中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南 （2017）心力衰竭 （heart failure，簡稱心衰）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，其病理生理學(xué)特征為肺淤血和 或）體循環(huán)淤血、以及組織器官低灌注，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動耐量受限）以及液體潴留（外周水腫）。急性心力衰竭 （acute heart failure，AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征并伴有血漿利鈉肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表現(xiàn)為慢性心力衰竭急性失代償 （acute decompensated heart failure，ADHF），其中后者更為多見，約占70%80%。臨床上最為常見的 AHF是急性左心衰，急性右心衰雖較少見，但近年有增加的趨勢?；谟倚膹呐咛テ鹪?、結(jié)構(gòu)及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰竭的相關(guān)內(nèi)容。AHF是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。AHF預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約50%，5年病死率高達60%。近年來，絕大多數(shù)AHF患者在急診科首診和救治，而目前我國尚缺乏急診統(tǒng)一規(guī)范的AHF診斷及治療指南，基于此，中國醫(yī)師協(xié)會急診分會組織相關(guān)專家復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)文獻，反復(fù)討論，形成具有我國急診特色的診治指南，期望能更好的指導(dǎo)急診醫(yī)師對AHF診治的臨床實踐。本指南按國際通用的方式，標(biāo)示了診斷方法、藥物和各種治療方法的應(yīng)用推薦類別與證據(jù)水平。推薦類別：類為已證實和 （或）一致認(rèn)為有益和有效；II類為療效的證據(jù)尚不一致或存在爭議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的IIa類，尚不充分的為IIb類；類為已證實或者一致認(rèn)為無用或者無效，甚至可能有害。證據(jù)水平：證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或者多項薈萃分析為 A級，證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究為B級，證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R為C級。1 AHF的病因和誘發(fā)因素新發(fā)AHF最常見的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌細(xì)胞損傷或壞死、急性瓣膜功能不全和急性心包壓塞。ADHF可以無誘因，但更多地是由一個或多個誘發(fā)因素所引發(fā)，例如感染、心律失常、高血壓、不恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整或停止藥物（治療依從性差）等，見病因和誘發(fā)因素見表1。2 AHF的初始評估和處理流程2.1 AHF 的臨床表現(xiàn)推薦意見AHF臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀、體征IC。肺循環(huán)淤血的癥狀和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯（粉紅色）泡沫痰，肺部濕音伴或不伴哮鳴音，P2亢進，S3或（和）S4奔馬律。體循環(huán)淤血的癥狀和體征：頸靜脈充盈、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。低灌注的臨床表現(xiàn)：低血壓（收縮壓90mmHg）、四肢皮膚濕冷、少尿尿量0.5mL/（kgh）、意識模糊、頭暈。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓。心源性休克：沒有低血容量存在的情況下，收縮壓90mmHg持續(xù)30min及以上、或平均動脈壓65mmHg持續(xù)30min及以上，或需要血管活性藥物才能維持收縮壓90mmHg；心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織器官低灌注表現(xiàn)之一或以上，如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓（PaO2）降低，靜息狀態(tài)吸空氣時60mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高（50mmHg）而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。2.2 AHF的初始評估與處置推薦意見從院前開始就應(yīng)啟動評估、診斷（如心電圖、血利鈉肽檢測）與無創(chuàng)監(jiān)測策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持IC。盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院IC。到達急診科后采取進一步的綜合措施緊急評估，必要時進行循環(huán)和（或）呼吸支持IC。迅速識別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理IC。對處于院前階段的AHF患者，首要的是緊急評估循環(huán)和呼吸狀態(tài)，并給予必要的支持治療。積極采取下列措施可能帶來早期獲益：完善心電圖；早期無創(chuàng)監(jiān)測，包括脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等；若SpO290%，應(yīng)及時進行氧療；對于呼吸困難明顯的患者，可盡早使用無創(chuàng)通氣治療，即使在轉(zhuǎn)運途中，有條件者也應(yīng)盡早應(yīng)用；早期檢測血利鈉肽也將對明確診斷帶來益處；根據(jù)患者血壓情況和（或）淤血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應(yīng)用；若需要應(yīng)用升壓藥，首選去甲腎上腺素。盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院。到達急診科后繼續(xù)采取進一步的綜合措施緊急評估，并給予必要的循環(huán)和（或）呼吸支持治療。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)迅速識別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素（如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴(yán)重心律失常等），盡早給予相應(yīng)處理。院前和急診科對于AHF患者的初始評估和處理流程如圖1。圖1 AHF患者初始評估和處置流程3 AHF的診斷推薦意見仔細(xì)詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素IC；全面評估淤血和（或）低灌注的表現(xiàn)IC；常規(guī)進行利鈉肽檢查，輔助快速診斷IA（有條件者最好行床旁即時檢驗POCT）IC；常規(guī)進行肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）等生物學(xué)標(biāo)記物、心電圖、胸部X線檢查IC；盡早（2448h內(nèi)）行超聲心動圖檢查，明確AHF診斷IC；常規(guī)實驗室檢查（全血細(xì)胞計數(shù)、乳酸、電解質(zhì)，肌酐、尿素氮，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素，D-二聚體，T3、T4、TSH等）與動脈血氣分析，綜合評估病情IC。AHF的最初診斷（疑診）大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。3.1 病史與臨床表現(xiàn)既往基礎(chǔ)心臟病史和 （或）心力衰竭史，以夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸為主要癥狀，若咯出大量粉紅色泡沫痰伴兩肺濕音，基本可明確急性心源性肺水腫?；颍ê停┍捡R律也是心力衰竭較為特異的體征。雖然肺水腫和外周水腫提示液體負(fù)荷過重，外周組織低灌注提示心搏量下降，但是僅僅通過癥狀和體征評價的特異性和敏感性較差。3.2 心臟生物學(xué)標(biāo)記物檢查3.2.1 利 鈉 肽（NPs） 血 漿B 型 鈉 尿 肽（B type natriureticpeptides，BNP） 或N末 端 鈉 尿 肽 前 體（NT proBNP）或中段心房利鈉肽前體（MR proANP）有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難，所有懷疑AHF的呼吸困難患者均應(yīng)進行檢測。利鈉肽敏感性較高，陰性預(yù)測價值突出，當(dāng)血 BNP100pg/ml、NT proBNP300pg/ml、MR proANP120pg/ml基本可排除AHF。目前利鈉肽可在床旁快速檢測，操作便捷，其在 AHF的診斷與鑒別診斷中的價值日益重要。NPs還有助于心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估，心力衰竭程度越重，NPs水平越高。年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)是影響利鈉肽的主要生理因素；許多病理狀況如缺血性卒中、腎功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞癥、甲狀腺疾病、嚴(yán)重感染與膿毒癥等都可引起血漿利鈉肽升高，一些藥物如 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等也可影響血漿利鈉肽濃度。因此，要充分結(jié)合臨床，做出合理解讀。也需注意的是，有極少數(shù)失代償?shù)慕K末期心力衰竭、急性右心衰竭患者的利鈉肽水平也可以不升高。3.2.2 肌鈣蛋白 I/T（cTnIT） 對AMI的診斷有明確意義，也用于對肺血栓栓塞危險分層，可作為 AHF的常規(guī)檢測項目。雖然多數(shù)肌鈣蛋白升高的AHF患者沒有明顯的心肌缺血或急性冠脈事件，但提示存在進行性心肌損傷。重要的是，心肌細(xì)胞損傷與心功能惡化或加重往往互為因果，研究認(rèn)為，與低的cTnI/T患者相比，增高的cTnI/T患者的病死率和再住院率明顯增高。還有一些反映炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、心肌和基質(zhì)重構(gòu)的生物標(biāo)志物，如 sST2、copeptin（和肽素）等，研究證實對 AHF的診斷和預(yù)后評估有價值，部分已應(yīng)用于臨床。3.3心電圖AHF患者的心電圖極少完全正常，因此其陰性預(yù)測價值較高。雖然心力衰竭患者的心電圖無特征性表現(xiàn)，但心電圖異常對于識別基礎(chǔ)心臟病（陳舊心肌梗死、高血壓心臟病、肥厚型心肌病等）和心力衰竭的誘因（心律失常、急性心肌缺血等）都很有幫助。3.4 胸部 X線盡管20%左右的AHF患者X線胸片可正常，胸部X線檢查對AHF的診斷仍很重要，其典型表現(xiàn)為肺靜脈淤血、胸腔積液、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫，心影增大。胸部X線檢查還能為肺炎、氣胸等疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。仰臥位胸片的診斷價值有限。患者情況與檢查條件許可，也可盡早行肺部 CT掃描，以進一步全面了解心肺病理狀況。3.5 超聲心動圖與急診肺部超聲超聲心動圖可準(zhǔn)確評價心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運動與功能，尤其可清晰甄別收縮功能還是舒張功能異常。對于首發(fā)AHF的所有患者和心臟功能不明的患者，應(yīng)當(dāng)早期（最好在入院2448h內(nèi)）檢查；但對血流動力學(xué)不穩(wěn)定特別是心源性休克的患者、或是懷疑有致命的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者（如機械并發(fā)癥、急性瓣膜反流、主動脈夾層），應(yīng)緊急行床旁超聲心動圖檢查。