心包穿刺術的詳細操作步驟.doc

心包穿刺術心包穿刺術(pericardiocentesis)是將穿刺針和（或）留置導管置入心包腔，抽吸心包積液(pericardium effusion)用于診斷和治療的方法。心包穿刺患者可通過化驗心包(pericardium)腔中的液體了解心包積液的性質，并根據心包積液的性質來查明心包炎(pericarditis)的病因。此外，當心包有大量積液時，患者的血液循環(huán)受到嚴重干擾，靜脈血不能順利回到心臟，心臟的排血功能發(fā)生障礙，心包穿刺放出大量積液便可使患者癥狀減輕，甚至消失。1840年維也納醫(yī)師Franz Schuh首次演示了心包穿刺術。心包穿刺必須在無菌技術下進行，局部麻醉，穿刺部位不可過深，以免刺破心房、心室或刺破冠狀動脈造成心包腔大量積血。心包穿刺雖有一定的危險性，但如嚴格按操作規(guī)程謹慎進行，還是比較安全的一種診斷兼治療的方法。1. 心包穿刺可緩解癥狀、協助診斷和給藥治療。2. 心包穿刺部位可選擇劍突下穿刺、心尖部穿刺或超聲定位穿刺。3. 冠狀動脈造影的主要目的是明確有無冠狀動脈疾病、選擇治療方案和判斷預后。4. 首次抽液量以100 ml左右為宜，以后每次抽液300500 ml。5. 穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。一、適應證1. 大量心包積液出現心臟壓塞癥狀者，可穿刺抽液以解除壓迫癥狀。2. 抽取心包積液協助診斷，確定病因。3. 心包腔內給藥治療。二、禁忌證1. 出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。2. 擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3. 不能很好配合手術操作的患者。三、術前準備1. 藥品2%利多卡因及各種搶救藥品。2. 器械5 ml注射器、50 ml注射器、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準備穿刺針、導絲、擴皮器、深靜脈輸液管。3. 心臟監(jiān)護儀、除顫器。4. 術前行超聲心動圖檢查協助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。四、操作方法1. 患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。應盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。使用超聲心動圖來確定穿刺方向和部位。穿刺部位以劍突下和心尖部最常用。2. 消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。3. 將穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具體方法為：劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁呈3045，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左側第5肋間或第6肋間部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔；超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。4. 進針緩慢，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔。有心臟搏動撞擊針尖感覺時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體。送入引導鋼絲。觀察有無早搏，如有較多早搏，可疑進入心腔。5. 擴張器擴張皮膚，沿鋼絲送入單腔或雙腔深靜脈管。注意尾端鋼絲露頭固定，以免鋼絲帶入。退出導絲，觀察引流效果，必要時可適當調整導管的位置，保證引流通暢。記錄導管體表標記，防止脫出或滑入。首次抽液量以100 ml左右為宜，以后每次抽液300500 ml，避免抽液過多導致心急性擴張。6. 術中密切觀察患者的脈搏、面色、心律、心率變化，如有虛脫等情況，應立即停止穿刺，將患者置于平臥位，并給予適當處理。7. 心包引流管拔出，覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定。8. 從導管中抽出的液體標本送做常規(guī)生化檢查、細菌培養(yǎng)及脫落細胞等檢查。五、并發(fā)癥及處理1. 肺損傷、肝損傷最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷周圍臟器。2. 心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，同時緩慢進針。3. 心律失常穿刺針損傷心肌時，可以出現心律失常。術中應緩慢進針，注意進針的深度。一旦出現心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。4. 感染嚴格遵守無菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。六、注意事項1. 嚴格掌握適應證，應由有經驗的醫(yī)師操作或指導，并在心電監(jiān)護下進行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。2. 向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉及止痛要充分。3. 穿刺過程中如出現早搏，提示可能碰到了心肌，要及時外撤穿刺針。4. 引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體凝固，則提示損傷了心腔或動脈，嚴密觀察有無心臟壓塞癥狀出現，并采取相應的搶救措施。5. 抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。6. 為了防止合并感染，持續(xù)引流時間控制在7天以內。如果需要長期引流，應考慮行心包開窗術等外科處理。心包穿刺患者可通過化驗心包腔中的液體了解心包積液的性質，并根據心包積液的性質來查明心包積液的病因。此外，當心包有大量積液時，患者的血液循環(huán)受到嚴重干擾，回心血液不能順利回到心臟，心臟的排血功能發(fā)生障礙，心包穿刺放出大量積液便可使