不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)ppt.ppt

不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 長沙市第八醫(yī)院黃蘇寧 基本概念 急性心肌梗死是指因冠狀動脈急性狹窄或閉塞導致持續(xù)而嚴重的心肌缺血 引起部分心肌急性壞死 AMI分類 1 傳統(tǒng)的分類方法 急性Q波性及非Q波性心肌梗死Q波型心肌梗死指出現(xiàn)病理性Q波非Q波性心肌梗死指心電圖只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置 ST T呈動態(tài)演變 但不出現(xiàn)異常Q波 AMI分類 2 現(xiàn)行分類 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死突出了早期干預的重要性 根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇相應合理的治療方案 臨床上診斷ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死時 還應注意結合臨床資料 臨床表現(xiàn)及生化標記物等 進行鑒別診斷 ACUTECORONARYSYNDROMES Tn CK MB ST elevationACS Non ST elevationACS AMI的診斷 指南 血清生化標志物 CKMB TnT TnI 同時存在至少下列一項心肌缺血證據(jù) 臨床表現(xiàn) 缺血癥狀 如持續(xù)劇烈胸悶或胸痛ECG表現(xiàn) 病理Q波 持續(xù)ST or T波動態(tài)演變 新發(fā)的左束支阻滯影像學 超聲 核素心肌顯像 AMI診斷 實際臨床工作 臨床癥狀心電圖酶學 滯后 典型ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn) 冠脈急性重度狹窄或完全閉塞所致基本ECG表現(xiàn) 心肌缺血 T波高尖 然后深倒心肌損傷 ST段抬高心肌壞死 異常Q波或 和R波振幅變化 ST段抬高型AMI的ECG動態(tài)演變 超急期 高尖 或偽正常急性期 ST 與T波形成單向曲線ST迅速回落 冠脈已再通 心肌再灌注ST緩慢回落 心肌部分再灌注ST不回落 冠脈無再通心肌組織無再灌注心室重構 室壁瘤形成Q波和或R波 數(shù)小時 6hr 產(chǎn)生 部分心肌壞死恢復期 波動態(tài)演變 T終末處開始倒置 逐漸加深 變淺 低平 直立Q波或R波變化 非ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn) ECG ST持續(xù)嚴重壓低 30 T波動態(tài)演變 T波倒置 逐漸加深 再變淺病理生理 冠脈未完全閉塞冠脈急性閉塞時間短早期再通或閉塞后側支循環(huán)開放 非ST段抬高型AMI的診斷 持續(xù)胸悶胸痛 30 或反復胸悶胸痛 或心衰等表現(xiàn)血清心肌酶 CKMB Myo TnTorTnIECG ST 動態(tài)演變或單純T波演變 右室梗死 右室梗死常與下壁心肌梗死同時存在 單純右心室游離壁心肌梗死較少見V3R 5R導聯(lián)ST段抬高 0 05mV V4R導聯(lián)ST段抬高比v3R顯著且最有意義 但持續(xù)時間短 數(shù)小時至1日恢復 在心肌梗死較長時間后V3R 5RST段不抬高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死 III導聯(lián)ST抬高幅度大于II導聯(lián) 有參考意義 急性下后壁 右室梗死可能伴有V1 V2ST抬高 往往V1ST抬高高于V2 之后無相應Q波出現(xiàn)急性廣泛前壁梗死伴有V3R 4RST抬高 并不是右室梗死 V3RST抬高高于V4R 男 53歲 胸痛半小時來院 急性下壁 右室心肌梗死 心房梗死 心房梗死因其表現(xiàn)較隱蔽且重視不夠?qū)е略\斷率低 心房梗死常與心室梗死同時存在 1 PR段的移位 ST段上移時P R段進行性抬高或壓低 0 05mV 其中I導聯(lián)PR段抬高最有價值 II 導聯(lián)PR段壓低 0 12mV應考慮心房梗死 2 心房傳導阻滯所致P波增寬或畸形 表現(xiàn)為M型 w型 不規(guī)則型或切跡 