護理查對制度54362.doc

查對制度護理人員在執(zhí)行各項治療、護理等工作之前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故的發(fā)生。其中包含醫(yī)囑查對制度、服藥、注射、輸液查對制度、手術患者查對制度、輸血查對制度、飲食查對制度等。一、醫(yī)囑查對制度（一）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日總查對醫(yī)囑一次，每班檢查醫(yī)囑落實情況，確保無遺漏。（二）處理醫(yī)囑者及時打印醫(yī)囑執(zhí)行單,經(jīng)雙人核對后方可執(zhí)行；執(zhí)行醫(yī)囑后，執(zhí)行者在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。（三）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。安瓿留于搶救后再次核對。搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑，護士及時在電腦上進行執(zhí)行確認。（四）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。附：醫(yī)囑查對流程 質量標準 長期、臨時醫(yī)囑處理醫(yī)囑者認真核對打印執(zhí)行單經(jīng)雙人核對無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后簽署執(zhí)行時間和姓名口頭醫(yī)囑疑問醫(yī)囑1、 詢問開醫(yī)囑醫(yī)生，修正錯誤。2、 必要時報護長、科主任協(xié)調(diào)修正。1. 執(zhí)行者復述一次，由開醫(yī)囑者明確回復確認。2. 執(zhí)行前雙人確認，留下安瓿核對。醫(yī)生補錄醫(yī)囑準確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行后有簽名。 執(zhí)行確認每天檢查醫(yī)囑的落實情況。準確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行后有簽名。二、給藥、注射、輸液查對制度（一）給藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（二）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。檢查標簽及有效期，過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽模糊者，不得使用。輸液瓶貼完全遮擋輸液瓶簽時不得使用。（三）備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。（四）給藥前應詢問有無過敏史；同時使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。（五）使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行中山市人民醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度。護士要經(jīng)過核對，確認麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書的簽署情況，執(zhí)行后在醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記本上雙人簽名，用后安瓿及時交回藥房。 （六）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（七）輸液瓶（袋）加藥后，加藥者在貼瓶（袋）單上簽上時間及姓名，經(jīng)另一人核對后方可使用。（八）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。附：給藥、注射、輸液等治療、護理操作查對流程 程序 詳細說明 質量標準 核對醫(yī)囑，打印執(zhí)行單（貼瓶單）準備用物及藥物，雙人核對，簽名床邊確認患者身份執(zhí)行前查對執(zhí)行醫(yī)囑查對流程雙人核對，核對者簽名及時間。 1、核對醫(yī)囑或執(zhí)行單患者床號、姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、藥品及用物質量：檢查其是否變質，藥物有無混濁和絮狀物、安瓿、注射液瓶是否裂痕；瓶蓋是否松動；輸液袋是否漏水；藥品及物品失效期，包裝完整性等。3、加藥前查藥物配伍禁忌，加藥者在貼瓶單上簽上時間及姓名，經(jīng)另一人核對后方可使用。執(zhí)行后查對并簽名1、至少同時以患者姓名+ID號兩種標識進行患者身份確認.。