2018版《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》精要解讀 WORD版.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南精要解讀（1）概述篇肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT）。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），兩者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力（PVR）增加，肺動脈壓力進(jìn)行性增高，最終可引起右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）。流行病學(xué)PTE和DVT密切相關(guān)，大部分關(guān)于PTE流行病學(xué)、危險因素和自然病史的現(xiàn)存數(shù)據(jù)來自于VTE的研究。發(fā)病率：在全球范圍內(nèi)PTE和DVT均有很高的發(fā)病率。我國近年來國內(nèi)VTE的診斷例數(shù)迅速增加，絕大部分醫(yī)院所診斷的VTE病例數(shù)較20年前有1030倍的增長。來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26上升到2008年的1.45。病死率、復(fù)發(fā)率和CTEPH發(fā)生率：PTE是一種致死率和致殘率都很高的疾病。PTE 7d全因病死率為1.9%2.9%，PTE的30d全因病死率為4.9%6.6%，VTE全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個月內(nèi)，隨后呈明顯下降趨勢，其中PTE患者病死率顯著單純DVT的患者。隨著國內(nèi)醫(yī)師對PTE認(rèn)識和診治水平的提高，我國急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008年的8.7%。最新的注冊登記研究結(jié)果顯示：急性PTE的住院期間全因病死率為3.37%。危險因素任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE的危險因素，包括遺傳性和獲得性2類。 1. 遺傳性危險因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。50歲的患者如無明顯誘因反復(fù)發(fā)生VTE或呈家族性發(fā)病傾向，需警惕易栓癥的存在。 2. 獲得性危險因素：獲得性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，多為暫時性或可逆性危險因素。如手術(shù)，創(chuàng)傷，急性內(nèi)科疾?。ㄈ缧牧λソ摺⒑粑ソ?、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂綜合征、腎病綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等）；惡性腫瘤是VTE重要的風(fēng)險因素，不同類型腫瘤的VTE風(fēng)險不同，血液系統(tǒng)、肺、消化道、胰腺以及顱腦惡性腫瘤被認(rèn)為具有最高的VTE風(fēng)險，惡性腫瘤活動期VTE風(fēng)險增加。病理生理學(xué)PTE栓子可以來源于下腔靜脈路徑、上腔靜脈路徑或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。PTE發(fā)生后，栓塞局部可能繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過程。1. PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度（30%50%）后，因機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素（血栓素A2和5-羥色胺的釋放）和低氧所引起的肺動脈收縮，導(dǎo)致PVR增加，動脈順應(yīng)性成比例下降。PVR的突然增加導(dǎo)致了右心室后負(fù)荷增加，肺動脈壓力升高。右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損，因此，左心室在舒張早期發(fā)生充盈受阻，導(dǎo)致心輸出量的降低，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。2. 呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要為血流動力學(xué)障礙的結(jié)果。心輸出量降低導(dǎo)致混合靜脈血氧飽和度下降。PTE導(dǎo)致血管阻塞、栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通氣血流比例失調(diào)而致低氧血癥。3. CTEPH：部分急性PTE經(jīng)治療后血栓不能完全溶解，血栓機(jī)化，肺動脈內(nèi)膜發(fā)生慢性炎癥并增厚，發(fā)展為慢性PTE；此外，DVT多次脫落反復(fù)栓塞肺動脈亦為慢性PTE形成的一個主要原因，肺動脈血栓機(jī)化的同時伴隨不同程度的血管重構(gòu)、原位血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，PVR和肺動脈壓力逐步升高，形成肺動脈高壓，稱之為CTEPH?，F(xiàn)存指南的問題近年來，PTE越來越引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，相關(guān)學(xué)會發(fā)布了系列診斷、治療和預(yù)防指南，但這些指南在臨床應(yīng)用過程中尚存在以下問題：（1）國際指南的質(zhì)量良莠不齊，不同指南的推薦意見之間常常存在不一致性；（2）影像診斷技術(shù)和生物學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，豐富了對PTE診斷和危險分層的認(rèn)識，但歐美指南的分型標(biāo)準(zhǔn)是否適于國人臨床實踐尚需進(jìn)一步驗證；（3）國際指南推薦的PTE治療方案與我國的實際情況可能存在差異，如溶栓藥物的方案、直接口服抗凝藥物（DOACs）的劑量調(diào)節(jié)等。