一般含血小板數相當于48個濃縮血小板（400ml全血制備的PC）。（一）濃縮血小板我國衛(wèi)生部規(guī)定PC至少應含4.81010/400ml全血制備，2.41010/200ml全血制備；容量為5070ml，紅細胞混入量21010L；白細胞混入量5108400ml全血制備；保存期PH 6.07.4。（二）單采血小板1單采血小板的質量標準：每袋含血小板3.01011；白細胞混入量5.0106袋；血小板保存pH 6.07.4；外觀檢查為淡黃色有云霧乳光的混濁液體。二、血小板制品的臨床應用（一）血小板輸注的適應證1治療因血小板制造障礙引起的血小板減少癥。這種病情常見于血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤、再生障礙性貧血等）和惡性腫瘤大劑量化療或放射線照射治療后的骨髓衰竭，經常是致命的出血。血小板輸注可以防治血小板減少。血小板計數應該作為血小板減少者輸注血小板的主要依據。 血小板計數50109L以上者，自然出血可能性小，一般不需輸注血小板。 血小板計數在2050109L如有出血傾向或需進行手術者，應輸注血小板預防出血。 血小板計數低于20109L自然出血可能性大，應輸注血小板防治出血。 臨床上在一些情況下血小板破壞增多，如發(fā)熱、敗血癥、脾腫存在抗血小板抗體等，此時應相應放寬掌握決定血小板輸注的血小板計數標準。另外，應注意當血小板數較低時血小板計數測定結果容易偏低，在決定血小板輸注時應把這一因素考慮進去。2血小板功能異常也是血小板輸注的適應證。3免疫性血小板減少，如免疫性血小板減少性紫瘢，一般不應輸注血小板進行治療，因為病人血清中存在血小板抗體，輸入的血小板很快被破壞，不能取得治療效果。4體外循環(huán)病人血液通過體外循環(huán)機時血小板可能受損，如果體外循環(huán)后血小板計數低并（或）出現出血傾向者，應考慮輸血小板。大劑量輸保存血或紅細胞后出現稀釋性血小板計數降低者，如血小板計數很低，或有出血傾向者應考慮輸注血小板。（二）血小板輸注1血小板輸注劑量 取決于病人輸注前的血小板計數及預期要提升而達到的血小板計數。一般來講，輸入11011血小板后血小板計數（輸注后即刻）可升約1.5109L。如果每單位PC含血小板4.81010，輸入5單位PC約可升高血小板計數36109L。如上所述，實際的升高可因病情不同而不同，另外，還和病人體型大?。w表面積）有關。2血小板輸注濾器 用孔徑170m的標準濾器，不能用小孔徑，如40m的濾器，那樣會使輸注困難，并可能使部分血小板被濾器阻斷而不能輸入體內。3血小板輸注中的紅細胞血型問題 關于ABO血型，目前一般主張輸注ABO血型和受者相同的血小板制品，但ABO不同型的血小板也不是絕對不可用的，特別是在緊急情況下。關于Rh血型，由于血小板制品中含的Rh陽性紅細胞足以使Rh陰性受者致敏，因此應給Rh陰性受者輸注Rh陰性的血小板；當無Rh致敏史的Rh陰性受者輸了Rh陽性能的血小板，應使用抗-D免疫球蛋白以阻止因血小板制品中的Rh陽性紅細胞引起的受者Rh的致敏，劑量一般估計2025mg抗-D免疫球蛋白可中和1mlRh陽性紅細胞。（三）血小板輸注效果的判斷由于存在許多可以影響血小板輸注效果的因素，因此需對血小板輸注效果作出正確的估價，以便及時發(fā)現問題及其原因，采取恰當措施提高血小板輸注的療效。判斷血小板輸注療效主要依據血小板計數增高指數（Corrected count Increment，CCI）和輸注后血小板回收率。