2、詢問清醒患者（請問您叫什么名字？）：清醒患者自己陳述姓名；昏迷、氣管插管、氣管切開、失語、嬰幼兒由家屬或陪同人員陳述，患者陳述姓名與執(zhí)行單相同。3、核對患者手腕帶上的姓名、ID號、床號與床頭卡、醫(yī)囑執(zhí)行單相同。手術室采用腕帶識別儀讀取患者腕帶信息核對患者身份。1、詢問患者藥物過敏史。2、向患者介紹操作中要配合的事項。3、核對查對患者手腕帶姓名、床號、ID號，確認患者身份。4、核對醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容：床號、姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。5、對患者或家屬提出的疑問先核實無誤再執(zhí)行。1、再次核對患者姓名、ID號及治療內(nèi)容無誤后簽名及執(zhí)行時間，麻醉藥品雙人核對后雙人簽名，保留安瓿交回藥房，并填寫麻醉藥使用登記本。各班發(fā)放口服藥后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名。2、交代注意事項。1、藥品無變質、混濁和絮狀物;包裝完整；瓶蓋無松動；輸液瓶（袋）無漏水；藥品及物品無失效，標簽清晰。2、雙人核對，輸液瓶（袋）加藥后標簽清晰，瓶貼上注明的姓名、床號、藥名、劑量及簽名等清晰準確。3、無藥物配伍禁忌。1.詢問姓名方式正確，（請問您叫什么名字？），并得到患者明確回復后才執(zhí)行下一步操作。2.昏迷患者、失語等有請家屬或陪同人員陳述患者姓名，無名氏核對手腕帶資料，確認身份。3.患者手腕帶上的姓名、ID號、床號與醫(yī)囑執(zhí)行單相同。4.患者身份有疑問及時查詢確認后修正（查身份證及詢問家屬等）1、手腕帶身份資料與醫(yī)囑執(zhí)行單一致。 2、醫(yī)囑執(zhí)行單與藥物名稱、濃度、劑量、執(zhí)行時間、用法一致 。3、正確詢問藥物過敏史。4、患者或家屬提出的疑問先核實無誤再執(zhí)行。1、執(zhí)行正確。2、執(zhí)行者簽名及時間記錄清楚。3、患者清楚用藥的作用及注意事項。 三、手術患者查對制度（一）手術室與病區(qū)間交接患者時，手術室護士與病房護士一起，依據(jù)手術通知單、術前醫(yī)囑、手術同意書、患者手腕帶上的姓名和住院號進行手術患者身份、手術名稱、手術部位（標識）進行雙人核對。對于意識清楚患者由患者自行陳述其姓名、科室及手術方式、部位（標識）；對于虛弱/重病/智力不足/意識不清患者由家屬/陪伴者陳述其姓名、科室及手術方式、部位（標識），確認其敘述資料與手腕帶等資料是否符合。（二）根據(jù)“術前準備單”內(nèi)容逐項查對患者術前準備落實情況。（三）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。（四）麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方按手術安全核查表逐項進行核查。（五）洗手護士打開無菌包過程中，查包外、包內(nèi)化學指示卡是否達標，手術前、術中追加、關閉空腔臟器、關閉切口前后，洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士及時在手術護理記錄單記錄并簽名。手術前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺留于體腔內(nèi)。（六）手術切除的活檢組織標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（七）術后患者送ICU的，由手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士轉運，并與ICU醫(yī)生、護士做好床邊核對交接，包括：患者身份的確認，手術名稱，術中情況及注意事項等并在交接本上簽名。（八）術后患者送病房的，由麻醉師或麻醉護士送回病房，并與病房護士做好床邊核對交接，包括：患者身份的確認，手術名稱，術中情況及注意事項等并在交接本上簽名。四、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術規(guī)范的要求，制定交叉配血標本采集查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。（一）交叉配血標本采集查對制度1根據(jù)醫(yī)囑核對輸血申請單，核對受血患者床號、姓名、性別、年齡、科別（病區(qū)）、ID號（病案號）等基本資料，了解患者血型及相關臨床化驗結果，配血目的，需要的血液類型及數(shù)量。 2打印交叉配血標本條形碼貼于配血專用試管，雙人核對確保條形碼上患者的相關信息準確無誤。