鹽城市標(biāo)準(zhǔn)化申請書及自評報(bào)告.doc

鹽城市危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)申請書申請企業(yè)： (蓋章)聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請日期： 鹽城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填 寫 說 明1、申請書由申請企業(yè)填寫,填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整，無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。2、“企業(yè)名稱”、“企業(yè)地址”欄填寫企業(yè)工商登記名稱、地址；3、“年?duì)I業(yè)收入”欄填寫企業(yè)上一年度主營業(yè)務(wù)收入；4、“企業(yè)類型”按企業(yè)申領(lǐng)相應(yīng)安全生產(chǎn)許可證劃定的類型選擇；“所屬行業(yè)”按企業(yè)申請?jiān)u審范圍內(nèi)的生產(chǎn)裝置所屬行業(yè)選擇，生產(chǎn)裝置涉及多個(gè)行業(yè)的，可多選，不在所列行業(yè)范圍內(nèi)的，選擇“其他”；5、企業(yè)多個(gè)分支機(jī)構(gòu)合并申請?jiān)u審或企業(yè)有多個(gè)生產(chǎn)場所、作業(yè)現(xiàn)場的，應(yīng)在“有多個(gè)分支機(jī)構(gòu)或作業(yè)現(xiàn)場”欄內(nèi)分別填寫；6、按照有關(guān)規(guī)定，企業(yè)應(yīng)成立由企業(yè)主要負(fù)責(zé)人任組長、各職能部門參加的標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并抽調(diào)有關(guān)人員成立工作小組，負(fù)責(zé)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化工作。有關(guān)人員名單應(yīng)在“企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組人員名單”欄內(nèi)填寫；7、“主要化學(xué)品名稱”欄填寫企業(yè)涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的規(guī)范的中文化學(xué)名； 8、“有關(guān)情況說明”、“企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作情況簡介”欄可另附頁填寫。其中“企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作情況簡介”應(yīng)包括企業(yè)開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的組織以及初始評審、策劃、培訓(xùn)、實(shí)施、自評、改進(jìn)與提高等各個(gè)階段的內(nèi)容。一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱 地 址 網(wǎng) 址年?duì)I業(yè)收入 性 質(zhì)國有 集體 民營私營 合資 獨(dú)資 其它： 企業(yè)類型 生產(chǎn) 使用 經(jīng)營 儲存所屬行業(yè)氯堿 合成氨 農(nóng)藥 涂料 工業(yè)氣體 儲存（經(jīng)營） 加油站 其他申請情況 初次申請 換證申請（原證書號： 級別： 有效期至： ）法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱員工總數(shù) 人專職安全管理人員 人 注冊安全工程師 人作息時(shí)間廠休日可否占用1、如貴公司是某集團(tuán)公司的成員，請注明其名稱：2、是否已取得管理體系認(rèn)證證書，如有請注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：3、有無聘請顧問或咨詢機(jī)構(gòu)幫助實(shí)施安全標(biāo)準(zhǔn)化？請注明咨詢機(jī)構(gòu)名稱和咨詢?nèi)藛T名單：4、安全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：5、計(jì)劃考核的時(shí)間：6、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組人員名單：姓名所在部門職務(wù)7、企業(yè)的主要領(lǐng)導(dǎo)（經(jīng)理/廠長、主管廠級領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)8、如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場（包括臨時(shí)現(xiàn)場），請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容：（此處不夠可另附頁）名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動描述9、申請方主要化學(xué)品名稱、用途、數(shù)量、存放地點(diǎn)：（此處不夠可另附頁）名 稱用 途數(shù)量（Kg）存放地點(diǎn)屬性二、有關(guān)情況說明1、近兩年發(fā)生死亡、重傷事故或其它有重大影響事故及職業(yè)病的情況： 2、可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動、產(chǎn)品和服務(wù)：3、安全、職業(yè)健康管理狀況（安全、職業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)人、近幾年主要業(yè)績）：4、有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制及需說明的情況：三、其他信息1、貴公司是否同意遵守考核評級要求，并能提供考核所必需的信息？