急診科護(hù)理常規(guī).doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 護(hù)理常規(guī)目錄1、 心跳驟停12、 休克23、 昏迷34、 心肌梗死45、 呼吸衰竭56、 支氣管哮喘重度發(fā)作67、 慢性阻塞性肺氣腫78、 主動(dòng)脈夾層89、 腦出血910、 顱腦損傷1011、 中毒1112、 糖尿病酮癥酸中毒1213、 消化道出血1314、 低血糖危象1515、 癲癇持續(xù)狀態(tài)1616、 電擊傷1717、 淹溺1818、 燒傷1919、 急性乙醇中毒2020、 急性一氧化碳中毒2121、 蛇咬傷2222、 宮外孕2323、 小兒抽搐2424、 急腹癥的護(hù)理2525、 氣胸的護(hù)理261、心臟驟停護(hù)理常規(guī)【疾病相關(guān)知識】心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱猝死?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、觀察要點(diǎn)：觀察意識，瞳孔，生命體征，SpO2及面色。2、病史：了解發(fā)病前驅(qū)癥狀及誘因?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、 心輸出量減少 與心臟停止泵血、回心血量減少有關(guān)。2、 氣體交換受損 與氣血比例失調(diào)有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥 壓瘡、泌尿感染?！咀o(hù)理措施】1、 病情觀察 意識突然喪失，或伴有短陣抽搐；脈搏捫不到，心音消失；呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨后停止；瞳孔散大；面色蒼白兼有青紫。2、 體位：立即使病人仰臥于硬板床上，解開上衣紐扣。3、 頸動(dòng)脈無搏動(dòng)者，立即心臟擠壓。心電監(jiān)護(hù)如有室顫，立即行電除顫。4、 暢通氣道：頭后仰，保持呼吸道通暢。5、 人工呼吸：方法有三種：口對口（嬰兒口對鼻）吹氣，呼吸氣囊輔助呼吸，有條件者進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。6、 立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用急救藥物。7、 頭部予冰帽，留置導(dǎo)尿，觀察尿量。8、 密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。做好護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄入科時(shí)間，搶救措施落實(shí)時(shí)間、及用藥時(shí)間、劑量，用藥后的反應(yīng)，記錄24小時(shí)出入量。9、 復(fù)蘇有效指征：可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，自主呼吸恢復(fù)；散大的瞳孔縮小；顏面及皮膚轉(zhuǎn)紅等。10、 待病情穩(wěn)定可護(hù)送ICU繼續(xù)監(jiān)測或高壓氧艙治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、 有心臟驟停病史者，教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的方法和技巧，以爭取搶救時(shí)間。2、 教會(huì)病人自我監(jiān)測心率、心律的方法，了解心臟驟停的先兆癥狀。3、 積極治療原發(fā)病及誘因。2、休克護(hù)理常規(guī)【疾病相關(guān)知識】休克是各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，導(dǎo)致組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、 身體狀況：精神狀態(tài)，肢體溫度、色澤，脈搏，血壓等。2、 輔助檢查：中心靜脈壓測定、血清電解質(zhì)測定、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、 觀察要點(diǎn)：意識及生命體征、皮膚、粘膜的顏色、溫度、濕度，評估末梢循環(huán)，尿量、傷口情況?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、 體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。2、 心輸出量減少 與體液不足、心臟收縮功能降低、回心血量減少有關(guān)。3、 組織灌注量改變 與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。4、 有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低有關(guān)。5、 體溫過高 與細(xì)菌感染有關(guān)?！咀o(hù)理常規(guī)】1、 按休克病人一般護(hù)理護(hù)理。2、 病情觀察 （1）觀察意識及生命體征變化。 （2）觀察皮膚、粘膜的顏色、溫度、濕度，評估末梢循環(huán)狀況。 （3）觀察尿量、傷口情況。3、各種休克護(hù)理 （一）低血容量性休克 （1）體位：休克臥位，不宜搬動(dòng)。注意保暖。 （2）保持呼吸道通暢，高濃度給氧4-6L/min。必要時(shí)面罩吸氧。 （3）控制出血：外出血可用壓迫止血法；內(nèi)出血盡快確定出血部位，根據(jù)原因及癥狀緊急處理，需緊急手術(shù)者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備。（4）建立兩組大口徑的靜脈通路快速靜脈輸液，首選平衡液快速輸入。（5）抽血交叉?zhèn)溲匾獣r(shí)遵醫(yī)囑快速輸血。 （二）心源性休克 （1）體位：休克臥位，避免搬動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，必要予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥。 （2）保持呼吸道通暢，高濃度給氧4-6L/min。必要時(shí)面罩吸氧。（3）心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正各種心律失常。 （4）建立靜脈通路，注意控制液體滴速20-40滴/分。按醫(yī)囑靜脈給強(qiáng)心藥，血管活性藥，利尿藥。 （5）心臟壓塞者應(yīng)立即配合進(jìn)行心包穿刺術(shù) （三）感染性休克 （1）體位：休克臥位，不宜搬動(dòng)。注意保暖。 （2）保持呼吸道通暢，高濃度給氧4-6L/min。必要時(shí)面罩吸氧。（3）及時(shí)收集血、尿、痰、膿、腦脊液等標(biāo)本送檢，確定感染源。 （4）建立兩組靜脈通路，一組快速補(bǔ)液，另一組根據(jù)醫(yī)囑運(yùn)用血管活性藥物改善微循環(huán)，以及腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素的應(yīng)用。 （5）控制體溫，可用解熱鎮(zhèn)痛藥或物理降溫法，做好高熱病人的護(hù)理。 （6）觀察皮膚顏色、有無出血點(diǎn)，防止DIC及其它并發(fā)癥的發(fā)生。 （四）過敏性休克 （1）立即停用原藥物、更換液體及輸液器。 （2）保持呼吸道通暢，高濃度給氧4-6L/min。必要時(shí)面罩吸氧。觀察呼吸道有無水腫，必要時(shí)行氣管切開。 （3）遵醫(yī)囑立即皮下注射腎上腺素1mg，必要時(shí)予鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松10-20mg靜脈注射。有支氣管痙攣者，遵醫(yī)囑給予氨茶堿。 （4）另建一組靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體溶液快速輸注以擴(kuò)充血容量，必要時(shí)予多巴胺、間羥胺等血管活性藥物維持血壓。 【健康指導(dǎo)】1、 指導(dǎo)病人及家屬對誘發(fā)休克發(fā)生的因素進(jìn)行防范。2、 指導(dǎo)病人及家屬如何進(jìn)行保暖。感染性發(fā)熱病人采用藥物降溫時(shí)注意補(bǔ)充水份，避免藥物降溫引起出汗過多而加重休克。3、 指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。3、昏迷護(hù)理【疾病相關(guān)知識】中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境的刺激處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，對外界刺激減緩或無反應(yīng)，并出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、反射功能的障礙和大小便失禁等?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、發(fā)病方式 詢問昏迷的發(fā)病過程、時(shí)間、起病急緩。急性者多見于急性感染。顱腦外傷、腦血管意外、中毒、觸電等；慢性者常見于尿毒癥、肝性腦病、肺性腦??；短暫昏迷者常見癲癇大發(fā)作后和腦供血不足。2、既往史 了解有無高血壓、癲癇、糖尿病和心、腦、肝、腎等重要臟器疾病史。3、輔助檢查評估 腦部CT（查看顱內(nèi)有無出血、梗塞）、血糖（查看有無酮癥酸中毒或低血糖）、腦血管照影（查看腦血管是否畸形）、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)。4、觀察要點(diǎn)：生命體征：意識障礙的程度、瞳孔大小、有無心率增快，呼吸是否為嘆息樣呼吸或呼吸急促。癥狀的觀察：觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑、蕁麻疹、外傷等。病人口腔內(nèi)有無特殊氣味，如酮味、大蒜味、酒精味等，瞳孔大小、形狀、對光反射、是否等大。 尿量：記錄24小時(shí)出入量?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、意識障礙：與各種原因引起大腦皮質(zhì)高度抑制有關(guān)。2、有誤吸的危險(xiǎn)：與意識障礙，咳嗽反射減弱有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識障礙、病人長期臥床、皮膚受壓、營養(yǎng)不良有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理。2、體位 昏迷患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，有義齒應(yīng)取下。3、保持呼吸道通暢 隨時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物，防止窒息。有呼吸困難或缺氧，給予氧氣吸入。必要時(shí)行氣管插管或行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。4、建立靜脈通道 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持血壓，給予藥物治療，給予鎮(zhèn)靜、脫水、解毒、抗感染，降溫、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝和功能恢復(fù)的藥物等治療。5、飲食 可留置鼻飼管給予高蛋白、高纖維流質(zhì)飲食。6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察藥物療效與不良反應(yīng)。7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：（1）五官護(hù)理 清除眼部分泌物，必要時(shí)滴抗生素眼藥水，防止發(fā)生角膜炎和角膜潰瘍。對眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結(jié)、角膜炎的發(fā)生?？诖礁闪颜撸赏渴炗?，黏膜潰破可涂龍膽紫。 做好口腔護(hù)理。（2）墜積性肺炎護(hù)理 定時(shí)翻身、叩背。及時(shí)吸除痰液，防止呼吸道分泌物或嘔吐物墜入氣道。做到定期更換吸氧導(dǎo)管，保持其清潔和通暢。（3）壓瘡護(hù)理 定時(shí)翻身，每2h一次。床鋪保持清潔、干燥、平整、無渣屑。注意對骨骼突起部位給以氣圈或海綿襯墊。對受壓部位可用50%酒精按摩局部，每次35min，以改善局部血液循環(huán)。（4）泌尿系感染 保持尿管通暢，避免尿管扭曲受壓。每天為病人清潔導(dǎo)尿管局部和尿道口，必要時(shí)每日用1：5000呋喃西林溶液或生理鹽水沖洗膀胱兩次，并注意觀察引流出的尿液的質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)感染征象應(yīng)及時(shí)報(bào)告，病人一旦能自行排尿，導(dǎo)尿管應(yīng)迅速拔除。（5）防墜床 躁動(dòng)不安的病人應(yīng)安裝床擋，必要時(shí)使用保護(hù)帶，防止病人墜床、摔傷。 （6）防燙傷 在給病人使用熱水帶取暖時(shí)，一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度，以免發(fā)生燙傷?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬介紹昏迷的原因，指導(dǎo)其針對病因和誘因繼續(xù)治療。2、指導(dǎo)避免昏迷并發(fā)癥的發(fā)生如墜積性肺炎、角膜潰瘍、口腔感染、壓瘡、泌尿感染等。3、保持肢體功能位，防止足下垂。每日23次作四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和肌按摩。4、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，腦外傷遺留的語言、運(yùn)動(dòng)和智力障礙，傷后12年內(nèi)有部分恢復(fù)可能，制定康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練，盡可能改善生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。4、心肌梗死護(hù)理【疾病相關(guān)知識】心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌持久而嚴(yán)重缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高，心電圖進(jìn)行性改變等?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、身體狀況評估：生命體征：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓有無異常及其疼痛的程度。 意識與精神狀況：注意有無面色蒼白、表情痛苦、大汗或意識模糊，反應(yīng)遲鈍甚至?xí)炟时憩F(xiàn)。2、病史評估：既往史：了解病人有無肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病等患病危險(xiǎn)因素；有無攝高脂飲食、吸煙等不良生活習(xí)慣；有無心絞痛發(fā)作史，家族史。過敏史：了解病人有無藥物或食物過敏史。用藥史：了解病人用藥情況。