3抽血前兩名醫(yī)務人員攜醫(yī)囑執(zhí)行單、輸血申請單到受血患者床邊雙人再次核對，請患者陳述姓名，查看受血患者手腕帶，核對患者的姓名、床號、ID號（病案號）等身份信息及血型，只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助，緊急情況下可由受血患者或家屬一起參與核對，準確無誤后方可執(zhí)行抽血。一次采集一人血樣，禁止同時抽取2人以上血液標本。4抽血時試管條形碼向上，護士確認受血患者身份，按要求抽足血量，不能從正在輸液側肢體采血標本。5抽血后再次用兩種以上方法確認受血患者身份，準確無誤后連同輸血申請單一起及時送輸血科配血，在醫(yī)囑執(zhí)行單上雙人簽名。6抽血時如對輸血申請單與受血患者身份有疑問，應及時與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤的輸血申請單和錯誤的標本條形碼上直接修改，應重新填寫正確的輸血申請單、打印正確的標本條形碼。（二）取血查對制度護士與發(fā)血者雙方核對“三查十一對”內(nèi)容?！叭椤保阂徊榻徊媾溲獔蟾鎲危ㄊ苎颊呖剖?、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應；二查血袋標簽，包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期；三查質量，包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。“十一對”包括核對姓名、性別、年齡、科別、床號、ID號（病案號）、血型、Rh血型、配血結果、血袋號、血液種類及數(shù)量。1. 到輸血科取血前再次核對醫(yī)囑與醫(yī)囑執(zhí)行單，確認受血患者姓名、ID號（病案號）、科別、床號、血型以及所需要的血液制品種類、數(shù)量。2. 核對輸血科的配發(fā)血報告單與醫(yī)囑執(zhí)行單上受血患者的姓名、性別、科別、床號、ID號（病案號）、血型、Rh結果、交叉配血結果、輸血數(shù)量、種類，確保一致。3. 血袋與配發(fā)血報告單核對：核對血型、Rh結果、血袋號、血液種類、血量、有效期，確保信息一致。4. 查看血袋有無破損滲漏，標簽是否清晰完整，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。5. 嚴格做到“八不接”。（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上有出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8)過期或其他須查證的情況。6、由輸血科打印發(fā)血、輸血記錄單，與輸血科工作人員核對后雙人在發(fā)血、輸血記錄單上簽名并標示時間（精確到分鐘）。（三）輸血查對制度1. 輸血前，兩名醫(yī)護人員一人唱一人對共同核對醫(yī)囑、血袋、配血報告單，確認受血患者姓名、性別、床號、ID號，血型、Rh血型，配血結果，血袋號、血液種類和數(shù)量、有效期， 檢查血液外觀質量。確認無誤后雙人在發(fā)血、輸血記錄單輸血前雙人核對欄簽名。2. 輸血時，兩名醫(yī)護人員攜帶血液制品、配血報告單、輸血醫(yī)囑執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單共同到患者床邊，由清醒配合受血患者自己陳述姓名、血型，查看受血患者手腕帶，再次雙人唱對核對受血患者姓名、性別、床號、ID號（病案號）、血型、Rh血型，配血結果，血袋號、血液種類和數(shù)量、有效期。再次確認血袋無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊?；杳浴夤懿骞?、氣管切開、失語、嬰幼兒等無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的受血患者，請家屬參與核對。雙人確認無誤后在發(fā)血、輸血記錄單輸血時核對欄簽名。3. 輸血操作后，再次核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、ID號（病案號）、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血號姓名、有效期等。4.將配血報告單、發(fā)血、輸血記錄單附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）保存。附：輸血或血制品時患者查對流程程序 詳細說明 質量標準 配血標本采集核對醫(yī)囑，打印輸血醫(yī)囑執(zhí)行單領血查對輸血查對按交叉配血標本采集核對程序執(zhí)行按交叉配血標本采集核對程序質量標準雙人核對醫(yī)囑及執(zhí)行單，備好注射用生理鹽水輸血后查對并簽名1. 接電話后持輸血醫(yī)囑執(zhí)行單到血庫取血。2. 執(zhí)行三查：一查配發(fā)血報告單：受血者科別、床號、姓名、性別、ID號（病案號）、血型、血液品種、輸血量等與配血報告單相同、交叉配血結果符合。