床旁急診肺部超聲可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象（增多的B線，呈現(xiàn)肺 “火箭征”），對于臨床診斷有良好價值，且操作便捷。3.6 動脈血氣分析急性左心衰時，PaO2 常不同程度降低，并且由于組織缺氧產(chǎn)生無氧代謝，致代謝性酸中毒；PaCO2在病情早期多因過度換氣而降低，但在病情晚期升高可出現(xiàn)混合性酸中毒。血氣分析不能直接用于AHF的診斷，但對于確定呼吸衰竭有不可替代的價值，并提供酸堿平衡失調(diào)等關(guān)鍵信息，是判斷AHF病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療的必要檢查之一。臨床多功能監(jiān)護的SpO2雖能及時獲得動脈氧供的資料，但在循環(huán)（灌注）不良和（或）休克的狀況下不能真實反映動脈氧飽和度（SaO2）水平，應(yīng)以直接測動脈血氣為準(zhǔn)。3.7 其他實驗室檢查除上述外還應(yīng)進行以下實驗室指標(biāo)的常規(guī)檢測，輔助檢出可能的AHF病因和誘因，以及綜合評價患者病情與預(yù)后：全血 細(xì) 胞 計 數(shù)、血 乳 酸、尿 素 氮（BUN）、肌 酐（Scr）、電解質(zhì)、肝功能、血糖、甲狀腺功能與促甲狀腺激素（TSH）。懷疑肺血栓栓塞的患者還應(yīng)完善D二聚體（D dimer），懷疑合并肺部感染的患者尚需完善降鈣素原（PCT）檢測。乳酸是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物。高乳酸血癥是急重癥患者氧代謝障礙的結(jié)果，往往提示存在組織缺氧，且在器官功能障礙早期即可出現(xiàn)，是急重癥患者的早期預(yù)警指標(biāo)。增高的血乳酸水平與急重癥的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后密切相關(guān)，血乳酸越高，病情越嚴(yán)重，患者的預(yù)后越差。組織缺氧與低灌注雖不能等同視之，但多數(shù)情況下二者是直接關(guān)聯(lián)的，臨床上，與尿量和部分體征相比較，血乳酸是更好反映組織低灌注的替代指標(biāo)。伴有腎功能不全的AHF或是AHF治療中出現(xiàn)急性腎損傷是預(yù)后不良的危險因素。最好在住院期間定期（每12d）測定肌酐、尿素氮和電解質(zhì)，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度調(diào)整檢測頻次。與血肌酐相比，半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatinC，胱抑素C）不受年齡、性別、肌肉含量等因素的影響，能更好的反映腎小球濾過率以及敏感地反映早期腎損害，是有前景的理想生物學(xué)標(biāo)記物之一。近期的研究還證明，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL） 也 是 急 性 腎 損 傷 的 早 期 標(biāo) 志 物，有 良 好 價值。由于血流動力學(xué)紊亂（心輸出量減少和靜脈充血增多），肝功能通常是受損的。肝功能檢查異?？勺R別存在預(yù)后不良風(fēng)險的患者，對優(yōu)化管理可能有用。甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進都可并發(fā)AHF，尤其對新診斷的AHF應(yīng)檢測甲狀腺功能。 的分型與分級推薦意見：AHF的 “冷暖濕干”臨床分型簡潔，與血流動力學(xué)相對應(yīng)，便于快速應(yīng)用 C?；诨颊吲R床特征進行個體化臨床分型以評價病情和決定治療措施C。依據(jù)臨床表現(xiàn)特征、血流動力學(xué)等進行 AHF臨床分型，以便于臨床醫(yī)師進行恰當(dāng)?shù)牟∏樵u估和制定個體化治療方案。根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速分為四型，見表2，在上述四型中以暖而濕型最常見。此分類實際上與血液動力學(xué)分類是相對應(yīng)的，其突出優(yōu)勢在于簡潔，便于快速應(yīng)用。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF），心衰可分為LVEF降低 （40%）的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HF-REF）和LVEF 保 留（50%） 的 心 衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HF-PEF）以及EF中間值（40%49%）的心衰。一般來說，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，HF-PEF指舒張性心衰，但由于AHF的多數(shù)是ADHF，而且早期超聲心動圖檢查可提供依據(jù)，保留此種分類對于臨床應(yīng)用正性肌力藥物有很好指導(dǎo)意義。仍需注意，LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊?。AMI出現(xiàn)AHF可應(yīng)用Killip Kimball分級，其與患者的近期病死率相關(guān)，見表3。此外，在大多數(shù)情況下，AHF患者表現(xiàn)為收縮壓正常（90140mmHg）收縮壓升高 （140mmHg；高血壓性AHF），只有少數(shù) （約 5%） 表現(xiàn)為收縮壓降低 （90mmHg；低血壓性 AHF）。低血壓性AHF與預(yù)后不良相關(guān)，特別是同時存在低灌注時。5 AHF的監(jiān)測推薦意見：應(yīng)用無創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測 AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、SpO2和血壓IC；控制與記錄出入液量，每日稱重，反復(fù)評估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)IC；監(jiān)測腎功能和電解質(zhì) IC；血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想、心功能惡化機制不明的患者應(yīng)盡早使用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 ；中心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測 。