3、輔助檢查評估：心電圖（查看有無心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、血清心肌標(biāo)記物（查看心肌壞死程度和病情進(jìn)展）、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂。4、觀察要點(diǎn)：生命體征。癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態(tài)，胸痛發(fā)作的特征；有無惡心、嘔吐、乏力、頭暈、呼吸困難等伴隨癥狀。 【常見護(hù)理問題】1、疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭。3、有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理。2、休息與活動(dòng) 絕對臥床休息。3、飲食 起病后412小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。4、急救護(hù)理 （1）氧療：立即給予4-6升分氧氣吸入。（2）止痛：立即予嗎啡5-10mg皮下或肌肉注射。（3）心電監(jiān)護(hù)及心電圖檢查，及時(shí)糾正各種心律失常。（4）迅速開放靜脈通道，嚴(yán)格控制輸液速度15-30滴/分。（5）根據(jù)醫(yī)囑用藥應(yīng)用擴(kuò)血管藥如硝酸甘油0.5mg舌下含化、抗心律失常藥及抗凝如腸溶阿斯匹林300mg嚼服、溶栓等藥物。5、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察藥物療效與不良反應(yīng)。嗎啡或哌替啶：觀察病人有無呼吸抑制或心動(dòng)過緩。硝酸酯類：觀察血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上。溶栓藥物：觀察用藥后胸痛有無緩解，皮膚及內(nèi)臟有無出血等，出血嚴(yán)重應(yīng)立即停止治療，緊急處理。6、保持大便通暢，防止便秘，三日內(nèi)無大便給予緩瀉劑，無效時(shí)行人工排便。10、心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護(hù)理記錄；同時(shí)與病人及家屬保持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療。【健康指導(dǎo)】1、飲食調(diào)節(jié)：適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。2、心理指導(dǎo)：保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。3、康復(fù)指導(dǎo)：選擇適宜的體育鍛煉，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、慢跑等，時(shí)間以2030分鐘為宜。4、用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量。5、急性心力衰竭護(hù)理【疾病相關(guān)知識】是指各種原因引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的一組綜合征。【評估和觀察要點(diǎn)】1、身體狀況評估：生命體征：如呼吸狀況、脈搏快慢、節(jié)律、血壓等。 意識與精神狀況。體位：是否采取半臥位或端坐位。2、病史評估：既往史：了解病人有無冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌 病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素。過敏史：了解病人有無藥物或食物過敏史。用藥史：了解病人用藥情況。3、輔助檢查評估：胸部X線檢查（查看有無肺淤血征）、心電圖（查看有無心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、超聲心動(dòng)圖檢查（查看射血分?jǐn)?shù)是否正常）、中心靜脈壓監(jiān)測、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等。4、觀察要點(diǎn)：生命體征：有無心率增快，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，肺部濕羅音等。癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態(tài)：有無煩躁不安、恐懼；有無咳嗽、咳痰和咯血；有無疲乏、頭暈和心悸。 尿量：記錄24小時(shí)出入量，觀察有無尿量減少?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、焦慮 與疾病有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥 室性心律失常?！咀o(hù)理措施】1、病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理。2、體位 立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。3、休息與活動(dòng) 急性期（一般2-4周）應(yīng)絕對臥床休息，床上大小便，專人留陪。4、飲食 急性期應(yīng)禁食，病情緩解后給予低鹽低脂飲食，少食多餐，不易過飽。5、急救護(hù)理（1）高流量氧氣吸入（68L/min），特別嚴(yán)重者可在濕化瓶內(nèi)加入30-50%酒精吸入。必要時(shí)予呼吸機(jī)正壓通氣。（2）建立靜脈通道，控制液體滴速。有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。（3）鎮(zhèn)靜：嗎啡靜脈注射，無靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（510mg）。（4）利尿速尿（呋塞米，靜注2040mg）。（5）血管擴(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油靜滴。（6）強(qiáng)心甙靜注，予西地蘭0.2-0.4mg+5%GS20ml靜脈推注。（7）平喘：氨茶堿0.25g靜注或0.5g靜滴，對心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時(shí)亦有效。6、心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護(hù)理記錄；同時(shí)與病人及家屬多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、介紹急性心力衰竭發(fā)生的誘因，指導(dǎo)病人針對性預(yù)防。 2、告知病人在輸液前向醫(yī)務(wù)人員說明心臟病病史，以控制輸液速度。3、定期復(fù)查心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。4、嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。用利尿劑時(shí)應(yīng)觀察24小時(shí)的尿量情況；服用地高辛應(yīng)注意服藥前數(shù)脈搏，應(yīng)60次/分。觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、黃視、綠視等不良反應(yīng)。6、急性呼吸衰竭護(hù)理【疾病相關(guān)知識】急性呼吸衰竭是指原有呼吸功能正常，由于各種原因在短時(shí)間內(nèi)引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，產(chǎn)生缺氧和（或）二氧化碳儲(chǔ)留，進(jìn)而引起的一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)的綜合癥。