建設(shè)項(xiàng)目調(diào)查表.doc

表1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)基本情況調(diào)查表建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位主管部門法定代表人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)建設(shè)項(xiàng)目類別建設(shè)單位地址項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)項(xiàng)目占地面積項(xiàng)目建筑面積項(xiàng)目建設(shè)起止時(shí)間開始試運(yùn)行時(shí)間設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目總投資衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施投資項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生管理部門職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系方式調(diào)查人陪同人調(diào)查時(shí)間 表2-1 建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)情況調(diào)查表1生產(chǎn)過程中使用的原料、輔料、中間產(chǎn)品及產(chǎn)品調(diào)查序號(hào)類別名稱規(guī)格數(shù)量備注表2-2 建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)情況調(diào)查表2主要生產(chǎn)設(shè)備序號(hào)生產(chǎn)車間（工段）設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)設(shè)備數(shù)量產(chǎn)生的主要職業(yè)病危害表2-3 建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)情況調(diào)查表3主要生產(chǎn)工藝表3 建設(shè)項(xiàng)目工作日寫實(shí)調(diào)查表1車間 工段序號(hào)崗位（工種）每班人（男）每班人（女）人員合計(jì)工作制度、主要工作內(nèi)容、時(shí)間表4 建設(shè)項(xiàng)目工作日調(diào)查表單位車間工種班組姓名年齡工齡工作起止開始時(shí)間動(dòng)作名稱所用時(shí)間（分）工作內(nèi)容（工作場(chǎng)所、地點(diǎn)、路線）接觸危害（粉塵、噪音、高溫、毒物等）表5 粉塵危害源調(diào)查粉塵名稱產(chǎn)塵位置或產(chǎn)塵設(shè)備名稱備注表6 防塵設(shè)施調(diào)查車間設(shè)施名稱規(guī)格安裝位置抽塵點(diǎn)表7 毒物危害源調(diào)查毒物名稱產(chǎn)生位置備注表8 毒物防護(hù)措施調(diào)查車間措施名稱規(guī)格安裝位置抽毒點(diǎn)表9 噪聲危害及防護(hù)措施調(diào)查車間工作地點(diǎn)噪聲源噪聲性質(zhì)防護(hù)措施名稱安裝位置備注表10 高溫?zé)彷椛湮：υ凑{(diào)查熱源名稱產(chǎn)生過程或產(chǎn)生設(shè)備備注表11 輔助用室調(diào)查辦公室位置數(shù)量采光通風(fēng)生產(chǎn)衛(wèi)生室浴室名稱淋浴頭數(shù)量浴池有無存衣間名稱柜數(shù)量是否分室存放盥洗室名稱數(shù)量水龍頭數(shù)量生活用室休息室有無數(shù)量食堂洗手設(shè)施洗碗設(shè)施熱飯?jiān)O(shè)備面積廁所男蹲位女蹲位水沖式或旱便廁婦女衛(wèi)生間有無其他設(shè)施表12 應(yīng)急救援有無備注應(yīng)急救援預(yù)案緊急求援站或有毒氣體防護(hù)站站內(nèi)面積距離站內(nèi)設(shè)備有無數(shù)量防毒面具防護(hù)服擔(dān)架救護(hù)車氧氣瓶中毒急救藥品急救箱血壓計(jì)體溫計(jì)聽診器手電筒叩診錘心電圖機(jī)冰箱應(yīng)急救援人員人數(shù)職稱（學(xué)歷）大夫護(hù)士其他人員表13 采光照明調(diào)查表車間名稱采光、照明備注自然采光人工照明側(cè)窗頂窗表14 職業(yè)衛(wèi)生管理情況調(diào)查序號(hào)調(diào)查內(nèi)容調(diào)查結(jié)果備注有無1職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)設(shè)置2職業(yè)衛(wèi)生專（兼）職人員3職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案4職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程5勞動(dòng)者健康監(jiān)護(hù)檔案6工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)制度7職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案8衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施設(shè)置9個(gè)人防護(hù)用品配置及管理制度10職業(yè)衛(wèi)生公告欄11工作場(chǎng)所職業(yè)病危害警示標(biāo)識(shí)12急性職業(yè)損傷現(xiàn)場(chǎng)報(bào)警裝置、現(xiàn)場(chǎng)急救用品、應(yīng)急撤離通道13職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)制度14職業(yè)病危害申報(bào)情況15職業(yè)衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)設(shè)置表15 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況調(diào)查表1、體檢結(jié)果序號(hào)危害因素車間（工段）人數(shù)體檢項(xiàng)目男女合計(jì)表15職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況調(diào)查表2、體檢結(jié)果體檢類別上崗前在崗離崗應(yīng)急體檢服務(wù)的機(jī)構(gòu)名稱單位人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)粉塵物理毒物其他 實(shí)檢人數(shù)粉塵物理毒物其他 職業(yè)病職業(yè)禁忌癥職業(yè)病患者或職業(yè)禁忌癥者安排體檢結(jié)果小結(jié)3、勞動(dòng)者健康監(jiān)護(hù)檔案（1）勞動(dòng)者職業(yè)史、既往史有、無（2）相應(yīng)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果有、無（3）職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況有、無（4）職業(yè)病診療資料有、無表16 個(gè)人防護(hù)用品配置個(gè)人防護(hù)用品名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格/型號(hào)作業(yè)區(qū)/工段工種/崗位數(shù)量單位（個(gè)/套/付）更換周期備注表17 職業(yè)衛(wèi)生警示標(biāo)識(shí)布置調(diào)查日期車間警示標(biāo)識(shí)名稱/類別設(shè)置地點(diǎn)數(shù)量備注注：1、防粉塵危害：戴粉塵口罩、注意粉塵2、防噪聲危害：戴護(hù)耳器、噪聲有害3、防高溫：當(dāng)心高溫、小心燙傷4、防毒物：戴防毒面具、小心中毒、注意通風(fēng)5、其他：戴防護(hù)眼鏡、當(dāng)心電離輻射、戴防護(hù)面罩 表18 職業(yè)衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)調(diào)查表