2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南精要解讀（2）診斷篇急性PTE的診斷與處理主要基于疑診、確診、求因、危險分層的策略。疑診【推薦意見】1.推薦基于臨床經(jīng)驗或應(yīng)用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評估【1A】。2.推薦臨床評估聯(lián)合D-二聚體檢測進(jìn)一步篩查急性PTE【1A】。3.臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查【1A】。4.臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】?！就扑]意見說明】評估D-二聚體檢測結(jié)果的診斷價值時應(yīng)該考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應(yīng)該根據(jù)年齡進(jìn)行修正。對臨床評估高度可能的患者，D-二聚體檢測陰性的可能性比較低，無論D-二聚體檢測結(jié)果如何，基于臨床經(jīng)驗和臨床研究結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行確診檢查。（附GRADE分級表）確診【推薦意見】1. 疑診PTE的患者，推薦根據(jù)是否合并血流動力學(xué)障礙采取不同的診斷策略【1C】。2. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診斷或排除PTE【2C】。如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療【2C】；建議行肢體CUS，如發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)，則VTE診斷成立，并可啟動治療【2C】。在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷【2C】。3. 血流動力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】。如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA【2B】。【推薦意見說明】對于疑診PTE的患者需要根據(jù)血流動力學(xué)情況，采取不同的診斷策略（圖3，4）。CTPA能夠清晰顯示肺動脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺動脈及心腔徑線，評估心功能狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變，評價合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響，CTPA對于亞段以下肺動脈栓子的評估價值受到一定限制。MRPA因為空間分辨率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。肺動脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。求因【推薦意見】1. 急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）【2C】。2. 不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】。3. 年齡相對較輕（如年齡4. 家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查【2C】?！就扑]意見說明】求因?qū)τ诖_定VTE的治療策略和療程至關(guān)重要。在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括遺傳性和獲得性2類，具體見表6。即使充分評估，部分患者仍然找不到危險因素，通常稱為特發(fā)性VTE。對這部分患者，應(yīng)該進(jìn)行密切隨訪，需要注意潛在的惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。對兒童和青少年患者，應(yīng)該注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對于育齡期女性患者，注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。 危險分層【推薦意見】1. 建議對確診的急性PTE患者進(jìn)行危險分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)區(qū)分其危險程度，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高?！?C】。2. 血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在RVD和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其區(qū)分為中危和低危 【2B】。【推薦意見說明】本指南推薦的危險分層方法見表7。國際指南也有以PESI或sPESI評分作為評估病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI評分：由年齡80歲、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、心率110次/min、收縮壓2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南精要解讀（3）治療篇臨床工作者應(yīng)基于危險分層作出臨床處理決策，對所有疑診或確診PTE的患者均應(yīng)重視一般支持治療，抗凝治療為PTE的基礎(chǔ)治療手段，溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，減少嚴(yán)重VTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率，若存在溶栓禁忌癥或溶栓與積極內(nèi)科治療無效，可考慮行介入治療或手術(shù)治療。一般支持治療【推薦意見】對于急性PTE，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動【2C】?！