冠心病診斷與治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)課件.ppt

冠心病診斷和治療的現(xiàn)代觀點(diǎn) 準(zhǔn)確診斷 正確治療 1 心電圖示例 2 一般概念 骨骼肌 0 2ml min g大腦 6ml min g心肌 8 10ml min g因此 心肌對(duì)缺血最敏感 3 4 心肌梗死 1 早期 超急性期 幾小時(shí) 一般 48小時(shí)心電圖 以損傷為主 T波振幅升高 ST段抬高 2 急性期 數(shù)小時(shí) 數(shù)日心電圖 T波倒置 ST段由抬高逐漸下降到基線 壞死性Q波 3 近期 數(shù)周 3個(gè)月心電圖 T波由倒置逐漸恢復(fù) ST段已在基線 壞死性Q波 4 陳舊期 3個(gè)月以上心電圖 病理性Q波 5 心肌梗死心電圖的演變及分期 急性心肌梗死心電圖演變規(guī)律示意圖 6 心肌梗塞的定位診斷 以 異常Q波 出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn) 下壁 側(cè)壁 前間壁 前壁 廣泛前壁 膈面 7 心肌梗死的定位診斷 8 心肌梗死的定位診斷 9 心肌梗死的定位診斷 10 11 腦血管疾病 12 心包炎 13 冠心病診斷 分以下五類 原發(fā)心源性猝死心絞痛 勞力 自發(fā) 混合 變異 臥位 微血管性 心肌梗死 ST段上抬 非ST段上抬型 透壁 非透壁 Q波 非Q波 心力衰竭心律失常 14 心絞痛 anginia 分型WHO分型Braunwald分型初發(fā) 2月內(nèi) 勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型 本質(zhì) 冠脈病變穩(wěn)定 惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型 本質(zhì) 病變不穩(wěn)定 混合型變異型變異型 冠脈痙攣性閉塞 微血管型微血管型 X Syndrom 15 急性冠脈綜合癥 ACS 心源性猝死 SCD 不穩(wěn)定性AP uA 急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型上述任何臨床分型均為冠心病的 表象 關(guān)鍵要抓住其 本質(zhì) 16 CHD的病理生理 本質(zhì) 穩(wěn)定斑塊冠脈慢性狹窄或閉塞勞力性AP 心衰 機(jī)械堵塞 70 100 冠脈粥樣硬化 冠脈斑塊 不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂冠脈 急性 ACS 易損斑塊 血栓形成 狹窄或閉塞 17 ACS的病理生理 本質(zhì) 冠脈易損斑塊斑塊破裂 脂核大內(nèi)襯薄 高血壓 冠脈痙攣 劇裂運(yùn)動(dòng) 血小板粘附聚集 釋放反應(yīng)冠脈 急性 痙攣 狹窄或閉塞血栓形成ACS SCD UA AMI 18 泡沫細(xì)胞 脂質(zhì)條紋 間質(zhì)損害 粥樣斑塊 纖維化斑塊 多重?fù)p傷 破裂 內(nèi)皮功能障礙 平滑肌和膠原 從第一個(gè)10年 從第三個(gè)10年 從第四個(gè)10年 進(jìn)展主要由于 脂質(zhì)聚集 血栓形成 血腫 AdaptedfromStaryHCetal Circulation 1995 92 1355 1374 動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程 19 外膜 穩(wěn)定型斑塊 病變 纖維帽 平滑肌細(xì)胞和基質(zhì) 脂質(zhì)核 內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 修復(fù)型 中層平滑肌細(xì)胞 可伸縮型 20 外膜 lipidcore 脂質(zhì)核 不穩(wěn)定型斑塊 病變 發(fā)生在破裂 侵蝕口的血小板凝聚 21 不穩(wěn)定型心絞痛 非Q波急性心梗 穩(wěn)定型斑塊 不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂 22 診斷 勞力型心絞痛均由勞力因素 運(yùn)動(dòng) 負(fù)重或用力 而誘發(fā) 心絞痛癥狀多樣 但呈 一過性 輕 一過性 胸悶不適 或胃部不適感 中 一過性 胸痛 胸憋 咽堵感 胸骨后發(fā)重 心前區(qū)疼痛 壓迫感 并向左上肢尺側(cè)放射 一般不伴有惡心 嘔吐 出汗 面色蒼白 AMI 停止用力或含TNG1 2 后能迅速 3 5 緩解 23 持續(xù)時(shí)間3 10分鐘 一過性 不 30 否則AMI或非心絞痛 臨床特點(diǎn)是 心絞痛癥狀 呈一過性 是由于冠脈固定狹窄 70 所致 發(fā)作時(shí)可有ECGST段 緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線 這有確診價(jià)值 無心絞痛發(fā)作時(shí) ECG多正常 這不能除外勞力性心絞痛的診斷 心肌酶 TnT 運(yùn)動(dòng)ECG和 或同位素試驗(yàn)多 即可確診 24 穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定 發(fā)作誘因 頻度 程度 持續(xù)時(shí)間等均在一段時(shí)間內(nèi) 