AHF患者均應(yīng)監(jiān)測癥狀和體征，并首先應(yīng)用無創(chuàng)性方法嚴(yán)密監(jiān)測心率和心律、呼吸頻率、SpO2 和血壓。嚴(yán)格控制與記錄出入液量，每日稱體質(zhì)量，反復(fù)評估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)。動態(tài)監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。血流動力學(xué)監(jiān)測一般分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩大類：無創(chuàng)性監(jiān)測 （non-invasive hemodynamic monitoring）方法使用安全方便，患者易于接受，可獲得相關(guān)的心血管功能參數(shù)；有創(chuàng)性監(jiān)測 （invasive hemodynamic monitoring）包括動脈內(nèi)血壓監(jiān)測、肺動脈導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量 （PiCCO）等，能夠獲得較為全面、準(zhǔn)確的血流動力學(xué)參數(shù)，有利于深入和全面地了解病情，尤其適用于危重患者的診治，其缺點是對機體有一定損傷，操作不當(dāng)會引起并發(fā)癥。臨床上，應(yīng)根據(jù)患者的病情與治療的需要充分權(quán)衡利弊，選擇實施具體的監(jiān)測方法。醫(yī)務(wù)人員須準(zhǔn)確地理解所監(jiān)測指標(biāo)的含義，并正確解讀。中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，多年來一直是臨床評價血液動力學(xué)的主要指標(biāo)之一。然而，CVP的變化不僅僅依賴于容量狀態(tài)，還受總?cè)萘俊⒏箖?nèi)壓及血管張力的影響，而且，研究表明CVP在接近正常 （812mmHg）時是難以預(yù)測液體反應(yīng)性的，目前不作為常規(guī)監(jiān)測與評價。6 AHF的治療6.1的治療目標(biāo)與治療原則推薦意見：AHF的治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭的不同階段而采取不同的策略 。AHF治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭的不同階段而不同，早期急診搶救階段以迅速穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護重要臟器灌注和功能、預(yù)防血栓栓塞為主要治療目標(biāo)；后續(xù)階段應(yīng)進一步明確心力衰竭的病因和誘因給予相應(yīng)處理、控制癥狀和淤血，并優(yōu)化血壓，制定隨訪計劃，改善遠期預(yù)后。AHF治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病變。AHF危及生命，對疑診AHF的患者，在完善檢查的同時即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。6.2 一般處理無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測，建立靜脈通路等。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位 1020min后，可使肺血容量降低約25%（單純坐位而下肢不下垂收益不大）。6.3 氧療與通氣支持推薦意見：氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥 （SaO290%或PO260mmHg）的患者 IC。當(dāng)常規(guī)氧療方法 （鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣 （NIPPV）IB。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣IC。氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO290%或PO260mmHg）的患者。常規(guī)氧療方法包括：鼻導(dǎo)管吸氧：是常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者，氧流量從12L/min起始，根據(jù)動脈血氣結(jié)果可增加到46L/min。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。呼吸頻率25次min，SpO290%的患者在有條件的情況 下 應(yīng) 盡 早 使 用 無 創(chuàng) 正 壓 通 氣（NIPPV）。早先的一項前瞻性、隨機、對照研究中，LHer等比較、評估了89例由心源性肺水腫引起的急性低氧型呼吸衰竭（PaO2/FiO2300）老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)面罩氧療與75mmHg面罩CPAP（持續(xù)氣道正壓）治療的結(jié)果，中期評估時即顯示，兩組患者疾病的嚴(yán)重程度具有可比性，但CPAP組對氣管內(nèi)插管通氣的需要率（7%）與接受標(biāo)準(zhǔn)氧療組 （24%） 相比，減少了17%，48h早期病死率CPAP組（9%）比標(biāo)準(zhǔn)氧療組（30%）降低了21%。其后的多項研究皆顯示，NIPPV治療急性心源性肺水腫可改善氧合，減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞、降低呼吸功耗，降低插管率。NIPPV有兩種方式包括CPAP和BiPAP（雙水平氣道正壓），孰優(yōu)孰劣，尚待進一步研究，不過，對于有二氧化碳潴留者，應(yīng)首先考慮BiPAP模式。