護(hù)理查對制度54362.doc

查對制度護(hù)理人員在執(zhí)行各項治療、護(hù)理等工作之前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故的發(fā)生。其中包含醫(yī)囑查對制度、服藥、注射、輸液查對制度、手術(shù)患者查對制度、輸血查對制度、飲食查對制度等。一、醫(yī)囑查對制度（一）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日總查對醫(yī)囑一次，每班檢查醫(yī)囑落實情況，確保無遺漏。（二）處理醫(yī)囑者及時打印醫(yī)囑執(zhí)行單,經(jīng)雙人核對后方可執(zhí)行；執(zhí)行醫(yī)囑后，執(zhí)行者在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。（三）搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。安瓿留于搶救后再次核對。搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑，護(hù)士及時在電腦上進(jìn)行執(zhí)行確認(rèn)。（四）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。附：醫(yī)囑查對流程 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 長期、臨時醫(yī)囑處理醫(yī)囑者認(rèn)真核對打印執(zhí)行單經(jīng)雙人核對無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后簽署執(zhí)行時間和姓名口頭醫(yī)囑疑問醫(yī)囑1、 詢問開醫(yī)囑醫(yī)生，修正錯誤。2、 必要時報護(hù)長、科主任協(xié)調(diào)修正。1. 執(zhí)行者復(fù)述一次，由開醫(yī)囑者明確回復(fù)確認(rèn)。2. 執(zhí)行前雙人確認(rèn)，留下安瓿核對。醫(yī)生補(bǔ)錄醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行后有簽名。 執(zhí)行確認(rèn)每天檢查醫(yī)囑的落實情況。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行后有簽名。二、給藥、注射、輸液查對制度（一）給藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。檢查標(biāo)簽及有效期，過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽?zāi)：撸坏檬褂?。輸液瓶貼完全遮擋輸液瓶簽時不得使用。（三）備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。（四）給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。（五）使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行中山市人民醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度。護(hù)士要經(jīng)過核對，確認(rèn)麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書的簽署情況，執(zhí)行后在醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記本上雙人簽名，用后安瓿及時交回藥房。 （六）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（七）輸液瓶（袋）加藥后，加藥者在貼瓶（袋）單上簽上時間及姓名，經(jīng)另一人核對后方可使用。（八）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。附：給藥、注射、輸液等治療、護(hù)理操作查對流程 程序 詳細(xì)說明 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 核對醫(yī)囑，打印執(zhí)行單（貼瓶單）準(zhǔn)備用物及藥物，雙人核對，簽名床邊確認(rèn)患者身份執(zhí)行前查對執(zhí)行醫(yī)囑查對流程雙人核對，核對者簽名及時間。 1、核對醫(yī)囑或執(zhí)行單患者床號、姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、藥品及用物質(zhì)量：檢查其是否變質(zhì)，藥物有無混濁和絮狀物、安瓿、注射液瓶是否裂痕；瓶蓋是否松動；輸液袋是否漏水；藥品及物品失效期，包裝完整性等。3、加藥前查藥物配伍禁忌，加藥者在貼瓶單上簽上時間及姓名，經(jīng)另一人核對后方可使用。執(zhí)行后查對并簽名1、至少同時以患者姓名+ID號兩種標(biāo)識進(jìn)行患者身份確認(rèn).。2、詢問清醒患者（請問您叫什么名字？）：清醒患者自己陳述姓名；昏迷、氣管插管、氣管切開、失語、嬰幼兒由家屬或陪同人員陳述，患者陳述姓名與執(zhí)行單相同。3、核對患者手腕帶上的姓名、ID號、床號與床頭卡、醫(yī)囑執(zhí)行單相同。手術(shù)室采用腕帶識別儀讀取患者腕帶信息核對患者身份。1、詢問患者藥物過敏史。2、向患者介紹操作中要配合的事項。