是否2、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作情況簡介3、在提交申請書時(shí),請同時(shí)提交如下文件： 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件廠區(qū)區(qū)位圖總平面布置圖組織機(jī)構(gòu)、安全管理機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)圖安全生產(chǎn)責(zé)任制目錄安全生產(chǎn)管理制度目錄安全操作規(guī)程、崗位設(shè)置清單主要設(shè)施設(shè)備清單生產(chǎn)工藝流程示意圖危險(xiǎn)崗位清單關(guān)鍵位置、重點(diǎn)部位清單危險(xiǎn)工藝自動化控制情況說明重大危險(xiǎn)源分布清單安全行政許可手續(xù)清單開展標(biāo)準(zhǔn)化情況的書面報(bào)告自評報(bào)告(包括自評打分表、自評匯總表)自評整改情況報(bào)告安全標(biāo)準(zhǔn)化管理要素職能分解表其他材料企業(yè)自評得分： 主要負(fù)責(zé)人簽名： （申請單位蓋章）日期： 年 月 日縣(市、區(qū))安監(jiān)局審查企業(yè)提供的材料是否齊全： （蓋章） 日期： 年 月 日市安全生產(chǎn)協(xié)會意見： （蓋章） 日期： 年 月 日市安監(jiān)局意見： （蓋章） 日期： 年 月 日鹽城市危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)自 評 報(bào) 告企業(yè)名稱 自評時(shí)間 鹽城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填 寫 說 明1、企業(yè)自評小組，應(yīng)當(dāng)由企業(yè)相關(guān)部門人員組成，可外聘專家參加。有關(guān)人員名單，在“企業(yè)自評小組成員”欄內(nèi)填寫；2、“自評目的”欄填寫：“申請?jiān)u審”或“年度自評”；3、“自評范圍”欄填寫本次自評涉及的范圍；4、“自評準(zhǔn)則”填寫企業(yè)自評依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和要求；5、“企業(yè)基本情況”欄，申請?jiān)u審，應(yīng)對企業(yè)的基本情況，包括企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、主要產(chǎn)品及生產(chǎn)規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等作全面介紹；年度自評，主要描述一年內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)相關(guān)的變更情況和標(biāo)準(zhǔn)化工作的實(shí)施情況；6、“自評綜述”、“自評發(fā)現(xiàn)的主要問題概述及糾正情況驗(yàn)證結(jié)論”，分別對自評情況和自評發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行綜合分析，對不符合項(xiàng)整改完成情況的復(fù)核結(jié)論；7、“企業(yè)自評表”由企業(yè)自評時(shí)逐項(xiàng)填寫各項(xiàng)得分，統(tǒng)計(jì)各A級要素的合計(jì)分，再按A級要素權(quán)重系數(shù)換算成百分制的自評總分；8、“自評扣分項(xiàng)目匯總表”填寫自評的不符合項(xiàng)以及扣分原因；9、“自評不符合項(xiàng)整改情況匯總表”填寫整改事項(xiàng)的整改措施及及其整改后的確認(rèn)情況。企業(yè)自評小組成員自評組姓 名所在部門職務(wù)/職稱組 長自評員企業(yè)參加人員外聘專家姓 名單位專業(yè)自評日期： 年 月 日 至 年 月 日自評目的：自評范圍：自評準(zhǔn)則：企業(yè)基本情況自評綜述： 自評發(fā)現(xiàn)的主要問題概述及糾正情況驗(yàn)證結(jié)論：自評結(jié)論：經(jīng)自評/考核得分 分，按“危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。自評組長： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （自評單位蓋章）企 業(yè) 自 評 表企業(yè)名稱（蓋章） 2011 年 11 月 16 日A級要素B級要素自評得分B級要素A級要素1.法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)（100分）1.1法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的識別和獲?。?0分）1.2法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)符合性評價(jià)（50分）2.機(jī)構(gòu)和職責(zé)（100分）2.1 方針目標(biāo)（20分）2.2 負(fù)責(zé)人（20分）2.3 職責(zé)（30分）2.4 組織機(jī)構(gòu)（20分）2.5 安全生產(chǎn)投入（10分）3.風(fēng)險(xiǎn)管理（100分）3.1 范圍與評價(jià)方法（10分）3.2風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)（10分）3.3風(fēng)險(xiǎn)控制（15分）3.4隱患排查與治理（20分）3.5 重大危險(xiǎn)源（20分）3.6變更（10分）3.7風(fēng)險(xiǎn)信息更新（10分）3.8供應(yīng)商（5分）4.管理制度（100分）4.1安全生產(chǎn)規(guī)章制度（40分）4.2操作規(guī)程（40分）4.3修訂（20分）A級要素B級要素自評得分B級要素A級要素5.培訓(xùn)教育（100分）5.1培訓(xùn)教育管理（20分）5.2從業(yè)人員崗位標(biāo)準(zhǔn)（10分）5.3管理人員培訓(xùn)（20分）5.4從業(yè)人員培訓(xùn)教育（30分）5.5其他人員培訓(xùn)教育（10分）5.6日常安全教育(10分)6.生產(chǎn)設(shè)施及工藝安全（100分）6.1生產(chǎn)設(shè)施建設(shè)（10分）6.2安全設(shè)施（20分）6.3特種設(shè)備（10分）6.4工藝安全（25分）6.5關(guān)鍵裝置及重點(diǎn)部位（15分）6.6檢維修（10分）6.7拆除和報(bào)廢（10分）7.作業(yè)安全（100分）7.1作業(yè)許可（20分）7.2警示標(biāo)志（15分）7.3作業(yè)環(huán)節(jié)（40分）7.4承包商（25分）8.職業(yè)健康（100分）8.1職業(yè)危害項(xiàng)目申報(bào)（25分）8.2作業(yè)場所職業(yè)危害管理（50分）8.3勞動防護(hù)用品（25分）A級要素B級要素自評得分B級要素A級要素9.危險(xiǎn)化學(xué)品管理（100分）9.1危險(xiǎn)化學(xué)品檔案（10分）9.2化學(xué)品分類（10分）9.3化學(xué)品安全技術(shù)說明書和安全標(biāo)簽（10分）9.4化學(xué)事故應(yīng)急咨詢服務(wù)電話（10分）9.5危險(xiǎn)化學(xué)品登記（20分）9.6危害告知（15分）9.7儲存和運(yùn)輸（25分）10.事故與應(yīng)急（100