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化（意識障礙，呼吸節(jié)律異常，或呼吸頻率8次min，自主呼吸微 弱 或 消 失，PaCO2進行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣（IPPV）。此外，對于有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的患者可應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管給氧（NHFO）。NHFO是通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管，持續(xù)提供超過吸氣峰流速的高流量的加溫（37）加濕（44mg/l，100%相對濕度）的空氧混合氣體。NHFO具有以下特點：可提供低水平的持續(xù)壓力支持 （當(dāng)流量達到50Lmin時氧體積分?jǐn)?shù)可接近60%）；通過持續(xù)鼻塞導(dǎo)管給的高流量可沖刷上氣道的解剖學(xué)死腔，降低PaCO2；同時提供最佳濕化可維持氣道纖毛清理功能，稀釋痰液，促進排痰；與NIPPV相比，NHFO有更高的舒適度和耐受性，無胃脹氣、嘔吐、誤吸、痰液干涸、無幽閉感等癥狀，不影響咳痰、進食水及交談，可持續(xù)不間斷治療。對于非低氧血癥的AHF患者，可不常規(guī)給氧。6.4 心源性休克的救治推薦意見：對于所有疑似心源性休克的患者，盡早行超聲心動圖檢查 IC。對于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建IC。無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在1530min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200mlIC。靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者bC。存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素 bB，并最好監(jiān)測動脈內(nèi)血壓aC。對于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克bC。6.4.1 擴容 心源性休克時，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時補液應(yīng)嚴(yán)格掌握補液量及補液速度，最好在血 流 動 力 學(xué) 監(jiān) 測 下 指 導(dǎo) 補 液。若 肺 毛 細(xì) 血 管 楔 壓（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時，可選用晶體液如生理鹽水或平衡液適當(dāng)補充血容量；無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在1530min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200ml。進行容量負(fù)荷試驗時，心輸出量增加至少10%15%提示患者對輸液有反應(yīng)。6.4.2 正性肌力藥物 見下文詳述。6.4.3 血管收縮藥物 應(yīng)用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負(fù)荷為代價。有研究提示，與多巴胺相比，去甲腎上腺素組具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的優(yōu)勢，不良反應(yīng)較少且病死率較低。因血管收縮藥物可致心律失常、心肌缺血，除常規(guī)監(jiān)測心電圖和無創(chuàng)血壓等外，最好能監(jiān)測動脈內(nèi)血壓。6.4.4 機械輔助裝置 主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心輸出量，常規(guī)適應(yīng)證包括外科手術(shù)解決急性機械問題（如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。目前無證據(jù)表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表明，體外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期應(yīng)用可改善預(yù)后。6.5 識別并緊急處理導(dǎo)致 的急性可逆病因和誘因推薦意見：早期識別并處理AHF的急性病因或者誘因，可以避免心功能的進一步惡化IC。早期識別AHF的病因或誘因，并積極處理部分急性可逆性因素，可以避免心功能的進一步惡化，有利于控制心衰。STEMI或NSTEMI的AHF患者應(yīng)積極進行再灌注治療；高血壓急癥所致的AHF應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴張劑積極控制血壓；因快速型心律失?；驀?yán)重的緩慢型心律失常所致AHF應(yīng) 通 過 藥 物 或 電 轉(zhuǎn) 復(fù)、臨 時 起 搏 等 糾 正 心 律 失常，對于急性心臟機械并發(fā)癥所致AHF應(yīng)急診給予機械循環(huán)支持，而急性肺血栓栓塞合并AHF者應(yīng)給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療。6.6 藥物治療推薦意見：AHF的藥物治療主要基于其病理生理學(xué)特征或臨床分型（見圖 2）IC。關(guān)于利尿劑： 有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑IB。 有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑IB。 袢利尿劑 （如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物IC。 應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等 IC。關(guān)于血管擴張劑： 血管擴張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動脈張力 （降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效。 