3、核對查對患者手腕帶姓名、床號、ID號，確認(rèn)患者身份。4、核對醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容：床號、姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。5、對患者或家屬提出的疑問先核實無誤再執(zhí)行。1、再次核對患者姓名、ID號及治療內(nèi)容無誤后簽名及執(zhí)行時間，麻醉藥品雙人核對后雙人簽名，保留安瓿交回藥房，并填寫麻醉藥使用登記本。各班發(fā)放口服藥后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名。2、交代注意事項。1、藥品無變質(zhì)、混濁和絮狀物;包裝完整；瓶蓋無松動；輸液瓶（袋）無漏水；藥品及物品無失效，標(biāo)簽清晰。2、雙人核對，輸液瓶（袋）加藥后標(biāo)簽清晰，瓶貼上注明的姓名、床號、藥名、劑量及簽名等清晰準(zhǔn)確。3、無藥物配伍禁忌。1.詢問姓名方式正確，（請問您叫什么名字？），并得到患者明確回復(fù)后才執(zhí)行下一步操作。2.昏迷患者、失語等有請家屬或陪同人員陳述患者姓名，無名氏核對手腕帶資料，確認(rèn)身份。3.患者手腕帶上的姓名、ID號、床號與醫(yī)囑執(zhí)行單相同。4.患者身份有疑問及時查詢確認(rèn)后修正（查身份證及詢問家屬等）1、手腕帶身份資料與醫(yī)囑執(zhí)行單一致。 2、醫(yī)囑執(zhí)行單與藥物名稱、濃度、劑量、執(zhí)行時間、用法一致 。3、正確詢問藥物過敏史。4、患者或家屬提出的疑問先核實無誤再執(zhí)行。1、執(zhí)行正確。2、執(zhí)行者簽名及時間記錄清楚。3、患者清楚用藥的作用及注意事項。 三、手術(shù)患者查對制度（一）手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士一起，依據(jù)手術(shù)通知單、術(shù)前醫(yī)囑、手術(shù)同意書、患者手腕帶上的姓名和住院號進(jìn)行手術(shù)患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（標(biāo)識）進(jìn)行雙人核對。對于意識清楚患者由患者自行陳述其姓名、科室及手術(shù)方式、部位（標(biāo)識）；對于虛弱/重病/智力不足/意識不清患者由家屬/陪伴者陳述其姓名、科室及手術(shù)方式、部位（標(biāo)識），確認(rèn)其敘述資料與手腕帶等資料是否符合。（二）根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”內(nèi)容逐項查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實情況。（三）手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。（四）麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按手術(shù)安全核查表逐項進(jìn)行核查。（五）洗手護(hù)士打開無菌包過程中，查包外、包內(nèi)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，手術(shù)前、術(shù)中追加、關(guān)閉空腔臟器、關(guān)閉切口前后，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士及時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。手術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留于體腔內(nèi)。（六）手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。（七）術(shù)后患者送ICU的，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)，并與ICU醫(yī)生、護(hù)士做好床邊核對交接，包括：患者身份的確認(rèn)，手術(shù)名稱，術(shù)中情況及注意事項等并在交接本上簽名。（八）術(shù)后患者送病房的，由麻醉師或麻醉護(hù)士送回病房，并與病房護(hù)士做好床邊核對交接，包括：患者身份的確認(rèn)，手術(shù)名稱，術(shù)中情況及注意事項等并在交接本上簽名。四、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制定交叉配血標(biāo)本采集查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。（一）交叉配血標(biāo)本采集查對制度1根據(jù)醫(yī)囑核對輸血申請單，核對受血患者床號、姓名、性別、年齡、科別（病區(qū)）、ID號（病案號）等基本資料，了解患者血型及相關(guān)臨床化驗結(jié)果，配血目的，需要的血液類型及數(shù)量。 2打印交叉配血標(biāo)本條形碼貼于配血專用試管，雙人核對確保條形碼上患者的相關(guān)信息準(zhǔn)確無誤。3抽血前兩名醫(yī)務(wù)人員攜醫(yī)囑執(zhí)行單、輸血申請單到受血患者床邊雙人再次核對，請患者陳述姓名，查看受血患者手腕帶，核對患者的姓名、床號、ID號（病案號）等身份信息及血型，只有一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助，緊急情況下可由受血患者或家屬一起參與核對，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行抽血。