CCI=（輸注后血小板計數輸注前血小板計數）體表面積（M2）輸入血小板總數（1011）血小板計數單位為109L，輸注后計數為輸注后一小時測定值。體表面積（M2）=體重（kg）0.425身高（cm）0.72571.8410000輸注有效者CCI應大于10?；厥章剩?）=（輸注后血小板計數輸注前血小板計數L）血容量（L）輸入血小板總數2323：輸入的血小板約有13進入脾臟血小板儲存池。輸注后一小時回收率應大于60%，輸注后24小時應大于40%。（四）血小板輸注無效由于免疫因素或其它因素使輸入的血小板破壞從而使輸注效果受損甚至完全無效，稱為血小板輸注無效。目前一般認為CCI小于7.510時可認定為血小板輸注無效。血小板輸注無效最主要的原因是免疫性破壞，這已成為血小板輸注中最突出的問題，也是目前輸血領域所關注的焦點之一。1原因（1）免疫因素：當受者因某種原因，如妊娠或以前的輸血，包括血小板輸注引起異體免疫和致敏，產生血小板所具有抗原的抗體時，這種抗體可破壞輸入的具有相應抗原的血小板而使輸注無效。這種免疫性破壞的特點是輸入的血小板很快被破壞，不能產生任何治療作用，輸注后1小時計數和24小時計數均不增加。HLA抗原不配合是引起免疫性血小板輸注無效的主要原因，約占7080%。病人因以往的輸血（包括血小板輸注）、妊娠等引起HLA異體致敏并產生抗體，可使以后輸入的含相應HLA抗原的血小板破壞而輸注無效。其它抗原在免疫性血小板輸注無效中也起著重要作用。當給血小板輸注無效的病人輸注HLA配合的血小板時，仍有部分病人輸注無效，說明對這些病人來講血小板輸注無效的主要原因不是HLA致敏，現已確定血小板特異抗原是這類血小板輸注無效的主要原因。已在血小板特異抗原引起的血小板輸注無效的患者中檢出血小板特異抗原的抗體，常見的是抗HPA2b和抗NAKa。（2）其它因素：發(fā)熱、嚴重感染、脾腫大和DIC等可引起輸入的血小板破壞而影響輸注效果。2免疫性血小板輸注無效的對策：（1）選擇HLA配合的獻血員單采采集血小板輸注對大多數血小板輸注無效者，這一辦法能提高血小板輸注的療效。本法的缺點是技術和管理方面要求較高，影響了這一方法的推廣和普及。（2）用血小板交叉配合試驗方法選擇其血小板和受者血清中已產生的抗體不發(fā)生抗原抗體反應的獻血員，然后單采采集其血小板輸給該因已致敏產生的抗體，血小板輸注無效的受者。（3）隨機獻血員的血小板單采：單采血小板一次采集量一般已達到一次臨床輸注時，這樣每次受者接受血小板輸注時僅接觸一個獻血員，大大減少了因輸血小板接觸同種異體抗原的機率，因而可減少和推遲受者的致敏及血小板輸注無效的發(fā)生。（4）除白細胞血小板制品的應用：血小板輸注無效的主要原因是HLA-I類抗原致敏而產生抗體，因此有可能通過去除血小板制品中的白細胞來減少致敏的發(fā)生，而減少血小板輸注無效的發(fā)生，提高血小板輸注效果。（5）紫外線照射處理血小板：用波長280320nm紫外線（UVB）照射血小板能減少血小板輸注引起的同種免疫，同時只要照射劑量適當，對血小板無明顯的不良影響。其機制是HLAI類抗原要引起同種免疫必需要借助于具有HLA類抗原的抗原遞呈細胞（主要是樹突狀細胞）的作用。UVB照射能使此抗原遞呈細胞失去活力，從而防止輸入的具有和受者不同的HLAI類抗原的白細胞引起同種免疫。已有許多報道UVB照射的血小板輸注后同種免疫明顯減少，照射的血小板仍能維持基本正常的活力和功能，并能按常規(guī)作室溫保存。