就扑]意見說明】對于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重的風(fēng)險，建議在充分抗凝治療之后，盡早下床活動；對于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE建議盡早下床活動。抗凝治療急性期抗凝治療【推薦意見】1. 臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉等）【2C】。2. 一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療【1C】。3. 急性PTE，初始抗凝治療推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。4. 急性PTE，如果選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物的24 h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.03.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】。5. 急性PTE，如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；如果選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5 d【1B】?！就扑]意見說明】不推薦常規(guī)藥物基因組檢測來指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)節(jié)。對于疑診的急性PTE患者，若無出血風(fēng)險，在等待明確診斷的過程中應(yīng)給予胃腸外抗凝，包括靜脈泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺達(dá)肝癸鈉等。對于急性高危PTE患者，首選UFH進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時轉(zhuǎn)換到溶栓治療。 抗凝療程【推薦意見】1. 有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。2. 危險因素持續(xù)存在的PTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】。3. 特發(fā)性PTE治療3個月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時出血風(fēng)險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝【1C】。4. 特發(fā)性PTE治療3個月后，如出血風(fēng)險高，建議根據(jù)臨床情況，動態(tài)評估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療【2B】?！就扑]意見說明】延展期抗凝治療的藥物通常與初始抗凝藥物一致，也可根據(jù)臨床實際情況作出適當(dāng)調(diào)整。常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等）。此外，在延展期治療過程中，如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的患者，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級預(yù)防。偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理【推薦意見】1. 無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，如果存在VTE進(jìn)展危險因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的治療方案【2C】。2. 亞段PTE，如果存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的治療方案【2C】。3. 亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT），若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的治療方案【2C】?！就扑]意見說明】VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危險因素包括：住院、制動、活動期腫瘤（尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段）、持續(xù)存在的VTE相關(guān)危險因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。亞段PTE常出現(xiàn)假陽性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在以下臨床特征，提示亞段PTE的診斷成立：（1）CTPA顯示栓塞肺動脈遠(yuǎn)端未顯影；（2）多個亞段存在充盈缺損；（3）累及更近端的亞段肺動脈；（4）多項影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；（5）缺損與周圍形成明顯對照，并未附著于肺動脈壁；（6）多次顯影均有缺損；（7）存在相應(yīng)臨床癥狀；（8）臨床初篩PTE高度可能；（9）不能解釋的D-二聚體水平升高等。復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療【推薦意見】1. 抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因【2C】。2. 使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時轉(zhuǎn)換為LMWH治療【2C】。3. 接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量【2C】?！就扑]意見說明】在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時，應(yīng)評估患者是否存在潛在的疾病6,8。