型呼衰：PaO2小于60mmHg， 因換氣功能障礙所致。型呼衰：PaO2小于60mmHg，PaCO2大于50mmHg，因通氣功能障礙所致?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、身體狀況評估： （1）生命體征：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、脈搏、血壓的變化等。（2）意識與精神狀況。（3）體位：是否采取半臥位或端坐位。2、病史評估：既往史：了解病人有無支氣管哮喘、肺氣腫、肺結(jié)核、肺炎、肺心病等，有無呼吸道感染、勞累過度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素。過敏史：了解病人有無藥物或食物過敏史。用藥史：了解病人用藥情況。3、輔助檢查評估：胸部X線檢查（查看有肺部積液）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ú榭磒h值和Paco2）、肺功能檢查（有助于判斷原發(fā)疾病的種類和嚴(yán)重程度）。4、觀察要點(diǎn)：（1）神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。（2）有無肺性腦病癥狀及休克。（3）尿量及糞便顏色，有無上消化道出血。（4）各類藥物作用和副作用(尤其是呼吸興奮劑)。（5）動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、低效型呼吸形態(tài) 與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、肺光彌散障礙有關(guān)。2、清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物粘稠、咳嗽無力、人工氣道有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理。2、體位 半臥位。3、休息與活動(dòng) 應(yīng)絕對臥床休息，床上大小便，專人留陪。4、飲食 急性期應(yīng)禁食，病情緩解后給予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物飲食。5、保持氣道通暢，積極氧療：型呼吸衰竭者給予中、高流量吸氧，流量為46Lmin，型呼吸衰竭應(yīng)給予低流量吸氧，氧流量為12Lmin。6、機(jī)械通氣吸氧濃度高于40%、血?dú)夥治鍪綪aO260mmHg時(shí)，應(yīng)盡早給予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。7、控制感染 在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。8、 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 應(yīng)用時(shí)要注意觀察有無應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)生；口腔粘膜有無真菌感染。9、呼吸興奮劑的應(yīng)用 靜脈點(diǎn)滴時(shí)速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。10、并發(fā)癥的防治保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，及時(shí)治療肺性腦病?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬介紹急性呼吸衰竭的原因，指導(dǎo)其針對病因和誘因繼續(xù)治療。2、保健教育 教會(huì)病人縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、有效咳痰技術(shù)。3、學(xué)會(huì)識別病情變化，如咳痰加劇，痰液增多，色變黃、呼吸困難加重或神志改變。4、注意增強(qiáng)體質(zhì)，禁止吸煙，減少與呼吸道感染者的解除，少去或不去人群擁擠的地方。7、支氣管哮喘重度發(fā)作的護(hù)理【疾病相關(guān)知識】支氣管哮喘重度發(fā)作是指嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上，經(jīng)一般解痙劑不能緩解者?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、狀況評估：生命體征，如呼吸狀況、脈搏快慢、節(jié)律。休息時(shí)即氣短、端坐呼吸、講話單個(gè)字、大汗淋漓。意識與精神狀況。體位：是否采取端坐位。2、病史評估：包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素。遺傳因素：有血緣關(guān)系、近三代人當(dāng)中有哮喘（反復(fù)咳嗽、喘息）或其他過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史。大多數(shù)哮喘患者屬于過敏體質(zhì)，本身可能伴有過敏性鼻炎和/特應(yīng)性皮炎。環(huán)境因素：對常見的經(jīng)空氣傳播的變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）、某些食物（堅(jiān)果、牛奶、花生、海鮮類等）、藥物過敏等。 3、輔助檢查評估：1、肺功能檢查：是評價(jià)疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，同時(shí)也是評價(jià)療效的重要指標(biāo)。2、痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：可評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。3、呼出氣NO(FeNO)濃度測定：也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案。4、變應(yīng)原（即過敏原）檢查：可通過變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。5、胸部x線檢查：緩解期哮喘多無明顯異常，哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。4、觀察要點(diǎn)：1.密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺和尿量等情況。2.觀察藥物作用和副作用，尤其是糖皮質(zhì)激素。3.了解患者復(fù)發(fā)哮喘的病因和過敏源，避免誘發(fā)因素。4.密切觀察哮喘發(fā)作先兆癥狀，如胸悶鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等，應(yīng)盡早采取相應(yīng)措施。【常見護(hù)理問題】1、氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻塞有關(guān)。2、清理呼吸道無效：與無效性咳嗽、痰液粘稠、支氣管痙攣和疲乏有關(guān)。3、恐懼：與呼吸困難反復(fù)發(fā)作伴瀕死感有關(guān)。4、知識缺乏：缺乏正確使用霧化吸入器的知識。5、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡【護(hù)理措施】1、密切觀察生命體征和病情：重癥哮喘病人應(yīng)專人護(hù)理，每1020分鐘監(jiān)測生命體征，查血?dú)夂头喂δ堋?、避免接觸過敏原3、指導(dǎo)縮唇呼吸或緩慢深呼吸4、協(xié)助取端坐位5、氧療：24升每分高碳酸血癥時(shí)低流量吸氧。6、飲食：給予營養(yǎng)豐富清淡飲食，多飲水，多吃水果和蔬菜。