如數(shù)月 相對(duì)穩(wěn)定 如劇烈運(yùn)動(dòng)則誘發(fā) 不做該運(yùn)動(dòng)不發(fā)作 勞力型 典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn) 多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊 治療效果好 突發(fā)為AMI少 穩(wěn)定是相對(duì)的 可長期穩(wěn)定 也可變化成惡化勞力型心絞痛 產(chǎn)生AMI 25 初發(fā)勞力型心絞痛 病史在一月內(nèi) 多在2周內(nèi) 典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn) 多由冠脈斑塊破裂所致 屬不穩(wěn)定性心絞痛 極易發(fā)生AMI 26 惡化勞力型心絞痛 原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ) 近期惡化 即發(fā)作頻繁 程度重 持續(xù)時(shí)間長 由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂所致伴狹窄突然加重 或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上 另一支冠脈斑塊破裂所致 屬不穩(wěn)定性心絞痛 27 自發(fā)型心絞痛 心絞痛發(fā)作與勞力 運(yùn)動(dòng) 劇烈活動(dòng) 用力 因素?zé)o關(guān) 常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒 癥狀同勞力型心絞痛 癥狀重些 需含NTG方可緩解 也可自行緩解 可出汗 面色蒼白 持續(xù)時(shí)間長短不等 5 15分鐘 不 30分鐘 呈一過性 心絞痛發(fā)作時(shí) ECG有ST段下移 緩解后多數(shù)迅速回到等電位線 少數(shù)可遺留ST T改變 28 無心絞痛發(fā)作時(shí) ECG多正常 也可有ST T改變 心肌酶學(xué)一般不高 但TnT可 由于冠脈固定狹窄不重 50 的基礎(chǔ)上發(fā)生了斑塊破裂 導(dǎo)致血小板聚集 血栓形成和血管痙攣 引起冠脈供血減少所致 屬不穩(wěn)定性心絞痛 易致AMI ECG 同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陰性 這不能否定自發(fā)性心絞痛的存在 典型的心絞痛發(fā)作癥狀伴ECGST段一過性下移即可確診 29 變異型心絞痛 Prizmetal sVariantAngina 是一種特殊類型的自發(fā)型心絞痛 多在凌晨 3 6點(diǎn) 發(fā)作 也有到7 8點(diǎn)發(fā)作者 心絞痛癥狀重 可有出汗 面色蒼白 惡心 嘔吐 甚至瀕死感 需含NTG可緩解 也可自行緩解 持續(xù)時(shí)間10 20 不 30 也呈 一過性 否則AMI 發(fā)作時(shí)伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬 胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線 即有確診價(jià)值 30 部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常 VT甚至Vf 產(chǎn)生暈厥 ECG監(jiān)測或Holter若發(fā)現(xiàn)一過性ST段上抬 方能診斷為變異型心絞痛 由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上 發(fā)生了冠脈痙攣所致 若以后發(fā)生AMI 則部位與以往ST段上抬的部位一致 心肌酶一般不高 嚴(yán)重時(shí)可升高 TnT可以 ECG 同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為 可有少數(shù)為 31 微血管型心絞痛 x綜合征 典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)伴ECGST段一過性下移 運(yùn)動(dòng)ECG 冠脈造影正常 麥角新堿激發(fā)試驗(yàn) 除外冠脈痙攣 同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以 也可 前者居多 可能是微血管痙攣或功能失調(diào)所致 臨床預(yù)后好 32 混合型心絞痛 勞力 自發(fā)型心絞痛 在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)上 又有自發(fā)發(fā)作 并有勞力和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點(diǎn) 由于冠脈固定狹窄病變的基礎(chǔ)上斑塊破裂 致血小板聚集 血栓形成和痙攣所致 或固定狹窄嚴(yán)重 張力稍增加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作 也可由于一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上 