SBP90mmHg或有癥狀性低血壓的患者應(yīng)避免使用血管擴張劑 。血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預(yù)后不良相關(guān) 。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應(yīng)慎用 。關(guān)于正性肌力藥物：靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者 。其他：不推薦常規(guī)使用嗎啡。對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時注意個體化 。先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應(yīng)用低分子肝素（LMWH），以降低深靜脈血栓（DVT）和 肺血栓栓塞危險 。 控制房顫（AF）心室率，洋地黃和 （或）受體阻滯劑是一線選擇 ；若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮 。 患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹(jǐn)慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾 。高血壓導(dǎo)致速發(fā)型肺水腫的患者需要積極的擴血管、降壓治療。對于血壓正常的容量超負(fù)荷患者，最佳的治療方案是利尿劑聯(lián)合血管擴張劑。低血壓的血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無法耐受血管擴張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥不適用于LVEF保留的心力衰竭患者。6.61 利尿劑 利尿劑是治療心衰的重要基石，通過增加尿量和減輕水腫有效治療AHF的作用已被臨床觀察所證實。無論病因為何，有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑。但對于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑。袢利尿劑 （如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物，AHF時多首選靜脈注射，呋塞米靜脈注射后5min出現(xiàn)利尿效果，3060min達到高峰，作用持續(xù)約2h。一般首劑量為2040mg，對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者，首劑量可加倍。單次給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點上均無顯著差異。也可以用布美他尼（丁尿胺）12mg、或依他尼酸25100mg、或托拉塞米510mg靜脈注射。利尿劑劑量應(yīng)個體化，并根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整。長期使用袢利尿劑的患者在緊急情況下可能需要更高劑量；靜脈給藥劑量應(yīng)等于或者大于（如2.5倍）口服維持劑量，然后根據(jù)治療反應(yīng)進行調(diào)整。應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。新型利尿劑托伐普坦（tolvaptan）是血管加壓素受體拮抗劑，選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點，能減輕容量負(fù)荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥患者的血鈉正常化，特別適用于心力衰竭合并低鈉血癥的患者。其不良反應(yīng)主要是血鈉增高。6.62 血管擴張劑 硝酸甘油與硝酸異山梨酯：其作用主要是擴張靜脈容量血管、降低心臟前負(fù)荷，較大劑量時可同時降低心臟后負(fù)荷，在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血。雖然硝酸鹽類一直用于AHF的治療，但只是2000年前后的幾個前瞻性、隨機、對照研究肯定了對AHF的療效，尤其是適用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥，一般采用微量泵輸注，從1020gmin開始，以后每5min遞增510gmin，直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg左右；硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mgh，根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過10mgh。病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低 30%、嚴(yán)重心動過緩（40次min） 或心動過速（120次min）患者不宜使用硝酸酯類藥物。硝普鈉：能均衡的擴張動脈和靜脈，同時降低心臟前、后負(fù)荷，適用于嚴(yán)重心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量1020gmin開始靜脈滴注，以后酌情每510min遞增510g，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止。由于具有強的降壓效應(yīng)，用藥過程中要密切監(jiān)測血壓，調(diào)整劑量；停藥應(yīng)逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過 72h。長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎。靜脈輸注時需要避光。重組人利鈉肽奈西立肽（nesritide）、新活素：是重組人 BNP，具有擴張靜脈、動脈和冠脈，降低前、后負(fù)荷，增加心排量，增加鈉鹽排泄，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，無直接正性肌力作用。