（6）酸處理血小板：已有報道稱用枸櫞酸處理血小板制品能除去其HLAI類抗原。經體內血小板輸注證明，血小板體內壽命基本正常，輸注給已產生同種免疫的病人也取得了較好的效果，輸注后血小板計數有相應的升高。第六節(jié) 粒細胞輸注由于白血病和惡性腫瘤的治療中越來越多地使用化療和放射治療，治療中病人骨髓嚴重受損，喪失造血功能，因此需要輸注紅細胞以糾正貧血，輸注血小板以防治出血。除此之外，由于中性粒細胞計數顯著下降，導致抗感染能力下降而并發(fā)感染，因此也需要輸注粒細胞以增強抗感染能力。一、適應證主要于化療、放療后骨髓受損，中性粒細胞計數低于0.5109L，伴有感染，并對抗生素治療23天未見效者。如果病人雖有上述適應證，但預計骨髓功能將在幾天內恢復，則不需要輸注粒細胞；對于骨髓功能不可能恢復者，粒細胞輸注沒有意義，當然臨床情況復雜，有時可以進行45次輸注以觀察療效。對于白細胞計數降低，尚無感染并發(fā)癥者，輸注粒細胞能否預防感染目前尚無定論，考慮到粒細胞輸注發(fā)生不良反應的可能性和嚴重性，應首先考慮采取其他抗感染措施，對粒細胞輸注取慎重態(tài)度。二、劑量粒細胞體內壽命短，正常人每天約有1011中性粒細胞經代謝清除，因此粒細胞輸注量必須足夠才能起到治療作用，目前較一致的看法是一次有效的粒細胞輸注最少需輸入1010。三、血型配合和血小板輸注一樣，ABO血型方面最好作同型輸注。是否要作輸血前交叉配合試驗視制品中的紅細胞混入的程度而定，如果混入紅細胞多，應進行交叉配合。Rh陰性的受者應輸注Rh陰性獻血員的粒細胞。HLA型配合與否對于粒細胞輸注的意義目前還沒有達成廣泛一致的意見。多數人認為如果受者已產生HLA同種免疫，如血小板輸注無效，檢出細胞毒抗體，此時應選擇HLA配合的獻血員采集粒細胞輸注，否則輸注效果較差。四、輸注反應和副作用一般的非溶血性輸血反應在粒細胞輸注時也會發(fā)生，常見的為發(fā)熱反應，如反應不嚴重，可減慢輸注速度而繼續(xù)輸注；如果出現嚴重的同種免疫反應，如寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難，甚至出現肺水腫，此時應立即終止輸注。由于含有大量淋巴細胞，因此有引起輸血后GVHD的危險，這就是應避免不必要的粒細胞輸注的主要原因。第二章 內科輸血內科范圍內需要輸血的多為慢性貧血，但也有部分因急性失血，甚至發(fā)生失血休克而緊急輸血者。在內科學的臨床實踐中，應根據患者的病種、病情需要，選擇適當的血液成分進行輸注，發(fā)揮輸血的最好療效，最大限度地減少輸血引起的不良反應。第一節(jié) 慢性貧血的輸血一、慢性貧血的原因1慢性貧血在內科疾病中常見，其原因除了血液和腫瘤疾病外可見： 急性和慢性感染性疾??； 結締組織疾病； 內分泌功能紊亂伴發(fā)貧血； 慢性肝、腎、心、腦疾?。?造血原料缺乏所致貧血等。2慢性貧血 大多數病人為慢性非失血性貧血。紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）及血球壓積（Hct）降低，而血容量正常。病人常在非急癥情況下進行輸血，所以有充分的時間來考慮安全輸血問題。由于慢性貧血為正常血容量性貧血，因此只需輸少漿紅細胞即可提高Hb，增加攜氧能力，所以一般不需要應用全血，更不需要輸新鮮血。