另一支冠脈斑塊破裂致血小板聚集 血栓形成和痙攣所致 屬于不穩(wěn)定性心絞痛 33 臥位型心絞痛 平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛 包括中午 夜間 心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起 甚至站起即可減輕或緩解 過去有多年勞力性心絞痛病史 10年 并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備受損加重的過程 最終發(fā)展到嚴(yán)重受損 冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變 機(jī)制 由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好 這一矛盾所決定 冠脈儲(chǔ)備極低 故在平臥后 回心血量增加即可引起心臟作功增加 而誘發(fā)心絞痛 也與舒張功能異常有關(guān) 這是勞力型心絞痛中的 極型 即極度勞力型心絞痛 34 心絞痛的治療 急救治療 控制發(fā)作常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈再通治療 徹底根治 35 心絞痛的急救處理 臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同 但緩解心絞痛的急救措施則相似 程序如下 心絞痛發(fā)作除去誘因立即含服NTG 硝苯地平NTGIV監(jiān)護(hù)嗎啡IV吸氧不緩解 30 考慮AMI 36 去除誘因若心絞痛由于勞力 劇烈活動(dòng) 運(yùn)動(dòng) 用力 因素誘發(fā) 則去除勞力誘因后 心絞痛能隨之迅速緩解 口含NTG NTG0 6 1 2mg 1 2 S LISDN5mgS LISND口腔噴霧劑 口噴2 4次5分鐘后可重復(fù)使用絕大多數(shù)心絞痛均能在3 5 左右緩解 37 NTG緩解心絞痛的作用機(jī)制 擴(kuò)張V 左心前負(fù)荷 室壁張力 心肌耗氧量 心內(nèi)膜下供血 擴(kuò)張A 左室后負(fù)荷 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán) 心肌供血 38 口含鈣拮抗劑硝苯地平5mgS L可重復(fù)2 3次 對(duì)NTGSL反應(yīng)欠佳 或伴BP 或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效 機(jī)制 擴(kuò)冠 增加冠脈供血 降血壓 使左室后負(fù)荷 心肌耗氧量 39 心絞痛發(fā)作一旦控制 應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā) 見常規(guī)治療 心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處理仍不能緩解 特別已 30 時(shí) 應(yīng)考慮有AMI的可能 治療應(yīng)按AMI處理 并檢查心肌酶以確診 或應(yīng)注意其鑒別診斷 除外心絞痛的診斷 40 心絞痛的常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)發(fā) 原則 降低心肌耗氧量 增加冠脈供血 穩(wěn)定斑塊 心肌耗氧量的決定因素 HR SBp心肌收縮力室壁張力 41 勞力型心絞痛重要是 使心肌耗氧量 使HR SBP和心肌收縮力 室壁張力 用藥 硝酸酯 受體阻滯劑 鈣拮抗劑目標(biāo) HR控制在60次 min左右 血壓控制在110 70mmHg左右 42 自發(fā)型心絞痛主要是穩(wěn)定斑塊 增加冠脈供血抗血小板 ASA抗凝 肝素 低分子肝素抗痙攣 增加冠脈供血 硝酸酯 鈣拮抗劑混合型心絞痛治則降低心肌耗氧量 穩(wěn)定斑塊 增加冠脈供血措施 抗血小板 抗凝加上硝酸酯 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 43 變異型心絞痛治則 抗痙攣 穩(wěn)定斑塊用藥 硝酸酯 鈣拮抗劑臥位型心絞痛治則 降低心肌耗氧量 增加冠脈供血用藥 聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯 受體阻滯劑 鈣拮抗劑微血管型心絞痛按勞力型心絞痛處理初發(fā)勞力 惡化勞力型心絞痛降低心肌耗氧量 穩(wěn)定斑塊 抗血小板 抗凝 硝酸酯 受體阻滯劑 44 冠脈再通治療 根治治療 PTCA 支架植入術(shù)根據(jù)病變情況選擇 至少要有一支 70 狹窄病變 CABG術(shù) 45 ACS的治療措施選擇藥物 PCI CABGST ACS PCI 溶栓首選藥物基本治療CABG適合不能行PCI者非ST ACS 藥物基礎(chǔ)治療PCI 溶栓能否首選 CABG適合藥物不能控制 又不能行PCI者 46 1 降膽固醇 穩(wěn)定斑塊 抗炎癥 hs CRP 感染 他汀類 2 抗血小板粘附 激活作用 聚集反應(yīng) ASA 氯吡格雷 IIb IIIa抑制劑 3 抗凝血酶 肝素 低份子肝素 4 抗心肌缺血 減少壞死面積 受體阻滯劑 硝酸鹽類等 血小板 IIb IIIa受體 人纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白凝塊 ACS的藥物治療及其藥理作用機(jī)制 47 非ST段抬高ACS的抗凝治療 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 2b 3a受體拮抗劑抗凝 低分子肝素 LMWH 優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣 硝酸鹽 鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊 他汀類 48 急性心肌梗塞 AMI 診斷 典型的臨床表現(xiàn)ECG動(dòng)態(tài)演變有任何2個(gè)均可確診心肌酶異常 因此 持續(xù)胸痛 30 伴出汗 惡心 嘔吐 面色蒼白 含NTG1 2 不緩解 ECG前壁 V1 6 下壁 II III AVF V7 9 導(dǎo)聯(lián)ST 或CLBBB即可確診 不必等待酶學(xué)結(jié)果 只有臨床癥狀不典型 或ECG改變難以判斷時(shí) 方依賴酶學(xué)的支持來確診 49 心肌梗塞 50 AMI的特殊表現(xiàn) 以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫 大缺血 小梗死 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗 面色蒼白 HR30 40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴BP HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心 嘔吐 大汗淋漓 51 AMI的鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 胸痛劇烈 無ECG變化心絞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 氣胸 CXR可鑒別心包炎 心肌炎 ECG廣泛ST上抬急腹癥 有腹部體征 ECG無變化 52 AMI的治療原則 急救處理時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命 53 AMI的治療原則盡快給予再灌注治療 使閉塞的冠脈迅速再通 54 AMI的治療流程 一般治療 鎮(zhèn)痛 吸氧 阿司匹林 氯吡格雷 硝酸酯類 美托洛爾 降壓治療再灌注治療溶栓 IV r tPAU Kr S K急診PTCA 55 溶栓治療優(yōu)點(diǎn) 國內(nèi)已普及和推廣 方便 不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員 基層醫(yī)院也可開展 再通率可達(dá)60 80 缺點(diǎn) 有禁忌癥 TIMIIII級(jí)血流低 30 35 再閉塞率高 約30 出血并發(fā)癥 顱內(nèi)出血0 5 1 0 56 適應(yīng)癥AMI伴ECGST段上抬持續(xù) 30 含NTG未恢復(fù)者 年齡 70歲 發(fā)病 12小時(shí) 無溶栓禁忌癥者 57 禁忌癥 怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者 胃腸道 呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者 不能控制的高血壓 160 110mmHg 半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史 兩周內(nèi)做過大手術(shù) 或長時(shí)間心肺復(fù)蘇者 嚴(yán)重疾病如腫瘤 嚴(yán)重肝 腎功能損害者 58 溶栓劑r tPA 基因重組組織型纖溶酶原激活物 U K 尿激酶 瑞替普酶 59 并發(fā)癥出血 皮膚 粘膜 穿刺點(diǎn) 血尿 有上消化道出血1 2 顱內(nèi)出血0 5 1 過敏 SK常見 寒顫 發(fā)燒 支氣管哮喘和皮疹 低血壓 SK rSK多見 也可能是下 后壁AMI的再灌注所致 60 溶栓治療的存在問題 再通率低 TIMIII III級(jí)血流率60 80 TIMIIII級(jí)血流率40 50 禁忌癥 適合溶栓者僅50 左右出血并發(fā)癥 消化道出血1 2 顱內(nèi)出血0 5 1 61 急診PTCA 支架 優(yōu)點(diǎn) 冠脈再通率高 約90 TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85 再閉率很低 無出血并發(fā)癥 禁忌癥很少 缺點(diǎn) 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院 62 冠心病的治療 藥物 介入 冠脈造影支架植入 63 放支架并非一勞永逸 核心 藥物治療和介入治療并舉 同時(shí)注意生活方式的調(diào)整 才能取得良好的效果 64 冠心病的治療 手術(shù) 冠脈搭橋 65 心絞痛的治療誤區(qū) 多年勞累性心絞痛 單純藥物治療出現(xiàn) 心衰拒絕冠造檢查 盲目藥物治療 高危患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果冠脈多支病變 不能 拒絕搭橋 出現(xiàn)ReMI CHF