不孕不育診療流程.ppt

不孕不育診療流程劉華英主任醫(yī)師市中醫(yī)院婦產科主任皖西名醫(yī)安徽生殖專業(yè)委員會委員 定義 指成人男女雙方同居并有正常性生活一年以上 在沒有采用任何避孕措施的情況下卻不能成功自然受孕 原因 女性因素 男性因素 女性不孕常見病因 4類 2 排卵功能障礙 3 輸卵管因素 1 卵巢因素 4 免疫學因素 垂體 丘腦下部 卵巢間內分泌平衡失調 垂體腫瘤或是瘢痕等中樞性因素的影響都可以引起卵巢功能失調而導致不孕 卵巢因素 卵巢因素 卵巢發(fā)育不全 黃體功能不全 卵巢早衰 多囊性卵巢綜合癥 卵巢腫瘤等影響卵泡發(fā)育或卵子排出的因素都會造成不孕 精神因素如精神緊張或過度焦慮 可以抑制排卵導致不孕 表現(xiàn)為月經(jīng)周期中無排卵 或雖然有排卵 但排卵后的黃體功能不健全 臨床功能判定 BBT 雙相體溫AFC 10 性激素六項 正常范圍 輸卵管因素 輸卵管過長或狹窄 輸卵管炎癥引起管腔閉塞 積水或粘連 均會妨礙精子 卵子或受精卵的運行 輸卵管檢查及治療 消炎輸卵管通水 通液 HSG腹腔鏡 宮腔鏡 免疫學因素 抗精子抗體 精子互相凝集 喪失活力或死亡 導致不孕或不育 抗卵子透明帶抗體 抗子宮內膜抗體 抗心磷脂抗體 抗卵巢抗體 封閉抗體 免疫治療 其他因素 女性全身性疾患 重度營養(yǎng)不良 或是飲食中缺乏某些重要的營養(yǎng)因素都可以影響卵巢功能而不孕 慢性疾病 代謝性疾病例如甲狀腺功能低下或亢進 糖尿病 腎上腺功能紊亂等也能導致不孕 宮頸病變 宮頸管先天性異常 閉鎖或狹窄 息肉 糜爛 腫瘤 粘連等均可影響精子通過 宮頸粘液中存在抗精子抗體 不利于精子穿透宮頸管或完全使精子失去活動能力 宮腔內粘連生殖器官病變子宮畸形 發(fā)育不良等 男方因素 夫婦有性生活1年以上 未采用任何避孕措施 由于男方因素造成女方不孕者 稱為男性不育 男性不育癥不是一種獨立的疾病 而是由某一種或很多疾病與因素造成的結果 表一 7057男性不育患者的病因及其比率 病因不明48 5性功能障礙1 7泌尿生殖系感染6 6先天性異常2 1后天因素2 6精索靜脈曲張12 3內分泌紊亂0 6免疫性因素3 1特發(fā)性精液異常 少弱畸形精子癥 26 40其他3 0 生精功能障礙的原因 先天性因素 無睪癥 睪丸發(fā)育不全 隱睪 遺傳異常 克氏癥或者Y染色體微缺失 生殖細胞發(fā)育不全 唯支持細胞綜合癥 精子發(fā)生停滯 成熟障礙 后天性原因 外傷 睪丸扭轉 炎癥后遺癥 睪丸炎 外源性因素 藥物 細胞毒性藥物 放射線 高熱 全身疾病 肝硬化 腎功能衰竭 睪丸腫瘤 精索靜脈曲張 睪丸血管的醫(yī)源性損傷特發(fā)性因素 少弱畸形精子癥 病史 體格檢查 精液分析2次 3次 女方評估 激素評估 消除性腺毒性物 女方評估 在精液分析基礎上進一步評估 精液量少 少 弱精 無精子 治療女方因素 不明原因不育 抗精子抗體精子染色質精子穿透實驗透明帶實驗 精液分析異常的主要形式以及處理 精液量異常 活力低下 少精子癥 畸形率 高黏度 精液少或缺乏 精液量多 見精液量少的評估 精液的處理IUI 抗精子抗體 白細胞評估 類固醇激素IUIIVF ICSI 細菌培養(yǎng)藥敏 內分泌評估 內分泌評估 陰性 遺傳方面評估 陰性 精曲 精索靜脈曲張接觸有害物 陰性3 4月復查 