二、適應證慢性貧血病人的Hb在6080gL以下而在短期內又無法去除病因者，可考慮輸注紅細胞懸液；若Hb在100gL左右的年老體弱病人，臨床癥狀較明顯者，亦應補充紅細胞懸液。三、輸血劑量和方法一般選用少漿紅細胞懸液，每次用量200400ml，根據病情一次或多效輸血。四、注意事項（一）輸血的癥狀好轉的貧血病人，應抓緊時間進行原發(fā)病的檢查，許多原發(fā)病如腫瘤、感染、心血管疾病本身的癥狀與貧血癥狀相似，有時還難于區(qū)分。（二）慢性貧血大多指血容量正常者，但部分慢性貧血病人血容量似乎正常，實際上血漿容量增加，如妊娠、脾亢、腎功不全和肝硬化等。急性失血性貧血（外傷、咯血、消化道出血和宮血過多等）也可呈低血容量性貧血。臨床醫(yī)師輸血前應作出判斷。第二節(jié) 內科系統(tǒng)疾病的輸血一、循環(huán)系統(tǒng)疾病的輸血循環(huán)系統(tǒng)疾病的輸血應當慎重。特別是心力衰竭伴貧血的病少宜少量多次，輸血速度宜慢，輸血前正確評估心功能狀態(tài)。輸血時醫(yī)務人員務必密切觀察。因為部分病人輸入少量血液，亦可誘發(fā)心力衰竭的加重。（一）適應證1合并嚴重慢性貧血，Hb60g/L者。有明顯癥狀，或有繼續(xù)出血趨勢，為了避免加重心臟負擔，可輸濃縮紅細胞。輸血量依病情、心功能及輸血目的而定。2貧血性心臟病，首先要加強病因治療，在Hb提高后可使心功能恢復正常。心絞痛伴嚴重貧血的病人單用藥物難于控制者，輸血后癥狀可望改善。3合并各種原因引起的急性大量出血，如合并消化道，呼吸道或婦科疾病的出血及外科手術、創(chuàng)傷等引起的大量出血等，需緊急補充血容量和紅細胞，以防止失血性休克的發(fā)生。（二）輸血劑量和方法心血管疾病合并貧血者，首選紅細胞懸液，輸血量依病情、心功能及輸血目的而定。一般每次輸紅細胞懸液200ml，觀察Hb提高及貧血癥狀改善的情況，再考慮是否作重復輸血的必要。（三）注意事項1輸血速度宜緩慢，一般每分鐘2ml為宜。2除急性大出血外，每日輸血量不應超過200400ml，輸血速度一定要慢，每分鐘約1ml左右。急性失血患者如已發(fā)生失血性休克，開始可塊速輸注，病情穩(wěn)定后應減緩輸注速度。對嚴重心力衰竭患者，單位間歇一段時間再輸3密切觀察病人癥狀、心率、心律、呼吸和肺部羅音變化。必要時測中心靜脈壓或右心填充壓。4心力衰竭病人輸血前一次性靜注或口服速尿20mg，預防肺水腫的發(fā)生。5輸血前后注意電解質變化，尤在急性大出血病人更為重要。二、呼吸系統(tǒng)疾病的輸血呼吸系統(tǒng)疾病的病人常遇到呼吸功能不全，病人血氧分壓下降，氧飽和降低，動脈血氧含量減少，亦即沒有足夠的氧和血紅蛋白結合，造成組織供氧不足和二氧化碳潴留。所以伴呼吸功能不全時應首選輸紅細胞懸液。（一）適應證1咯血病人的輸血（1）出血量在500ml以下者主要以藥物止血未主，一般不需要輸血；（2）出血量達700800ml者，血壓及脈搏可能有輕微改變，除積極止血外，適當補充給晶體液或血漿代用品，也不必輸血治療；（3）出血量達1500ml左右時，可能伴有失血性休克，應補充晶體液和膠體液，還要適當輸注濃縮紅細胞，使血紅蛋白維持在70gL以上；（4）出血量達2000ml以上者，補充晶體液和膠體液，濃縮紅細胞或晶體鹽紅細胞懸液，可以輸入一定量的全血。2呼吸系統(tǒng)疾病伴貧血時，為保持動脈血氧分壓（PaO2）在6.7kPa以上，病人應輸紅細胞懸液，使Hb保持在正常水平。