在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn)PTE或DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮將口服VKA轉(zhuǎn)換為LMWH抗凝治療，或?qū)⒃瓉響?yīng)用LMWH的抗凝治療的劑量適當(dāng)增大（增加1/41/3劑量），同時積極尋找復(fù)發(fā)的可能原因并進(jìn)行干預(yù)。急性PTE的溶栓治療【推薦意見】1. 急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。2. 急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】。3. 急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA 50 mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2 h持續(xù)靜脈滴注【2B】。4. 急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】?！就扑]意見說明】臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進(jìn)展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴(yán)重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適當(dāng)追加溶栓藥物劑量。對于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療。 急性PTE的介入治療【推薦意見】1. 急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療【2C】。2. 低危PTE不建議導(dǎo)管介入治療【2C】。3. 已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】?！就扑]意見說明】經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療最常用于出血風(fēng)險高的高危或中危PTE患者，應(yīng)在有經(jīng)驗的中心進(jìn)行，可以在經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療同時輔以肺動脈內(nèi)溶栓治療。對于系統(tǒng)性溶栓出血風(fēng)險高的患者，如果有導(dǎo)管直接溶栓的設(shè)備和人員，導(dǎo)管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，導(dǎo)管溶栓時溶栓劑量可以進(jìn)一步減低，從而降低出血風(fēng)險。急性PTE的手術(shù)治療【推薦意見】急性高危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術(shù)【2C】?！就扑]意見說明】對于頑固性低氧，循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE，內(nèi)科或介入治療效果不佳，準(zhǔn)備手術(shù)之前，可嘗試用體外膜肺氧合（ECMO）以加強(qiáng)生命支持。ECMO對高危PTE患者來說是一項有效的治療措施。但ECMO治療效果仍有待進(jìn)一步研究探討。小結(jié)指南建議對確診的急性PTE患者進(jìn)行危險分層綜合評估（表7），以便于準(zhǔn)確評估病情嚴(yán)重程度與制定個體化的臨床處理策略。一經(jīng)確診的急性PTE患者，若無抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療，急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治療；急性中高危PTE患者建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療；急性高危PTE患者，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療，若存在溶栓禁忌癥，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，可考慮行介入治療與手術(shù)治療。2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南精要解讀（4）特殊情況篇急性PTE臨床處理面對的情況復(fù)雜多樣，會給臨床工作者帶來眾多的困惑與矛盾，新版指南針對六種特殊情況的PTE的診斷與處理進(jìn)行了詳細(xì)的論述：妊娠合并PTE、惡性腫瘤合并PTE、PTE合并活動性內(nèi)出血、圍手術(shù)期PTE、PTE合并右心血栓、血小板減少合并PTE。妊娠合并PTE的診斷與處理【推薦意見】1. 妊娠期，如果疑診急性PTE：（1）建議進(jìn)行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進(jìn)行處理【2C】；（3）如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像【2C】。2. 妊娠合并急性PTE的治療：（1）妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】。產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】；（2）溶栓治療僅限用于危及生命的高危PTE【2C】?！就扑]意見說明】對于疑診急性PTE的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風(fēng)險和放射暴露帶來的損傷。肺V/Q顯像和CTPA對胎兒的放射暴露為12 mSv，但CTPA對孕婦乳腺組織的放射暴露高達(dá)1070 mSv，為肺V/Q顯像的35倍，會增加孕婦的乳腺癌風(fēng)險。此外，CTPA檢查所需要的碘造影劑可以誘發(fā)胎兒甲狀腺功能減低，所以診斷妊娠合并PTE優(yōu)先選擇肺V/Q顯像。惡性腫瘤合并PTE【推薦意見】1. 惡性腫瘤患者疑診急性PTE，D-二聚體檢測陰性具有除外診斷價值【2B】。2. 