精液處理IUI 無精液或少精液 收集不正確 是 重復進行精液分析 否 輸精管存在 否 CBAVD 是 睪酮正常否 射精后尿液找精子 否 評估內分泌情況 是 見無精子的評估 有 擬交感藥物 IUI IVF 無 TRUS pH 果糖 TRUS pH 果糖 正常 不正常 少精子 無精子 精曲Y缺失核型 睪丸活檢 生精障礙 無精子評估 生精存在 CF突變評估輸精管造影顯微外科重建 射精管梗阻 CF突變遺傳評估 精囊造影TURED 改善 無改善 評估精曲無精子少鏡子評估 離心后找精子 精液分析無精子 精子缺乏 精子存在 評估少精子 是否摸到輸精管 沒摸到輸精管 摸到輸精管 MESATESA CF突變的遺傳學評估 激素檢測 激素檢測 FSH升高 FSH正常 FSH LH T低 非梗阻性無精子 遺傳學評估Y微缺失核型分析 睪丸活檢 生精存在 發(fā)現(xiàn)精子 TESE 無精子 診斷性睪丸活檢 生精缺乏 梗阻性無精子癥遺傳學評估輸精管造影精道重建 多點FNA AID PRL 正常 升高 進一步的內分泌評估 垂體MRI 多巴胺拮抗劑 腫瘤可見 手術 擬行輔助生殖技術的男性不育患者遺傳學檢測指征 精液分析精子計數(shù) 1千萬 ml 考慮IVF或ICSI治療 精液分析表明沒精子 但存在睪丸萎縮 擬用睪丸抽吸精子進行IVF或ICSI治療 精液分析表明沒精子或濃度低 至少一側輸精管未觸及 有正常生精功能 但是精液沒有精子 有個人或家族史提示 如卡 曼氏綜合征 男性附屬性腺感染與不育 男性附屬性腺感染不一定會導致生育力降低或不育 抗生素治療通常只能消滅致病微生物 并不能逆轉附屬性腺功能缺陷和解剖異常 抗生素治療男性附屬性腺感染可以改善精子質量 但并不總是可以改善懷孕率 對嚴重男性不育患者進行規(guī)范的醫(yī)學遺傳學咨詢 密度低于5 10 106 ml 染色體核型分析 精子密度小于5 106 ml Y染色體微缺失的分子診斷 單側或雙側輸精管缺如或異常的梗阻性無精子癥患者 纖維囊性基因突變的檢測 以了解對子代的遺傳風險 性激素測定發(fā)現(xiàn)促性腺激素水平降低 Kallmann綜合征 男性不育病因中幾個問題 發(fā)熱超過38 5oC 抑制生精功能可以達6個月 常見影響生精的藥物 西咪替叮 柳氮黃吡啶 安體舒通 呋喃妥英青春期前感染腮腺炎 而且沒有引起睪丸炎的 一般不影響生育 術后3 6月期間 任何手術都會暫時抑制生殖能力 特別是全麻術后的病人 下述手術可能直接影響生育能力 睪丸活檢術可能導致短期生精功能抑制 體格檢查的幾個問題 肥胖與生育能力的關系 總體重超標 體重指數(shù) 30kg m2睪丸體積正常 精液量少并且PH值為酸性時 應該注意輸精管有無缺如 尤其應注意部分患者輸精管腹段的缺如 睪丸活檢進行診斷分類指征 原因不明的無精子癥患者激素水平正常 至少FSH 睪丸體積正常輸精管檢查無異常 至少一側 輸精管造影 必須與再通手術在同一過程中完成 否則容易出現(xiàn)新的疤痕梗阻 關于抗精子抗體陽性的治療 如果大于50 的精子被抗體包裹 必須治療 國外有報道 激素免疫治療6 9月 可以降低抗體水平 但不能改善懷孕幾率 且有股骨頭壞死 IUI IVF和ICSI可以治療 活動精子總數(shù)與不同懷孕方式 大于等于4千萬可以通過雙方的性交懷孕5百萬到4千萬可以通過IUI懷孕大于零 小于5百萬者可以通過IVF和ICSI懷孕 