一次采集一人血樣，禁止同時抽取2人以上血液標(biāo)本。4抽血時試管條形碼向上，護(hù)士確認(rèn)受血患者身份，按要求抽足血量，不能從正在輸液側(cè)肢體采血標(biāo)本。5抽血后再次用兩種以上方法確認(rèn)受血患者身份，準(zhǔn)確無誤后連同輸血申請單一起及時送輸血科配血，在醫(yī)囑執(zhí)行單上雙人簽名。6抽血時如對輸血申請單與受血患者身份有疑問，應(yīng)及時與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯誤的輸血申請單和錯誤的標(biāo)本條形碼上直接修改，應(yīng)重新填寫正確的輸血申請單、打印正確的標(biāo)本條形碼。（二）取血查對制度護(hù)士與發(fā)血者雙方核對“三查十一對”內(nèi)容?！叭椤保阂徊榻徊媾溲獔蟾鎲危ㄊ苎颊呖剖?、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)；二查血袋標(biāo)簽，包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期；三查質(zhì)量，包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊?！笆粚Α卑ê藢π彰⑿詣e、年齡、科別、床號、ID號（病案號）、血型、Rh血型、配血結(jié)果、血袋號、血液種類及數(shù)量。1. 到輸血科取血前再次核對醫(yī)囑與醫(yī)囑執(zhí)行單，確認(rèn)受血患者姓名、ID號（病案號）、科別、床號、血型以及所需要的血液制品種類、數(shù)量。2. 核對輸血科的配發(fā)血報告單與醫(yī)囑執(zhí)行單上受血患者的姓名、性別、科別、床號、ID號（病案號）、血型、Rh結(jié)果、交叉配血結(jié)果、輸血數(shù)量、種類，確保一致。3. 血袋與配發(fā)血報告單核對：核對血型、Rh結(jié)果、血袋號、血液種類、血量、有效期，確保信息一致。4. 查看血袋有無破損滲漏，標(biāo)簽是否清晰完整，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。5. 嚴(yán)格做到“八不接”。（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上有出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8)過期或其他須查證的情況。6、由輸血科打印發(fā)血、輸血記錄單，與輸血科工作人員核對后雙人在發(fā)血、輸血記錄單上簽名并標(biāo)示時間（精確到分鐘）。（三）輸血查對制度1. 輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員一人唱一人對共同核對醫(yī)囑、血袋、配血報告單，確認(rèn)受血患者姓名、性別、床號、ID號，血型、Rh血型，配血結(jié)果，血袋號、血液種類和數(shù)量、有效期， 檢查血液外觀質(zhì)量。確認(rèn)無誤后雙人在發(fā)血、輸血記錄單輸血前雙人核對欄簽名。2. 輸血時，兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶血液制品、配血報告單、輸血醫(yī)囑執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單共同到患者床邊，由清醒配合受血患者自己陳述姓名、血型，查看受血患者手腕帶，再次雙人唱對核對受血患者姓名、性別、床號、ID號（病案號）、血型、Rh血型，配血結(jié)果，血袋號、血液種類和數(shù)量、有效期。再次確認(rèn)血袋無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊?；杳?、氣管插管、氣管切開、失語、嬰幼兒等無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的受血患者，請家屬參與核對。雙人確認(rèn)無誤后在發(fā)血、輸血記錄單輸血時核對欄簽名。3. 輸血操作后，再次核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、ID號（病案號）、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血號姓名、有效期等。4.將配血報告單、發(fā)血、輸血記錄單附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）保存。附：輸血或血制品時患者查對流程程序 詳細(xì)說明 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 配血標(biāo)本采集核對醫(yī)囑，打印輸血醫(yī)囑執(zhí)行單領(lǐng)血查對輸血查對按交叉配血標(biāo)本采集核對程序執(zhí)行按交叉配血標(biāo)本采集核對程序質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)雙人核對醫(yī)囑及執(zhí)行單，備好注射用生理鹽水輸血后查對并簽名1. 接電話后持輸血醫(yī)囑執(zhí)行單到血庫取血。2. 執(zhí)行三查：一查配發(fā)血報告單：受血者科別、床號、姓名、性別、ID號（病案號）、血型、血液品種、輸血量等與配血報告單相同、交叉配血結(jié)果符合。