7、遵醫(yī)囑用藥，機(jī)械通氣，治療并發(fā)癥。【健康指導(dǎo)】1.居室內(nèi)禁放花、草、地毯等。2.忌食誘發(fā)患者哮喘的食物，如魚蝦等。3.避免刺激氣體、煙霧、灰塵和油煙等。4.避免精神緊張和劇烈運(yùn)動(dòng)。5.避免受涼及上呼吸道感染。6.尋找過敏原，避免接觸過敏原。7.戒煙。8、慢性阻塞性肺氣腫的護(hù)理【疾病相關(guān)知識】慢性阻塞性肺?。–OPD）是由肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。【評估和觀察要點(diǎn)】1、身體狀況評估：1）慢性咳嗽2）咳痰3）氣短或呼吸困難4）喘息和胸悶。視：桶狀胸。 觸：觸覺語顫減弱。 叩：過清音，肺下界和肝濁音界下移。 聽：雙肺呼吸音減弱，呼氣時(shí)間延長，心音遙 遠(yuǎn)，合并呼吸道感染時(shí)可出現(xiàn)干、濕啰 音。病史評估：吸煙，慢性咳嗽咳痰史職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染：長期、反復(fù)病毒或細(xì)菌等感染，可破壞氣道正常的防御功能，損傷細(xì)支氣管和肺泡。1、 輔助檢查評估：呼吸功能檢查：呼吸功能測定對于診斷肺氣腫有決定性的意義。X線檢查：胸部擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈肌下降且變平；兩肺野的透亮度增加，有時(shí)可見局限性透亮度增高，表現(xiàn)為局限性肺氣腫或肺大泡；肺血管紋理外帶纖細(xì)，稀疏和垂直，而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心影狹長。血液氣體分析：如出現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，PH值降低。2、 觀察要點(diǎn)：生命體征，呼吸形態(tài)。2.痰的顏色，性狀，粘稠度，氣味及量的變化。3.脫水狀況：皮膚飽滿度，彈性，粘膜的干燥程度。【常見護(hù)理問題】1、氣體交換受損 與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞 和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2、清理呼吸道無效 與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無 效有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力 與心肺功能減退有關(guān)。4、體液過多 與體循環(huán)瘀血有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與咳嗽、呼吸困難、疲乏、 體循環(huán)瘀血等引起食欲減退、消化功能下降有關(guān)。6、焦慮 與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解 質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理措施】1、給予端坐位或半坐位，利于呼吸。2、勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進(jìn)排痰。痰液較多不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸人，必要時(shí)吸痰。3、合理用氧，采用低流量給氧，流量12Lmin，吸入前濕化。4、遵醫(yī)囑給予抗炎治療，有效地控制呼吸道感染。5、多飲水，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)、半流、軟食，少量多餐，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。6、護(hù)士聽病人的敘述，疏導(dǎo)其心理壓力，必要時(shí)請心理醫(yī)生協(xié)助診治?！窘】抵笇?dǎo)】1、體育鍛煉，提高機(jī)體抗寒能力。2、注意保暖避免受涼及上呼吸道感染。及早治療上呼吸道感染。3、少去空氣污染的公共場所，避免刺激性氣體、煙霧、灰塵和油煙等。4、吸煙者戒煙。5、營養(yǎng)的攝入改善全身營養(yǎng)狀況。6、呼吸肌功能的鍛煉，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，深呼吸。7、氧療的意義，吸氧15小時(shí)/天以上。8、藥物名稱劑量、作用、用法、副作用宣教。9、定期門診隨訪。9、動(dòng)脈夾層的護(hù)理【疾病相關(guān)知識】動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、 身體狀況：觀察神志、監(jiān)測生命體征、詢問主訴癥狀2、 病史：詢問既往身體健康情況有無慢性病史、家族史，是否長期體力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)，既往有無藥物過敏史及用藥史。3、 輔助檢查：胸片主動(dòng)脈CTA、主動(dòng)脈MRA、數(shù)字剪影血管造影（DSA）、超聲檢查4、 觀察要點(diǎn)：疼痛的性質(zhì)、血壓控制情況。 出血情況 有無栓塞發(fā)生 下肢血液循環(huán)，肢體感覺運(yùn)動(dòng)及靜脈充盈情況，有無麻木及腫脹等【常見護(hù)理問題】1、疼痛 由動(dòng)脈缺血所致。2、有血管破裂出血的危險(xiǎn) 與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。3、有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn) 與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。4、焦慮、恐懼 與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、 病情觀察心電監(jiān)護(hù)，行ECG檢察，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、血氧飽和度的變化，同時(shí)測量雙上肢血壓或脈搏進(jìn)行對比。觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、2、 絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，消除焦慮、不安心理。3、 立即建立12條靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予止痛、鎮(zhèn)靜、降壓等藥物，收縮壓控制在100200mmHg，心率控制在6070次/分，如出現(xiàn)休克按失血性休克治療。4、 氧氣吸入，24L/分，緩解心肌缺氧。5、 靜脈采血行血、ABO血型、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能檢查；行增強(qiáng)造影CT或MRI檢查。6、 備好急救藥品護(hù)送入院?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者鎮(zhèn)靜，保持情緒穩(wěn)定。2、既往有高血壓病史者要積極進(jìn)行降壓治療，定期監(jiān)測，保持血壓在正常范圍。3、避免重體力活活劇烈運(yùn)動(dòng)。10、腦出血的護(hù)理【疾病相關(guān)知識】腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的10%30%。臨床上大多數(shù)患者多源于高血壓病、動(dòng)脈硬化。