并有動態(tài)變化 3 伴發(fā)持續(xù)時間較長的房性心律失常 房性期前收縮 房性心動過速 心房撲動 心房顫動 4 相對應的心室肌梗死的心電圖 右心房對應右心室梗死 左心房對應左心室側壁梗死 AMI不典型ECG表現(xiàn) ECG貌似 正常 有臨床表現(xiàn)及生化標志物升高表現(xiàn)不出 多次心梗 多部位梗死T波偽改善 原T 直立梗死范圍局限 如小血管閉塞室內(nèi)傳導阻滯 CLBBB等 小q波 梗死面積小Q波振幅小于R波的1 4 但寬度 0 04s且粗鈍與切跡Vl V2導聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波V3 V6導聯(lián)的小q波 但Q波的深度和寬度超過下一個導聯(lián)的Q波 小灶性 李春雨 心肌梗死新進展 實用心電學雜志 2007 2 158 Q波進展 Q波動態(tài)變化如Q波加深和加寬QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡V4 V6導聯(lián)R波起始部位新出現(xiàn) 0 5mV的負向波 提示小面積心肌梗死的存在 R波振幅進行性降低 梗死的面積較小梗死的深度 左室厚度50 某些部位的心肌梗死 左室高側壁 左室后壁和后基底部多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死 產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室內(nèi)傳導異常特別是LBBB 由于起始向量異常 常可影響病理性Q波的形成 R波振幅變化 胸前導聯(lián)R波遞增不良 正常情況下 Vl V5導聯(lián)R波應該逐導遞增 若出現(xiàn)遞增不良 如RVl RV2 RV3 RV4或RV4 RV5 提示心肌梗死的存在 同時伴有ST T改變 結合臨床及生化指標 應排除順鐘向轉位V1 V2導聯(lián)R波振幅增大 正后壁心肌梗死時胸前導聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像 同時伴有ST段壓低和T波直立 男 58歲 胸痛5小時來院 冠造 LAD支架內(nèi)100 閉塞 ST T偽正?；?陳舊心肌梗死 T波倒置未恢復 此次急性心梗 T波直立 ST T偽正常 應結合臨床癥狀和心肌酶學其它因素 左室肥厚 預激 束支阻滯繼發(fā)ST T改變的情況下發(fā)生 再梗死 同部位再梗死 原部位出現(xiàn)ST段抬高 或偽正常 ST T動態(tài)演變不同部位再梗死 向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年齡梗死 心電圖非特異改變 結合心肌酶及臨床分析 但酶學可輕度升高 2020 3 10 31 可編輯 男 58歲 05年6月急性高側壁心梗 對角支PCI 此次胸悶1小時來院 急性前壁高側壁心梗 冠造 LAD近段100 閉塞 右束支阻滯伴有AMI 對急性心肌梗死的診斷影響小 男 50歲 胸痛5小時來院 急性廣泛前壁 高側壁心肌梗死伴右束支阻滯 冠造 LAD近段100 閉塞 PCI術后 圖形 左束支阻滯合并AMI 由于左束支阻滯改變了心室激動的順序 AMI伴有左束支阻滯圖形 影響心肌梗死的診斷伴有間壁梗死 V1 v2導聯(lián)起始小r波 r波自v1至V4逐漸減小 V2V3導聯(lián)小r波可喪失 V5 V6起始小q波 R波振幅降低 粗鈍 ST T原發(fā)性動態(tài)演變 左束支阻滯合并AMI 伴有前壁梗死 v1 v6的R波振幅明顯降低 呈現(xiàn)rS或RS或Qrs qrS甚至QS波 V5 V6前可出現(xiàn)小q波 終末S波 有時顯著QS型 ST段呈弓背型上升 或偽正常 ST段和T波有演變規(guī)律 伴有下壁梗死 II III avF導聯(lián)QRS振幅降低 起始可有小q波或終末S波 男 58歲 胸悶6小時入院 左束支阻滯并急性前壁心肌梗死 預激合并心肌梗死 預激波影響了心室激動的方向原繼發(fā)性ST T改變 有缺血癥狀后有動態(tài)變化出現(xiàn)Q波的導聯(lián)伴有原發(fā)性ST T改變 男 63歲 急性前壁非Q波心肌梗死伴預激綜合征 ST T改變 酶學升高 冠造 LAD100 閉塞 女 65歲 預激綜合征繼發(fā)性ST T改變 胸痛持續(xù)40分鐘 診斷 急性