（二）輸血劑量及方法主要應用紅細胞懸液，使用時少量多次應用，每次一般不超過200ml，隔日或數日一次。（三）注意事項1注意心、腎功能變化。2輸注速度應慢。3由于大量失血和輸血都可導致急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome,ARDS）的發(fā)生，故應慎重對待。通常對失血性休克先迅速輸注晶體溶液，爭取短期內恢復循環(huán)血容量，當見效后可同時加用白蛋白，濃縮紅細胞或全血，必要時亦可輸血漿，糾正失血所造成的病理生理改變，維持膠體滲透壓大于20mmHg，白蛋白大于30g/L,或血漿蛋白大于50g/L.密切觀察病情變化、觀察中心靜脈壓，使循環(huán)量得以恢復又不至于過量。外科手術或創(chuàng)傷患者，如果已出現左心衰竭，則易發(fā)展為ARDS，應注意輸液量不易過大。三、消化系統(tǒng)疾病的輸血輸血最常用于消化道出血。消化道疾病中胃腸病，急性和慢性肝炎、肝硬化以及肝功能衰竭常伴貧血，必要時可輸紅細胞懸液。由于許多凝血因子是由肝臟所產生（、因子等）。一旦發(fā)生凝血因子水平減低時常伴出血，應及時補充治療，晚期肝病低蛋白血癥并不罕見，但應掌握好白蛋白的應用指征。（一）適應證1消化道出血，造成失血性貧血。輸血目的是提高血紅蛋白，增加紅細胞的攜氧能力，提高血容量保證重要臟器的功能。主要輸紅細胞懸液，增加紅細胞的攜氧能力。2急性和慢性肝臟疾病，可引起紅細胞壽命縮短，紅細胞膜成分改變而脆性增加，促紅細胞生成素的合成減少，葉酸、維生素B12減少及脾功能亢進等原因都可以導致貧血。必須進行糾正。3凝血功能異常多見于肝臟疾病，可引起出血，主要表現為皮膚紫瘢、粘膜出血（鼻衄、齦血）及月經過多等。嚴重者可有嘔血、黑糞。原因為血小板數量減少和功能降低；肝臟合成維生素K依賴的、因子減少；部分病人可引起纖維蛋白原、 因子減少；由于消耗增加出現纖維蛋白（原）溶解亢進；體內產生大量抗凝物質，如肝素和類肝素物質。所以肝臟病的出血，必須尋找出凝血功能異常的原因進行針對性治療。4正確應用白蛋白：大多數重癥肝病合并失代償期肝硬化低蛋白血癥，應通過營養(yǎng)補充增加蛋白質的攝入，而不是輸注白蛋白，每日從飲食中攝取蛋白質0.5g1gkg體重，必要時在肝硬化病人應用白蛋白輸注。（二）輸血劑量及方法1失血性貧血根據癥狀、出血量、血壓、脈搏、心率及時補充紅細胞懸液。肝臟疾病貧血癥狀明顯時輸紅細胞200ml400ml，必要時隔數日重復一次。2血小板小于30109L，有凝血功能明顯異常時可輸凝血酶原復合物（PCC）。3人體白蛋白，每支5g，靜脈推滴。（三）注意事項1嚴格掌握白蛋白應用指征。2庫血久放存后游離Hb、膽紅素含量相對較高，對肝功能不佳者可加重膽紅素血癥。3PCC應用時，個別病人可并發(fā)血栓栓塞的傾向。附：消化道出血時的參考輸血量出血量循環(huán)血量20%：補充晶體鹽液。出血量為循環(huán)血量2040%：補充晶體鹽液，膠體溶液和濃縮紅細胞。出血量循環(huán)血量40%：補充晶體鹽液、新鮮冰凍血漿（白蛋白）、濃縮紅細胞。四、腎臟疾病的輸血貧血是慢性腎功能衰竭最常見的病理情況，也稱為腎性貧血，貧血程度往往與腎功能減退程度呈正相關。治療重點應糾正腎功能不全，透析可使貧血有所改善。內科治療注意有三方面：增加體內紅細胞生成素；必要時輸少漿血；補充體內缺少的造血物質。