此病起病急驟，常在活動(dòng)中發(fā)病，與情緒激動(dòng)、飲酒、過于勞累，用力排便等誘因有關(guān)，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿失禁，急性期后可留有不同程度的偏癱、失語甚至腦軟化等后遺癥?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、身體狀況：觀察神志、監(jiān)測生命體征、詢問主訴癥狀。2、病史：詢問既往身體健康情況有無高血壓病史、家族史，是否長期體力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)，既往有無藥物過敏史及用藥史。3、輔助檢查：頭顱CT檢查,MRI檢查,DSA全腦血管造影檢查,腦脊液檢查。觀察要點(diǎn)： 意識、瞳孔、生命體征的變化 頭痛的情況 并發(fā)癥的觀察：腦疝、肢體失用綜合征等?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、意識障礙 與腦出血、腦水腫有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥 腦疝、消化道出血?！咀o(hù)理措施】1、絕對臥床休息，使用頭部冰帽，防凍傷，煩躁者用護(hù)欄或適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，以免墜床或加重腦出血。2、持續(xù)低流量吸氧，至少2.5L/分，保持吸氧通暢。3、建立靜脈通道，嚴(yán)密觀察脫水劑的使用，防止外漏，以免引起局部組織壞死。4、病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征、意識、瞳孔變化，并做好詳細(xì)記錄。觀察病人有無腦疝先兆，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等。觀察嘔吐物和大小便顏色，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血征象和使用脫水劑后出現(xiàn)腎功能損害。5、保持床鋪整潔、干燥，預(yù)防壓瘡，每2小時(shí)翻身一次。6、保持尿管通暢，必要時(shí)吸痰。7、填寫好急救護(hù)理記錄?！窘】抵笇?dǎo)】1、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素和預(yù)防方法。2、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。3、指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)行癱瘓肢體的功能鍛煉。11、顱腦損傷護(hù)理常規(guī)【疾病相關(guān)知識】急性顱腦損傷是指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。分為輕型（級）、中型（級）、重型（級）3型，各型可引起繼發(fā)病變，如腦水腫、血腫等而加重?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、健康史：著重詢問受傷經(jīng)過、當(dāng)時(shí)表現(xiàn)及處理情況以及傷口情況，重要疾病史。2、身體狀況：重點(diǎn)檢查呼吸道、意識狀況、生命體征（觀測順序?yàn)椋汉粑⒚}搏、血壓，如血壓進(jìn)行性增高，脈搏慢而有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓增高） 、神經(jīng)系統(tǒng)。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、瞳孔變化（傷后一段時(shí)間發(fā)生進(jìn)行性一側(cè)瞳孔散大，對測肢體癱瘓，伴意識障礙，提示腦受壓、腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，提示臨終狀態(tài)） 、頭皮和五官（確定是否有腦脊液漏）和其他合并傷。3、輔助檢查X 線、CT 、MRI 等。【常見護(hù)理問題】1、 有受傷的危險(xiǎn)：與意識障礙有關(guān)。2、 有體液不足的危險(xiǎn)：與脫水治療有關(guān)。3、 清理呼吸道無效：與意識障礙有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作。5、 有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：與禁食有關(guān)。6、 焦慮、恐懼：與顱腦損傷的診斷和擔(dān)心治療效果有關(guān)。【護(hù)理措施】1、 根據(jù)病情及時(shí)采取搶救措施。2、 密切觀察神志、瞳孔及生命體征等變化，并詳細(xì)記錄。3、 保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。4、 及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。5、 針對病情采取對癥處理躁動(dòng)不安者給予制動(dòng)措施，慎用鎮(zhèn)靜藥，以免影響意識的觀察?；顒?dòng)性義齒取出保存。有顱骨骨折、腦脊液漏禁用棉球堵塞，用無菌敷料蓋上。尿潴留、尿失禁及意識不清者給予留置導(dǎo)尿。6、急需手術(shù)者做好急癥手術(shù)準(zhǔn)備。【健康指導(dǎo)】1、 抬高床頭，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。2、 腦脊液耳漏或鼻漏患者平臥或患側(cè)臥位，避免清潔鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣，保持大便通暢。嚴(yán)禁填塞或用水沖洗耳、鼻以及經(jīng)鼻吸痰和插胃管。3、 患者應(yīng)注意保持充足的休息、養(yǎng)精蓄銳，避免過度的腦力活動(dòng)。加強(qiáng)營養(yǎng)，制訂合理的飲食計(jì)劃，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。4、 準(zhǔn)時(shí)、正確遵醫(yī)囑服藥，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。5、 有肢體活動(dòng)障礙，要進(jìn)行肢體的功能鍛煉，并定時(shí)按摩、活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。6、 出院后1個(gè)月內(nèi)保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。出院后1個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，以及時(shí)準(zhǔn)確了解疾病的治愈和機(jī)體的恢復(fù)情況。12、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)【疾病相關(guān)知識】 有機(jī)磷中毒是指有機(jī)磷類（主要指農(nóng)業(yè)用藥：甲拌磷 (3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)、敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷(4049)等）誤服誤用、經(jīng)呼吸道吸入或直接皮膚接觸等途徑進(jìn)入體內(nèi)引起相應(yīng)的臨床癥狀。其主要中毒機(jī)制為抑制體內(nèi)膽堿酯酶，使其失去分解乙酰膽堿能力，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮。主要表現(xiàn)為先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、評估毒物接觸史：有機(jī)磷種類、中毒途徑、中毒時(shí)間等。