二查血袋標簽：血袋號、血型、血量、血液品種、血液有效期與配發(fā)血報告單相同。 三查血液質量：血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。3. 雙人核對無誤后，發(fā)血者及護士在發(fā)血配血報告單上簽名并標示時間（精確到分鐘）。4. 血液制品放于取血專用箱內(nèi)取回。一、輸血前雙人查對：配血報告單、醫(yī)囑執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單1. 血質量檢查：袋血的采血日期，有無外滲，血液外觀質量，是否溶血，凝血塊，變質、血液室溫放置時間等。2. 用物質量：輸血物品的有效期。二、帶配血報告單、醫(yī)囑執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單，床邊雙人核對。1. 輸血前受血患者身份確認：由受血患者或家屬陳述姓名同時以受血患者姓名和ID號兩種標識進行患者身份確認。向受血患者確認血型。2. 兩名醫(yī)護人員在床前執(zhí)行下列核對程序：（1）核對醫(yī)囑輸血執(zhí)行單上受血患者科別、床號、姓名、受血ID號、血液品種、輸血量與配血報告單相同。（2）核對血袋標簽的血袋號、血型、血量、血液品種、血液有效期與配發(fā)血報告單相同。（3）確認無誤后雙人在發(fā)血、輸血記錄單輸血時雙人核對欄簽名。（三）開始輸血后再次確認受血患者身份及血型，做好記錄。1.輸血完畢，再次核對醫(yī)囑、受血患者床號、姓名、血型2.將配血報告單、發(fā)血、輸血記錄單附在病歷中，并將血袋送回輸血科保存。核對醫(yī)囑正確1、核對內(nèi)容無漏項，資料正確。2、領血者簽名。1. 核對內(nèi)容無漏項，身份正確。（1）手腕帶身份資料與醫(yī)囑、配血報告單、輸血執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單一致。（2）患者血型與配血報告單、醫(yī)囑執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單及患者口述一致。2. 血液及用物在有效期內(nèi)，血液室溫放置時間符合要求。無加溫或入冰箱速凍。1、執(zhí)行正確1、 另一護士按領血核對內(nèi)容及程序重新核對一次2、 核對醫(yī)囑原文、輸血條形碼或住院條碼，貼在血袋。雙人核對醫(yī)囑，打印輸血條碼，備生理鹽水。1、完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配發(fā)血報告單、輸血領血單、血袋標簽的血型、血袋編號、采血日期，確認無誤后雙人簽名。2、將配發(fā)血報告單、輸血領血單附在病歷中，并將血袋用無菌巾包好貼上患者條碼標簽送回輸血科至少保存1天。3、輸血反應處理按預案執(zhí)行。1、 執(zhí)行正確，雙人核對簽名。2、 血袋用無菌巾包好貼上患者條碼標簽送回輸血科。3、 輸血反應處理正確。輸血條碼正確1、核對內(nèi)容無漏項，身份正確。（1）手腕帶身份資料與醫(yī)囑、配發(fā)血報告單、領血三聯(lián)單、輸血執(zhí)行單一致。（2）、患者血型與配發(fā)血報告單、輸血單及患者口述一致。2、血液及用物無失效，血液室溫放置時間不長，無振蕩及加溫。無入冰箱速凍。核對醫(yī)囑，打印條碼抽血交叉配血領血查對領血后查對輸血前查對輸血后查對按標本采集核對程序執(zhí)行。1、接電話后持領血三聯(lián)單到血庫取血。2、執(zhí)行三查：一查配發(fā)血報告單：受血者科室、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液品種、輸血量與輸血領血單相同、交叉配血結果。二查血袋標簽：血袋號、血型、血量、血液品種、血液有效期與配發(fā)血報告單相同。 三查血液質量：血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。3、核對無誤后，發(fā)血者及護士在輸血領血單上簽名。4、血袋放鋪上無菌巾的清潔容器內(nèi)取回。（一）床邊雙人核對患者身份1、輸血前患者身份確認）：2名醫(yī)護人員攜病歷醫(yī)囑原文在床前執(zhí)行下列核對程序：（1）核對醫(yī)囑原文或輸血條碼上受血者科室、床號、姓名、住院號、血液品種、輸血量與輸血領血單相同。（2）核對配發(fā)血報告單上受血者科室、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液品種、輸血量與輸血領血單相同。配發(fā)血報告單的交叉配血結果。（3）核對血袋標簽的血袋號、血型、血量、血液品種、血液有效期與配發(fā)血報告單相同。 （二）輸血前用物查對：1、血質量檢查：袋血的采血日期，有無外滲，血液外觀質量，是否溶血，凝血塊，變質。2、用物質量：輸血器及針頭的有效期。血液室溫放置時間等。3、輸血前、后及兩袋血之間用靜脈注射