活動期惡性腫瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少36個月【2B】。3. 活動期惡性腫瘤合并PTE，在抗凝治療3個月后，若出血風(fēng)險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝【1C】。【推薦意見說明】臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似，應(yīng)注意鑒別。惡性腫瘤合并PTE，急性期抗凝治療結(jié)束后，需要權(quán)衡血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險和出血的風(fēng)險，評估是否需要長期甚至終生抗凝，后續(xù)長期治療方案包括繼續(xù)應(yīng)用LMWH、轉(zhuǎn)換為華法林、DOACs或停止抗凝治療。PTE合并活動性出血【推薦意見】1. 急性PTE合并活動性出血，建議評估出血嚴(yán)重程度，并采取不同處理策略【2C】。2. 活動性出血評估為小出血，建議在抗栓治療同時積極進(jìn)行局部處理【2C】。3. 如活動性出血為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫?？鼓委?，并積極尋找出血原因，同時對出血原因進(jìn)行治療【2C】?！就扑]意見說明】活動性出血是抗凝治療的禁忌。對于PTE合并大出血、臨床相關(guān)非大出血首先應(yīng)停止抗凝治療，針對出血原因進(jìn)行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對于全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用，可暫時不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應(yīng)權(quán)衡對全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。 圍手術(shù)期PTE【推薦意見】1. 圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE：（1）若發(fā)生在手術(shù)1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療【2C】；（2）若發(fā)生在手術(shù)1周后，若出血風(fēng)險較低，建議考慮溶栓治療【2C】。2. 對于正在進(jìn)行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術(shù)：（1）如使用華法林，且存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險，無大出血風(fēng)險，建議在術(shù)前5 d停用華法林并進(jìn)行橋接抗凝【2C】。（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術(shù)前46 h停用【2C】。如使用LMWH，建議在手術(shù)前大約24 h停用，術(shù)后24 h重新啟用【2C】。如進(jìn)行高出血風(fēng)險手術(shù)，建議在術(shù)后4872 h重新啟用【2C】。（3）如使用DOACs抗凝：需要在術(shù)前暫時中斷DOACs治療的患者，不建議進(jìn)行橋接治療【2C】。建議根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風(fēng)險停用及重新啟用DOACs【2B】?！就扑]意見說明】一旦疑診PTE，建議積極完善檢查，評估PTE可能性；如果病情不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運檢查應(yīng)慎重，盡量采取床旁檢查。一旦病情平穩(wěn)，應(yīng)積極考慮確診檢查，如CTPA等。是否需要進(jìn)行橋接抗凝治療應(yīng)根據(jù)患者出血與血栓風(fēng)險的評估（表15）。對于高度VTE風(fēng)險且無大出血風(fēng)險的患者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反，低度VTE風(fēng)險的患者不應(yīng)給予橋接抗凝。而中度VTE風(fēng)險的患者需根據(jù)出血和血栓栓塞進(jìn)行個體化考慮。低出血風(fēng)險手術(shù)，如小的口腔手術(shù)、皮膚科操作及白內(nèi)障手術(shù)等，無需中斷抗凝治療。 PTE合并右心血栓【推薦意見】1. 建議首選超聲心動圖進(jìn)行診斷并評估右心血栓的風(fēng)險，同時鑒別非血栓性疾病【2C】。2. 右心血栓，建議抗凝治療至少3個月，并定期復(fù)查心臟超聲，評估血栓變化和疾病風(fēng)險【2C】。3. 體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測下，建議行溶栓治療【2C】。4. 在有技術(shù)條件的情況下，建議外科取栓治療適用于：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，并具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風(fēng)險；騎跨于卵圓孔的右心血栓等【2C】?！就扑]意見說明】目前有關(guān)右心血栓的處理主要為病例報道，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)研究，上述推薦均基于專家意見。對于右心血栓，建議根據(jù)血栓的部位、大小、形態(tài)、活動度、性質(zhì)以及是否存在心內(nèi)分流等特點評估疾病加重風(fēng)險，同時鑒別非血栓性疾病。血小板減少合并PTE【推薦意見】1. 對于合并血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因【2C】。2. 如果有肝素接觸史，4Ts評分系統(tǒng)是評估肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）臨床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts評分為低度臨床可能性，需尋找其他導(dǎo)致血小板減少的原因【2C】。