2、評估生命體證、意識狀態(tài)及全身情況，初步估計(jì)中毒程度。毒蕈堿樣癥狀：多數(shù)腺體分泌、平滑肌收縮及括約肌松遲。腺體分泌表現(xiàn)為多汗、流涎、流淚、鼻溢、痰多及肺部濕羅音。平滑肌收縮表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、瞳孔縮小、視力模糊、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)。括約肌松遲表現(xiàn)為尿、便失禁。煙堿樣癥狀：交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮，表現(xiàn)為皮膚蒼白、心率增快、血壓升高。作用于骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭，表現(xiàn)為肌顫、肌無力、肌麻痹等，呼吸肌麻痹可致呼吸停止。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈、頭痛、情緒不穩(wěn)；重者抽搐、昏迷，嚴(yán)重者因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。3、 實(shí)驗(yàn)室檢查：血液膽堿酯酶活性測定，血、尿、血生化等檢查。【常見護(hù)理問題】1、急性意識障礙(淺昏迷)：與有機(jī)磷農(nóng)藥對中樞神經(jīng)的毒性作用有關(guān)。2、不能維持自主呼吸：與有機(jī)磷農(nóng)藥對呼吸中樞的抑制有關(guān)。3、清理呼吸道無效：與人工氣道、氣道分泌物有關(guān)。4、語言溝通障礙：與病人昏迷、人工氣道有關(guān)。5、組織完整性受損：與氣管插管行機(jī)械通氣有關(guān)。6、有皮膚、黏膜完整性受損的危險(xiǎn)：與軀體移動(dòng)障礙、昏迷有關(guān)。7、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)械通氣、多次插管吸痰有關(guān)。8、有發(fā)生營養(yǎng)低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)：與病人不能進(jìn)食及消耗增加有關(guān)。9、功能障礙性撤離呼吸機(jī)反應(yīng)：與病人信心不足有關(guān)。【護(hù)理措施】1、專科護(hù)理 密切觀察生命體證及意識狀態(tài)：有機(jī)磷中毒時(shí)呼吸困難較常見，嚴(yán)重者可呼吸驟停，在搶救治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察T、P、R、BP等變化。做好膽堿酯酶活性、心肌酶等檢查，必要時(shí)檢測血?dú)夥治?；做好藥物副作用和遲發(fā)毒作用的觀察；根據(jù)心率及病情調(diào)整阿托品用量，防止病情反跳。有機(jī)磷遲發(fā)性多神經(jīng)病多在急性中毒恢復(fù)后1-2周開始發(fā)病，部分延遲3-5周。中間綜合征多發(fā)生于中毒后24-96小時(shí)或2-7天，在膽堿能危象和遲發(fā)性多神經(jīng)病之間。用藥護(hù)理：膽堿酯酶復(fù)活劑、抗膽堿藥阿托品使用注意使用原則，并在觀察中用藥，在用藥中觀察，充分發(fā)揮藥物的治療作用，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。實(shí)行血液凈化術(shù)的病人，做好血液凈化術(shù)的護(hù)理。呼吸機(jī)支持呼吸的病人做好呼吸道管理。2、一般護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 保持呼吸道通暢，給氧、吸痰，做好口腔、皮膚護(hù)、飲食、大小便護(hù)理，做好各項(xiàng)記錄，防止并發(fā)癥。 昏迷病人做好昏迷護(hù)理常規(guī)。3、心理護(hù)理：尤其是對服毒自殺病人，要針對原因耐心做好開導(dǎo)工作，教導(dǎo)其以開朗客觀心態(tài)對待生活?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)病人恢復(fù)初期避免高脂飲食，進(jìn)食時(shí)宜少量開始。2、指導(dǎo)患者及家屬的防毒知識，在生產(chǎn)和工作中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，穿長袖衣褲，戴口罩及手套，宜站在上風(fēng)處噴灑；收工后用堿水或肥皂水洗凈手和臉，污染衣服及時(shí)洗凈。農(nóng)藥盛具需專用，嚴(yán)禁裝食品或 牲口飼料。生產(chǎn)和加工有機(jī)磷化合物的工廠，生產(chǎn)設(shè)備應(yīng)密閉，經(jīng)常進(jìn)行檢修，防止設(shè)備外溢有機(jī)磷化合物，生產(chǎn)者應(yīng)定期體檢并測定膽堿酯酶活性。3、注意保管好有機(jī)磷農(nóng)藥等有毒物品，不混放，不放在兒童拿到的地方，以免誤服誤用。13、糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理【疾病相關(guān)知識】糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。最常發(fā)生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情況下亦可發(fā)生。【評估和觀察要點(diǎn)】1、 身體狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、面色、末梢溫度及尿量。2、 病史：詢問以往有無糖尿病及其類型，有無糖尿病癥狀加重的表現(xiàn)。有無感染、胰島素中斷或不適當(dāng)增減、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等誘發(fā)因素。3、 輔助檢查：血糖、血酮檢查。4、 觀察要點(diǎn)：呼吸頻率、深度及有無爛蘋果味?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、 有體液不足的危險(xiǎn) 與血糖升高致滲透性利尿有關(guān)。2、 活動(dòng)無耐力 與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。3、 自理缺陷 與視力障礙有關(guān)。4、 焦慮 與長期治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。5、 知識缺乏 缺乏糖尿病的預(yù)防與自我護(hù)理知識?！咀o(hù)理措施】1、嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，每0.51小時(shí)測血壓、呼吸、脈搏1次，記錄出入量，每2小時(shí)查尿糖和酮體1次，24小時(shí)查血糖及電解質(zhì)1次。2、迷病人應(yīng)注意吸痰以保持呼吸道通暢。3、絕對臥床休息，注意保暖，使體力消耗達(dá)最低水平，以減少脂肪、蛋白質(zhì)分解。4、建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握輸液速度，保證24小時(shí)液體入量。5、處理并發(fā)癥，尤其是老年患者，應(yīng)及時(shí)預(yù)防治療腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭等。6、護(hù)理：昏迷患者禁食，待昏迷緩解后改為糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。7、護(hù)理：第一做好口腔及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔預(yù)防感染；第二勤翻身、拍背防止褥瘡和墜積性肺炎；第三女性患者應(yīng)注意保持外陰清潔；第四昏迷病人置尿管，胃擴(kuò)張者留置胃管。