幾項隨機、安慰劑對照的臨床研究顯示，AHF患者靜脈輸注重組人利鈉肽可獲有益的臨床與血流動力學(xué)效果：左室充盈壓或PCWP降低、心排量增加，呼吸困難癥狀改善，安全性良好。該藥可作為血管擴張劑單獨使用，也可與其他血管擴張劑（如硝酸酯類）合用，還可與正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)等）合用。給藥方法：1.52gkg負(fù)荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.01g（kgmin）持續(xù)靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注，給藥時間在3d以內(nèi)。烏拉地爾：主要阻斷突觸后 受體，使外周阻力降低，同時激活中樞 5羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，外周交感張力下降?？山档托呐K負(fù)荷和平均肺動脈壓，改善心功能，對心率無明顯影響。通常靜脈注射 12.525mg，如血壓無明顯降低可重復(fù)注射，然后50100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.42mgmin，根據(jù)血壓調(diào)整速度。6.63 正性肌力藥物 臨床上應(yīng)用的正性肌力藥物主要包括多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、新型鈣增敏劑，傳統(tǒng)的洋地黃類制劑已很少作為正性肌力藥物用于AHF治療。對于收縮功能障礙的ADHF患者，如果存在低血壓，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥物以緩解癥狀。使用靜脈正性肌力藥物時需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測血壓，并持續(xù)監(jiān)測心律。兒茶酚胺類：常用者為多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺小劑量 14g（kgmin）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用，510g（kgmin）時主要興奮 受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，1020g（kgmin）時 受體激動效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加。靜脈內(nèi)應(yīng)用?？梢鸬脱跹Y，宜監(jiān)測 SaO2。多巴酚丁胺主要通過激動 受體發(fā)揮作用，具有很強的正性肌力效應(yīng)，在增加心排出量的同時伴有左室充盈壓的下降，且具有劑量依賴性，常用于嚴(yán)重收縮性心力衰竭的治療。用量與用法與多巴胺相似，一般在220g（kgmin），但對急重癥患者來講，藥物反應(yīng)的個體差異較大，老年患者對多巴酚丁胺的反應(yīng)顯著下降。常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速。用藥72h后可出現(xiàn)耐受。正在應(yīng)用 受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：選擇性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶，減少cAMP的降解而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，發(fā)揮強心與直接擴血管作用。常用藥物有米力農(nóng)、依諾昔酮等。米力農(nóng)首劑2575gkg靜脈注射（10min），繼以0.3750.75g（kgmin）滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，有研究表明米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率。新型鈣增敏劑左西孟旦：與TnC結(jié)合，增加TnC與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性而不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，促進橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能改善心臟舒張功能；同時激活血管平滑肌的K+通道，擴張組織血管。幾項研究結(jié)果顯示，左西孟旦增加急性失代償心力衰竭患者的每搏輸出量與左室射血分?jǐn)?shù)，改善臨床癥狀，使患者的BNP水平明顯下降，安全性良好。左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時盡早使用，負(fù)荷量12gkg靜脈注射（10min），繼以0.10.2g（kgmin）滴注，維持用藥24h；如血壓偏低患者，可不予負(fù)荷量，直接靜脈滴注維持量24h。應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥。 洋地黃類制劑：主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（110次min）的AHF患者?？蛇x用毛花甙丙（西地蘭）0.20.4mg緩慢靜注；必要時24h后再給 0.20.4mg，直至心室率控制在80次min左右或24h總量達到1.01.4mg。使用洋地黃之前，應(yīng)描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血鉀等，AMI后34h內(nèi)應(yīng)盡量避免用洋地黃藥物；單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫；但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者，可用洋地黃制劑。此外，要注意其他禁忌證。6.64 阿片類藥物 阿片類藥物 （嗎啡）主要作用在于抑制中樞交感神經(jīng)，反射性地降低周圍血管阻力，擴張靜脈而減少回心血量；其他作用包括減輕焦慮、煩躁，抑制呼吸中樞興奮、避免呼吸過頻，直接松弛支氣管平滑肌，改善通氣。主要不良反應(yīng)是低血壓與呼吸抑制，并呈劑量依賴性。急性失代償心衰國家注冊研究（ADHERE）結(jié)果提示，AHF應(yīng)用嗎啡者（