二查血袋標(biāo)簽：血袋號、血型、血量、血液品種、血液有效期與配發(fā)血報告單相同。 三查血液質(zhì)量：血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。3. 雙人核對無誤后，發(fā)血者及護(hù)士在發(fā)血配血報告單上簽名并標(biāo)示時間（精確到分鐘）。4. 血液制品放于取血專用箱內(nèi)取回。一、輸血前雙人查對：配血報告單、醫(yī)囑執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單1. 血質(zhì)量檢查：袋血的采血日期，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，是否溶血，凝血塊，變質(zhì)、血液室溫放置時間等。2. 用物質(zhì)量：輸血物品的有效期。二、帶配血報告單、醫(yī)囑執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單，床邊雙人核對。1. 輸血前受血患者身份確認(rèn)：由受血患者或家屬陳述姓名同時以受血患者姓名和ID號兩種標(biāo)識進(jìn)行患者身份確認(rèn)。向受血患者確認(rèn)血型。2. 兩名醫(yī)護(hù)人員在床前執(zhí)行下列核對程序：（1）核對醫(yī)囑輸血執(zhí)行單上受血患者科別、床號、姓名、受血ID號、血液品種、輸血量與配血報告單相同。（2）核對血袋標(biāo)簽的血袋號、血型、血量、血液品種、血液有效期與配發(fā)血報告單相同。（3）確認(rèn)無誤后雙人在發(fā)血、輸血記錄單輸血時雙人核對欄簽名。（三）開始輸血后再次確認(rèn)受血患者身份及血型，做好記錄。1.輸血完畢，再次核對醫(yī)囑、受血患者床號、姓名、血型2.將配血報告單、發(fā)血、輸血記錄單附在病歷中，并將血袋送回輸血科保存。核對醫(yī)囑正確1、核對內(nèi)容無漏項，資料正確。2、領(lǐng)血者簽名。1. 核對內(nèi)容無漏項，身份正確。（1）手腕帶身份資料與醫(yī)囑、配血報告單、輸血執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單一致。（2）患者血型與配血報告單、醫(yī)囑執(zhí)行單、發(fā)血、輸血記錄單及患者口述一致。2. 血液及用物在有效期內(nèi)，血液室溫放置時間符合要求。無加溫或入冰箱速凍。1、執(zhí)行正確1、 另一護(hù)士按領(lǐng)血核對內(nèi)容及程序重新核對一次2、 核對醫(yī)囑原文、輸血條形碼或住院條碼，貼在血袋。雙人核對醫(yī)囑，打印輸血條碼，備生理鹽水。1、完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配發(fā)血報告單、輸血領(lǐng)血單、血袋標(biāo)簽的血型、血袋編號、采血日期，確認(rèn)無誤后雙人簽名。2、將配發(fā)血報告單、輸血領(lǐng)血單附在病歷中，并將血袋用無菌巾包好貼上患者條碼標(biāo)簽送回輸血科至少保存1天。3、輸血反應(yīng)處理按預(yù)案執(zhí)行。1、 執(zhí)行正確，雙人核對簽名。2、 血袋用無菌巾包好貼上患者條碼標(biāo)簽送回輸血科。3、 輸血反應(yīng)處理正確。輸血條碼正確1、核對內(nèi)容無漏項，身份正確。（1）手腕帶身份資料與醫(yī)囑、配發(fā)血報告單、領(lǐng)血三聯(lián)單、輸血執(zhí)行單一致。（2）、患者血型與配發(fā)血報告單、輸血單及患者口述一致。2、血液及用物無失效，血液室溫放置時間不長，無振蕩及加溫。無入冰箱速凍。核對醫(yī)囑，打印條碼抽血交叉配血領(lǐng)血查對領(lǐng)血后查對輸血前查對輸血后查對按標(biāo)本采集核對程序執(zhí)行。1、接電話后持領(lǐng)血三聯(lián)單到血庫取血。2、執(zhí)行三查：一查配發(fā)血報告單：受血者科室、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液品種、輸血量與輸血領(lǐng)血單相同、交叉配血結(jié)果。二查血袋標(biāo)簽：血袋號、血型、血量、血液品種、血液有效期與配發(fā)血報告單相同。 三查血液質(zhì)量：血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。3、核對無誤后，發(fā)血者及護(hù)士在輸血領(lǐng)血單上簽名。4、血袋放鋪上無菌巾的清潔容器內(nèi)取回。（一）床邊雙人核對患者身份1、輸血前患者身份確認(rèn)）：2名醫(yī)護(hù)人員攜病歷醫(yī)囑原文在床前執(zhí)行下列核對程序：（1）核對醫(yī)囑原文或輸血條碼上受血者科室、床號、姓名、住院號、血液品種、輸血量與輸血領(lǐng)血單相同。（2）核對配發(fā)血報告單上受血者科室、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液品種、輸血量與輸血領(lǐng)血單相同。配發(fā)血報告單的交叉配血結(jié)果。（3）核對血袋標(biāo)簽的血袋號、血型、血量、血液品種、血液有效期與配發(fā)血報告單相同。 （二）輸血前用物查對：1、血質(zhì)量檢查：袋血的采血日期，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，是否溶血，凝血塊，變質(zhì)。2、用物質(zhì)量：輸血器及針頭的有效期。血液室溫放置時間等。3、輸血前、后及兩袋血之間用靜脈注射