8、此期病人因?qū)︶t(yī)治知識的缺乏而產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，護(hù)理人員應(yīng)予關(guān)心、安慰作好解釋工作?！窘】抵笇?dǎo)】1、糖尿病治療要合理，防治血糖驟升。速降的變化，維持血糖在11.20mmol/L以下。2、糖尿病患者飲食要有規(guī)律，防止暴飲暴食，按糖尿病飲食標(biāo)準(zhǔn)控制好飲食。3、注意心理平衡，避免精神、情緒過分激動(dòng)。4、防止各種感染，保持體力，避免疲勞。5、根據(jù)體力情況適當(dāng)進(jìn)行體育活動(dòng)。14、消化道出血的護(hù)理【疾病相關(guān)知識】消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、及時(shí)了解有無嘔吐、便血、腹痛、腹瀉、便秘等。 2、嘔吐、嘔血、便血、嚴(yán)重腹瀉時(shí)應(yīng)觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志并詳細(xì)記錄次數(shù)、量、性質(zhì)。3、腹痛時(shí)注意觀察其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及與飲食的關(guān)系如有病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、 體液不足 與消化道大量出血有關(guān)。2、 活動(dòng)無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。3、 有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與食管胃底黏膜長時(shí)間受壓、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、大出血病人絕對臥床休息，取平臥位，抬高雙下肢，以保證腦部供血。2、保持呼吸道暢通，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、血液及氣道內(nèi)分泌物阻塞氣道，引起窒息或誤吸。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除分泌物與嘔吐物，及時(shí)給予吸氧，注意保暖。3、迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴速。開始補(bǔ)液宜快，觀察療效及不良反應(yīng)，準(zhǔn)備搶救用品及藥品。4、病情觀察監(jiān)測病人的生命體征及神志變化，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)行留置導(dǎo)尿管，測每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量在大于30ml/小時(shí)。如有焦躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼則提示血液灌注不足，如皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。觀察嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)及量。定時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以了解貧血程度，判斷出血是否停止。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)調(diào)處理。對肝硬化并出血者，要注意觀察有無并反感染，黃疸加重及肝性腦病等征象。5、用藥護(hù)理觀察藥物療效及不良反應(yīng)。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物。使用生長抑素的病人，注意調(diào)節(jié)滴數(shù)和使用的連續(xù)性。應(yīng)用垂體后葉素的病人，應(yīng)注意觀察有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。防止藥物外滲，輸液速度要準(zhǔn)確，冠心病患者忌用。6、做好口腔及皮膚護(hù)理。保持床單位的清潔衛(wèi)生，臥床病人定時(shí)翻身，防止壓瘡。重癥病人需加強(qiáng)巡視，用床欄加以防護(hù)，防墜床、防跌倒。7、飲食護(hù)理：活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)禁食，出血停止后12天可進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。不出血后逐漸改為半流質(zhì)、軟食。限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免粗燥、堅(jiān)硬、刺激性食物，忌煙酒。應(yīng)少食多餐，細(xì)嚼慢咽以防止損傷曲張靜脈而再次出血。8、心理護(hù)理：大出血病人常有恐懼、焦慮及時(shí)安慰病人，向病人解釋情緒穩(wěn)定，安靜休息有利于止血?！窘】抵笇?dǎo)】1、保持良好的心境和樂觀的情緒，正確對待疾??；生活規(guī)律、合理飲食，禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累。2、向病人及家屬介紹本病病因、預(yù)防、治療和護(hù)理的相關(guān)知識；適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。3、教會(huì)病人及家屬識別出血征象及應(yīng)急措施。4、定期門診復(fù)查。5、對一些可誘發(fā)或加重潰瘍癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用，如水楊酸類。15、低血糖危象護(hù)理常規(guī)【疾病相關(guān)知識】當(dāng)血糖降低，引起交感神經(jīng)過度興奮和中樞神經(jīng)異常的癥狀和體征時(shí)，就稱為低血糖危象?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、密切觀察患者意識、瞳孔、面色的變化，并做好記錄，同時(shí)注意保暖。2、監(jiān)測血糖動(dòng)態(tài)變化。準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，注意其他合并癥的治療?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、活動(dòng)無耐力 與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。2、焦慮 與長期治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。3、知識缺乏 缺乏糖尿病的預(yù)防與自我護(hù)理知識?！咀o(hù)理措施】1、做好健康教育，做到血糖達(dá)標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2、飲食護(hù)理：控制總熱量，合理調(diào)節(jié)碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)的比例，飲食做到科學(xué)多樣化，平衡膳食，多食高纖維素食物，利于血糖的下降和大便的通暢。3、 藥物護(hù)理指導(dǎo)患者口服降糖藥物的時(shí)間和方法，如磺脲類藥物應(yīng)在餐前30分鐘服用。雙胍類藥物應(yīng)在餐后立即服，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。胰島素治