（一）適應證糾正貧血：尿毒癥病人常伴貧血，另外腎移植及血透時輸血也是重要支持療法，其指征： 紅細胞壓積小于15%或Hb低于60gL； Hb60g，但有明顯貧血癥狀； 貧血伴嚴重感染或出血時； 急癥手術時b應提高到90110g。2出血處理：透析療法可糾正血小板數量及質量異常。治療前發(fā)現血小板計數及質量異常并有出血時，應輸單采血小板，必要時輸冷沉淀510袋。（二）輸注血制品的選擇1慢性腎功能衰竭的患者：這類患者的貧血多屬血容量正常的貧血，且常合并有高血壓，應輸注紅細胞懸液糾正貧血，且可減少因輸血引起的循環(huán)超負荷的危險。2有嚴重感染的患者：首先選擇對腎臟無損害的有效抗生素治療，目前不主張輸濃縮白細胞。如抗生素治療無效，可選用靜脈注射的免疫球蛋白治療。3嚴重出血的患者：嚴重出血經一般治療無效時可輸注濃縮血小板。但本病患者出血原因除有血小板功能異常及破壞增多外，還有酸中毒時毛細血管脆性增加等原因所致，故輸注濃縮血小板的止血效果不一定理想。4擬作腎移植的患者：在移植前輸血可明顯提高腎移植的存活率，如何選擇血液制品有兩種觀點：反復輸血可使病人感染某些疾病，產生白細胞和血小板組織抗原的抗體，并導致輸血反應和血小板輸注無效，有提倡用少白細胞的血液制品，但同時有學者研究認為腎移植前輸注紅細胞，輸注次數越多，移植腎一年存活率也越高，因此某些腎臟移植中心把輸血作為移植前的常規(guī)措施，其機理可能是輸入的淋巴細胞使病人產生免疫耐受性所致。5白蛋白：腎衰病人較少應用白蛋白，對長期透析的嚴重病人出現休克或低血壓時，特別是應用利尿劑者，在透析后應給予補充白蛋白。對液體負荷過大的透析病人，不能耐受大量的電解質溶液而伴低血壓時，可用25%的白蛋白100ml。（三）注意事項1掌握輸血指征：由于紅細胞生成與紅細胞生成素濃度呈負相關，即紅細胞量增多時，攜氧量也增多，腎臟氧分壓增高，從而使紅細胞生成素減少和血清濃度下降，導致紅細胞生成減少，體內紅細胞量下降，因此反復輸血會抑制本病患者紅細胞生成素的產生，所以盡量減少輸血，嚴格掌握輸血指征。2注意輸血速度：尿毒癥患者因腎排泄水鹽的功能有限，且常有水潴留和血壓增高，為避免輸血導致循環(huán)超負荷，紅細胞每次劑量以200ml為宜，且緩慢輸入。3白蛋白對慢性腎病綜合征無效。4白蛋白不宜作為尿毒癥患者的營養(yǎng)劑。（四）透析療法透析療法為血液凈化療法的內容之一。常用血液透析及腹膜透析兩種。1透析出血病人處理 血小板質和量的異常可用透析療法糾正。腹膜透析較血液透析更有效。如果透析后血小板明顯低于20109L或手術前50109L。應考慮輸血小板懸液，同時可輸冷沉淀物310袋，輸注時37融化后加入40ml生理量鹽水，以每分鐘60滴輸入。若為肝素過量致出血，應用魚精蛋白對抗。2血液透析前后了解體征、液體出入量等決定透析液量，脫水量、肝素量決定是否輸血、輸血量。紅細胞和白蛋白應及時補充，滴速宜快（60次分），若血透時有心力衰竭發(fā)生，透析、控制心力衰竭及輸血同時進行。第三章 常見血液病及腫瘤的輸血近年來隨著血液分離技術的提高，成分輸血正在逐漸替代傳統(tǒng)的全血輸注，血液病也不例外。只有輸血才能保證血液病的一些有效治療得以順利進行，而且也使不少生命垂危的患者轉危為安。由于輸血可發(fā)生各種不良反應及傳播疾病，故血液病患者的輸血也應嚴格掌握指征，應針對患者的病情，選擇需要的血液成分輸注。本章將重點介紹幾種常見血液病及腫瘤患者的輸血治療。第一節(jié) 再生障礙性貧血再生障礙性貧血是一組由理化、生物或不明原因所致的骨髓造血多能干細胞或及或造血微環(huán)境受損的疾病。