（2）4Ts評分為中度及高度臨床可能性，推薦檢測HIT抗體。HIT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HIT【1B】。（3）4Ts評分為中度及高度臨床可能性，IgG特異性抗體陽性可確診HIT【1C】。3. 如果診斷HIT：（1）建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】。（2）HIT早期不推薦應(yīng)用華法林行初始治療。當(dāng)血小板恢復(fù)至150109個/L以上時，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5 d，直至達(dá)到目標(biāo)INR【1C】。4. HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個月【2B】?！就扑]意見說明】 HIT的診斷主要基于臨床和實驗室檢查，臨床可表現(xiàn)為無癥狀的血小板計數(shù)減少和（或）廣泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表現(xiàn)為靜脈血栓和（或）動脈血栓。4Ts評分系統(tǒng)（表16）對重癥患者的特異性較低，需尋找其他導(dǎo)致血小板減少的原因。對于確診或高度懷疑HIT患者，不建議輸注血小板。在HIT急性期應(yīng)用華法林可能加重血栓形成，導(dǎo)致肢體壞疽和皮膚壞死，因此不推薦在急性期（血小板計數(shù)2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南精要解讀（5）CTEPH篇慢性血栓栓塞栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）是以肺動脈血栓機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，肺動脈壓力進(jìn)行性升高，最終導(dǎo)致右心功能衰竭為特征的一類疾病，是急性PTE的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬于肺動脈高壓的第四大類，也是潛在可以治愈的一類肺動脈高壓。本指南針對診斷、外科手術(shù)、內(nèi)科靶向藥物治療和介入治療等方面提出了推薦意見，希望廣大臨床醫(yī)生能夠?qū)TEPH有一個全面的認(rèn)識和評價。CTEPH的診斷CTEPH最常見的癥狀是活動后呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，運動耐量下降，其他癥狀包括咯血、暈厥等。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)肺動脈高壓和右心衰竭征象，如口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)、下肢水腫，甚至出現(xiàn)胸腔和腹腔積液等。CTEPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)過3個月以上規(guī)范抗凝治療后，影像學(xué)證實存在慢性血栓，右心導(dǎo)管檢查平均肺動脈壓（mPAP）25 mmHg，且除外其他病變，如血管炎、肺動脈肉瘤等。對于臨床疑診或超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓的患者，可經(jīng)過進(jìn)一步檢查可明確CTEPH的診斷，影像學(xué)檢查在CTEPH的診斷中具有至關(guān)重要的作用。所有肺動脈高壓患者均應(yīng)通過影像學(xué)檢查確定是否為CTEPH，包括核素V/Q顯像、CT肺動脈造影(CT pulmonaryangiography, CTPA)以及肺動脈造影檢查。1.肺V/Q顯像：V/Q顯像對CTEPH診斷的敏感度97%，目前被公認(rèn)為CTEPH的首選篩查方法，如V/Q顯像陰性，可基本排除CTEPH。CTEPH患者V/Q顯像的典型表現(xiàn)為多個肺段分布的與通氣顯像不匹配的灌注缺損。2.CTPA：直接征象包括機(jī)化的栓子部分或完全阻塞肺動脈分支，表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)偏心性附壁充盈缺損、肺動脈閉塞、血管腔內(nèi)線狀影或網(wǎng)狀纖維化等。間接征象包括肺動脈高壓、右心增大與肥厚、體循環(huán)側(cè)枝供血增加、肺通氣與灌注不匹配導(dǎo)致的馬賽克征象以及肺梗死灶等。3.右心導(dǎo)管和肺動脈造影檢查：對于準(zhǔn)確評估CTEPH栓塞程度、監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)和治療方案選擇均具有重要意義?？傮w而言，肺V/Q顯像通常作為CTEPH診斷的首選篩查手段，肺動脈造影和右心導(dǎo)管檢查是CTEPH影像學(xué)診斷和手術(shù)評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CTPA對段以下病變敏感性差，但對于判斷近端栓塞的病變部位、程度、手術(shù)評估以及鑒別診斷均有重要價值。CTEPH的治療CTEPH的治療包括基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、藥物治療和介入治療，基礎(chǔ)治療主要包括長期抗凝治療、家庭氧療、間斷應(yīng)用利尿劑和康復(fù)治療等。抗凝治療可預(yù)防VTE復(fù)發(fā)及肺動脈原位血栓形成，防止栓塞病變的進(jìn)一步加重，對于CTEPH患者推薦終生抗凝治療。CTEPH外科手術(shù)治療即肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）是目前CTEPH患者最主要的治療方法，不少CTEPH患者可經(jīng)手術(shù)而達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)；所有CTEPH患者均需評估手術(shù)治療的可能性，有手術(shù)指征的CTEPH患者應(yīng)該盡快進(jìn)行PEA術(shù)，不應(yīng)該延遲。介入治療：部分無法行PEA的CTEPH患者，可試行球囊肺動脈成形術(shù)（BPA）治療，BPA手術(shù)有可能改善患者癥狀和血流動力學(xué)指標(biāo)，手術(shù)的主要并發(fā)癥為肺血管損傷和再灌注肺水腫。