預后評估的主要影響因素 不育癥持續(xù)時間 女方的年齡和生育功能狀態(tài) 原發(fā)還是繼發(fā)性不育 精液分析的結果 若無避孕的情況下不受孕超過四年 則每月受孕的機率僅有1 5 婦女超過35歲后 其受孕的機率只有25歲婦女的50 而超過40歲后機率則會降低到5 在輔助生殖中 擬受孕者的年齡是最重要的獨立影響系數(shù) 預后因素 肝炎與生殖健康 新生兒發(fā)生甲肝的幾率低 可以通過免疫球蛋白 甲肝疫苗等預防 在孕婦懷孕期間也可以使用 乙肝傳播 主要是通過胎盤 產時接觸和哺乳等傳播 20 30 HBsAg陽性和HbeAg陰性的婦女可將乙肝傳給胎兒 90 HBsAg陽性和HbeAg陽性的婦女可將乙肝傳給胎兒 可以通過免疫預防 夫精人工授精AIH 按照我國衛(wèi)生部規(guī)定 AIH男方主要適應癥為因少精 弱精 液化異常 性功能障礙 生殖器畸形等不育 供精人工受精 AID男方主要適應癥 不可逆的無精子癥 嚴重的少精癥 弱精癥和畸形癥 輸精管復通失敗 射精障礙 男方和 或家族有不宜生育的嚴重遺傳性疾病 考慮ICSI 卵胞漿內單精子顯微注射 ICSI 即將一個精子通過透明帶及卵細胞膜注入到形態(tài)正常并成熟的卵母細胞胞漿內 卵胞漿內單精子顯微注射適應于1 嚴重的少 弱精子癥 2 不可逆的梗阻性無精子癥 3 生精功能障礙 排除遺傳缺陷疾病所致 4 免疫性不育 5 體外授精失敗 6 精子頂體異常 男性不育的遺傳學異常 1染色體異常分析已經(jīng)發(fā)表的11篇文獻的9766名不育患者 染色體異常為5 8 性染色體異常約占4 2 常染色體異常約占1 5 2Y染色體微缺失Y染色體長臂上生精相關區(qū)域的微小缺失 除了生精異常之外 Y染色體微缺失患者常常沒有其他異常的表現(xiàn) 3囊性纖維化病突變和男性不育囊性纖維化病 CF 是一種非常危險的常染色體隱性遺傳疾病 CF患者常因先天性雙側輸精管缺如 CBAVD 造成無精癥 不育癥患者的健康教育 不育癥患者就醫(yī)特點 療程長效果不確切患者無主觀癥狀病機復雜 不清受遺傳與環(huán)境因素影響大對不同因素敏感性不同私密性 不育癥患者求醫(yī)心理分析 根據(jù)求醫(yī)主動與被動程度分 1 求子心切型 傳統(tǒng)觀念等影響 2 隨波逐流型 3 父母逼迫型根據(jù)文化層次分 1 知識型 大學以上 2 非知識型 大學以下 求子心切型特點 1 主觀意識迫切 2 受傳統(tǒng)觀念影響大 3 主觀上存在需要 4 思想壓力大 5 易出現(xiàn)多點求醫(yī) 主動性 6 就醫(yī)時依從性呈現(xiàn)極端 隨波逐流型 1 主觀意愿差 2 就醫(yī)依從差 3 思想壓力小 4 多點就醫(yī) 隨意性 父母逼迫型 1 夫婦生育意識差或無生育意識 2 受雙方父母逼迫 3 多屬于知識型 4 依從性差 5 思想壓力依賴外界壓力 知識型患者就醫(yī)特點 1 尋根問底 2 一知半解 3 想象豐富 4 將 人 與 機器 類比 5 多點就醫(yī) 挑剔 6 多為隨波逐流型和父母逼迫 非知識型 多為隨波逐流和父母逼迫型 門診常見問題舉例 1 病情嚴重程度 2 可以懷孕否 3 男方或女方問題 4 什么原因 5 容易忽視的簡單問題 1 性生活次數(shù) 2 性生活時間 3 工作環(huán)境