臨床表現以貧血、出血及感染為主要癥狀。輸血可使癥狀改善，多次輸血可導致輸血反應如血色病等。故應嚴格掌握指征，盡可能輸注單采血液成分。一、輸血指征1貧血 血紅蛋白在60gL以下并伴有心功能代償不全的表現，或在安靜狀態(tài)下也有明顯的貧血癥狀時，可適當輸紅細胞。急性患者血紅蛋白在60gL，癥狀已很明顯，必須輸血。慢性患者由于紅細胞內2，3-DPG增高，血紅蛋白到40gL，可能仍能代償。所以輸血指征取決于貧血癥狀的輕重，參考血紅蛋白的水平及病人出血情況，盡量避免輸全血。2出血 因血小板數量過低而有嚴重出血的患者，特別是有顱內出血的危險時，應立即輸注單采血小板。3抗感染 再障患者的中性粒細胞極度減少時，應進行保護性隔離，伴有嚴重敗血癥時，選用敏感的、強有力的抗生素治療。若治療無效，患者的情況嚴重，在權衡利弊后可輸注濃縮粒細胞。粒細胞的壽命很短，只能暫時用于控制嚴重的感染。除藥物治療外，有條件可用靜滴大劑量丙種球蛋白（IVIG）0.4mgkg，每日一次。二、再生障礙性貧血合并妊娠1圍產期患者可輸注紅細胞懸液或血小板，分娩時除縮短第2產程措施外，可輸注單采血小板。2輸注劑量和方法 每次輸注紅細胞懸液200400ml，使血紅蛋白在100gL以上。由于慢性型病人血容量正常，心肺代償功能差，輸血速度不宜太快。3血小板減少所致出血（尤其顱內出血） 應積極輸注單采血小板。對血小板數低于20109L，暫無出血者應預防性輸注單采血小板。出血合并血小板功能異?；蚰蜃訙p少者可輸注24袋冷沉淀。三、注意事項1長期多次輸血的慢性再障患者，過多的鐵由輸血進入體內，最終將導致含鐵血黃素沉著癥或輸血性血色病。應警惕鐵負荷過多的并發(fā)癥，注意有無心、肝損害。盡量減少輸血次數或使輸血量到最低限度。 2有輸血反應史的患者需要輸血時應選擇洗滌紅細胞或少白細胞的紅細胞制品以減少輸血不良反應。冷凍紅細胞引起的輸血反應最少，可選擇輸注。3反復輸注血小板的患者會產生抗血小板抗體，產生血小板輸注無效，可改輸HLA相合的血小板。 第二節(jié) 溶血性貧血由于紅細胞的自身缺陷或某些外在因素的作用，使紅細胞壽命縮短，紅細胞過度破壞，骨髓造血功能不足以代償所造成的一組貧血。此類患者臨床情況復雜，血型鑒定困難，輸血療效難于預測。若輸血不當可加重溶血，故應嚴格掌握指征，盡可能不輸或少輸血。一、自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）病人體內產生自身抗體，吸附在紅細胞表面，使紅細胞在單核巨噬細胞系統(tǒng)內破壞。本病多見于原發(fā)性，繼發(fā)性溶血性貧血可發(fā)生于淋巴肉瘤、慢性淋巴細胞白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎臟或卵巢腫瘤及藥物，Coombs試驗常呈陽性。急性溶血危象是內科急診，必須緊急處理。1輸血指征（1）輕度AIHA，盡量避免輸血。急性溶血、急性溶血危象以及極重度貧血者則要在應用腎上腺皮質激素等有效治療的基礎上輸血。（2）難治性AIHA可用靜滴大劑量丙種球蛋白（IVIG）治療。2輸注劑量和方法（1）AIHA盡量輸注洗滌紅細胞，每次緩慢輸100200ml為宜，輸血前或開始時應用地塞米松5mg，如果發(fā)現血漿游離Hb迅速升高應中止輸血。（2）靜注大劑量丙種球蛋白（IVIG）：應用于難治性AIHA病人，劑量同ITP，但療效與年齡、劑量無關，較ITP病人療效差。