內(nèi)科藥物治療是CTEPH綜合治療方案中的關(guān)鍵部分，包括抗凝治療、改善右心功能的治療。新型靶向治療藥物的開發(fā)使不能手術(shù)治療的CTEPH出現(xiàn)新的希望，新型治療藥物包括前列環(huán)素類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶受體激動劑等?！就扑]意見】1.疑診CTEPH患者：（1）推薦首選肺V/Q顯像作為篩查方法，陰性可基本除外CTEPH【1B】。（2）V/Q顯像陽性，建議進(jìn)一步行CTPA【1C】、右心導(dǎo)管和肺動脈造影【1B】。2.確診CTEPH患者：（1）若無抗凝禁忌，推薦終生抗凝治療【1B】。（2）推薦進(jìn)行手術(shù)評估，如能手術(shù)，首選PEA【1C】。（3）無法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動脈高壓，建議應(yīng)用靶向藥物治療【2B】。（4）無法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動脈高壓，如具備專業(yè)技術(shù)條件，建議介入治療【2C】。【推薦意見說明】手術(shù)是治療CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通過手術(shù)完全治愈。手術(shù)評估需要在有經(jīng)驗的中心進(jìn)行，對于一個中心評估認(rèn)為不適合手術(shù)治療的CTEPH患者，推薦到另一家更有手術(shù)經(jīng)驗的中心進(jìn)行第2次評估。藥物治療和介入治療限于不適合行PEA的患者，對于可以行手術(shù)治療的患者，不能因為藥物治療而延誤手術(shù)治療時機(jī)。小結(jié)CTEPH是一種可防可治的疾病，也是唯一具有潛在治愈可能的一大類肺動脈高壓。影像學(xué)檢查在CTEPH的診斷中具有至關(guān)重要的作用，肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是CTEPH近端病變最主要的治療方法；對于遠(yuǎn)端病變不能手術(shù)的患者可考慮評估介入治療或內(nèi)科藥物治療；新型靶向治療藥物的開發(fā)為不能手術(shù)治療的CTEPH患者帶來新的希望。需要提出的是，有手術(shù)指征的CTEPH患者應(yīng)該盡快進(jìn)行PEA術(shù)，不應(yīng)該延遲。內(nèi)科藥物的橋接治療的效果目前沒有足夠的研究證據(jù)，尚需要進(jìn)行嚴(yán)格的對照研究進(jìn)一步證實。2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南精要解讀（6）預(yù)防篇新版指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，尤其是對某些既有血栓風(fēng)險，又有出血風(fēng)險的患者，基于循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和臨床經(jīng)驗，提出專家推薦意見。VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)提示，無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者，40%60%的患者存在VTE風(fēng)險。早期識別高?；颊撸皶r進(jìn)行預(yù)防，可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率。VTE風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評估（一）VTE風(fēng)險評估外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估：準(zhǔn)確評估外科手術(shù)患者VTE發(fā)生風(fēng)險并給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施可以降低VTE發(fā)生率及相關(guān)的病死率。按照不同Caprini風(fēng)險評估模型評估分值將術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險分為：極低危（0分）、低危（12分）、中危（34分）、高危（5分）（表17）。內(nèi)科患者VTE風(fēng)險評估：內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估方法主要有以下2種：（1）應(yīng)用Padua評分：總分4分為VTE高?；颊?，分為VTE低?；颊撸ū?8）。（2）對于年齡40歲，臥床3d的患者同時合并下列疾病或危險因素之一，則認(rèn)為是VTE高?；颊撸耗挲g75歲、肥胖（體質(zhì)指數(shù)30 kg/m2）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性腦梗死、心力衰竭（美國紐約心功能分級或級）、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。（二）出血風(fēng)險評估鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥，應(yīng)評估所有需要預(yù)防的住院患者的出血風(fēng)險和其他可能影響預(yù)防的因素。評估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面（表19，20）：（1）患者因素：年齡75歲；凝血功能障礙；血小板9個/L等。（2）基礎(chǔ)疾?。夯顒有猿鲅?，如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓180mmHg或舒張壓110 mmHg；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中（3個月內(nèi)），嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿?。粣盒阅[瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。（4）侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