然而對肝炎所致AIHA病人較好。（3）血漿置換：難治性AIHA患者的血漿中存在大量抗體，可用血漿置換治療。每周血漿置換11.5L容量，至少可降低50%的抗體。3注意事項（1）配血所用血標本，應當天抽血，切不可一次標本隔日反復多次使用。（2）不主張大量輸血；更不主張把血紅蛋白提高到80gL以上。對老年或心肺功能差的患者，應控制輸血速度，不應超過lmlkgh。（3）冷抗體型AIHA及陣發(fā)性冷性血紅蛋白病人采集血樣時，應在37環(huán)境下采集（包括注射器及試管的預熱），分離血清，以防抗體吸附在自身紅細胞上，輸血時局部保暖，對病情嚴重者應嚴守操作規(guī)程，將供血者血液適當加溫，血液加溫不應超過38。（4）輸血過程中應當密切觀察，輸血前后檢查Hb、HCT、游離Hb，總膽紅質、結合膽紅質、尿隱血試驗，尿含鐵血黃素等，急性病人可輸血后隔24小時重復1次，其他病人1224小時重復1次。二、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH) 是由于紅細胞膜異常所致的慢性持續(xù)性血管內溶血性疾病，患者紅細胞對血清補體異常敏感，引起血管內溶血。臨床特征為全血細胞減少伴發(fā)作性血紅蛋白尿。輸血應嚴格掌握指征，紅細胞輸注以改善癥狀為目的，盡可能不輸血，更不宜輸全血，應用血小板也須嚴格限制。輸血前后密切觀察有關溶血指標改變及不良反應（參見AIHA節(jié)）。1輸血指征（1）血紅蛋白60gL且伴有明顯貧血癥狀者。（2）頻發(fā)型PNH，血紅蛋白迅速下降，有明顯癥狀者。（3）有急診手術、感染、分娩或并發(fā)外傷等出血，需緊急處理時。（4）血小板減少引起嚴重出血，危及生命時應輸單采血小板。2輸注制劑及方法（1）洗滌紅細胞，輸注量宜少，一般病人血紅蛋白高到80gL，貧血改善即可。（2）冰凍紅細胞的應用：因冰凍紅細胞去掉了絕大部分的白細胞、血小板和血漿，故PNH患者輸注這種制品更為安全。臨床上稀有血型的患者，可選擇冰凍紅細胞輸注。 （3）再生障礙性貧血PNH綜合征病若有嚴重出血時，除輸洗滌紅細胞外，應及時輸注單采血小板。第三節(jié) 白血病的輸血白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其特征是骨髓中一種或多種細胞成分惡性增殖，并浸潤各臟器，使正常造血細胞生成受到抑制。本病臨床上分急性和慢性兩型，急性多于慢性。急性白血病具有貧血、出血、感染和浸潤的表現。慢性白血病早期以浸潤為主，晚期也出現貧血、出血和感染。因此急性和慢性白血病在病程的某一階段均需要輸血以支持治療，這是獲得緩解或延長生命的重要保證。一、紅細胞輸注1有些白血病患者貧血發(fā)生的速度較快，往往血紅蛋白低于60gL或尚未達到此水平貧血癥狀就很明顯，甚至發(fā)生左心功能不全，此時輸濃縮紅細胞能迅速改善貧血癥狀。輸血量視貧血程度而定，以維持血紅蛋白60gL左右，至多80gL為適度。 2白血病患者紅細胞輸注需要量增加時，應仔細查找有無潛在出血、血管內溶血、繼發(fā)性骨髓纖維化及白血病病情惡化等原因，以便采取相應治療對策。 3白血病患者需要紅細胞輸注糾正貧血時，最好選用少白細胞的紅細胞懸液，以預防白細胞和血小板HLA抗體引起的免疫反應。二、粒細胞輸注1多數患者由于骨髓正常造血功能受抑，免疫力低下，常并發(fā)各種細菌或真菌感染，應對患者進行隔離保護，定期消毒環(huán)境，盡可能