盆腔炎附件炎.doc

學習資料收集于網(wǎng)絡，僅供參考丹鳳縣花瓶子鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷住院號姓名代戰(zhàn)榮性別 女 年齡 42歲 出生 1975年11月11日 婚姻狀況 已婚職業(yè)農(nóng)民出生地陜西?。ㄊ校┑P縣 民族漢國籍中國身份證號作單位及地址丹鳳縣花瓶子鎮(zhèn)花中村 電話 郵編戶口地址 丹鳳縣花瓶鎮(zhèn)花中村 郵編726204入院日期 2017.09.30.9：00聯(lián)系人劉金水關系夫妻地址同上 電話 不詳病歷書寫日期 2017.09.30.12：00 病史敘述者：患者本人，可靠間斷性下腹部疼痛3月，加重3天?；颊咦栽V3月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛不適，當時患者未在意，未做任何治療，隨后疼痛逐漸加重，患者在村衛(wèi)生所給予輸液治療具體用藥及劑量不詳，療效欠佳。此后間斷出現(xiàn)下腹部隱痛不適，3天前患者自覺腹部隱痛不適難忍。在家自服消炎藥效果不佳，為求進一步診治，來我院。門診行相關檢查后以“雙側附件炎”之診斷收住入院。發(fā)病以來，無發(fā)冷發(fā)熱、頭痛頭昏、肢體抽搐、意識障礙等不適，食納欠佳，夜休欠佳，大小便正常。既往體健。否認“肝炎”，“結核”等急性傳染病病史。無食物、藥物及花粉過敏史。亦無手術、外傷及輸血史。生于原籍，無外地及疫水區(qū)久居史。無特殊不良嗜好，適齡結婚，愛人及子女均體健，家族中無遺傳病病史可記。體格檢查：T 36.5 P 80次/分 R20次/分 BP 130/80mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清,精神欠佳,步入病房,自動體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及瘀斑，淺表淋巴結無腫大。頭顱五官無畸形，無外傷及壓痛，結膜無充血，鞏膜不黃，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，口唇淡紅，口腔無潰瘍，咽不紅，扁桃體不大，頸軟無抵抗,氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致,觸覺語顫正常,未觸及胸膜摩擦音,叩診呈清音,兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.5cm，波動范圍直徑約1.52.0cm,HR80次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及胃蠕動波。腹軟,雙下腹部壓痛明顯，余腹部未見異常。肝脾肋下未觸及腫大,雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-）。婦科見專科情況。脊柱無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，無外傷及壓痛，各關節(jié)活動未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。 專科情況：外陰:經(jīng)產(chǎn)式。發(fā)育正常，陰毛女性分布，大小陰唇對稱，稍紅無潰瘍；陰道：通暢，伸展性好，粘膜充血，白帶色白，質稠、無異味；宮頸：大小正丹鳳縣花瓶子鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷續(xù)頁姓名代戰(zhàn)榮 住院號常，宮口度糜爛，無接觸性出血，外口呈橫一字型，未見腫物；宮體：前傾位，質軟，無壓痛；附件：雙側未觸及包塊，雙側壓痛(+)。 輔助檢查： 血常規(guī)：HGB:136g/L WBC:6.9109/L N:0.62 L:0.38；尿常規(guī)：膽紅素-，酮體-，隱血-，葡萄糖-，蛋白質-，pH4.5；心電圖示:正常心電圖，竇性心律。 初步診斷： 1.雙側附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宮頸糜爛度 入院診斷： 1.雙側附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宮頸糜爛度 、丹鳳縣花瓶子鎮(zhèn)衛(wèi)生院病程記錄姓名代戰(zhàn)榮 住院號病程記錄（一）2017.9.30. 9:00 患者代戰(zhàn)榮，女，42歲。因“間斷性下腹部疼痛3月，加重3天”之主訴入院?；颊咦栽V3月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛不適，當時患者未在意，未做任何治療，隨后疼痛逐漸加重，患者在村衛(wèi)生所給予輸液治療具體用藥及劑量不詳，療效欠佳。此后間斷出現(xiàn)下腹部隱痛不適，3天前患者自覺腹部隱痛不適難忍。在家自服消炎藥效果不佳，為求進一步診治，來我院。門診行相關檢查后以“雙側附件炎”之診斷收住入院。發(fā)病以來，無發(fā)冷發(fā)熱、頭痛頭昏、肢體抽搐、意識障礙等不適，食納欠佳，夜休欠佳，大小便正常。既往體健。否認“肝炎”，“結核”等急性傳染病病史。無食物、藥物及花粉過敏史。亦無手術、外傷及輸血史。生于原籍，無外地及疫水區(qū)久居史。無特殊不良嗜好，適齡結婚，愛人及子女均體健，家族中無遺傳病病史可記。體格檢查：T36.5 P80次/分 R20次/分 BP 130/80mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清,精神欠佳,步入病房,自動體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及瘀斑，淺表淋巴結無腫大。頭顱五官無畸形，無外傷及壓痛，結膜無充血，鞏膜不黃，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，口唇淡紅，口腔無潰瘍，咽不紅，扁桃體不大，頸軟無抵抗,氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致,觸覺語顫正常,未觸及胸膜摩擦音,叩診呈清音,兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.5cm，波動范圍直徑約1.52.0cm,HR80次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及胃蠕動波。腹軟,雙下腹部壓痛明顯，余腹部未見異常。肝脾肋下未觸及腫大,雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-）。婦科見專科情況。脊柱無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，無外傷及壓痛，各關節(jié)活動未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：外陰:經(jīng)產(chǎn)式。發(fā)育正常，陰毛女性分布，大小陰唇對稱，稍紅無潰瘍；陰道：通暢，伸展性好，粘膜充血，白帶色白，質稠、無異味；宮頸：大小正常，宮口度糜爛，無接觸性出血，外口呈橫一字型，未見腫物；宮體：前傾位，質軟，無壓痛；附件：雙側未觸及包塊，雙側壓痛(+)。輔助檢查：血常規(guī)：HGB:136g/L WBC:6.9109/L N:0.62 L:0.38；尿常規(guī)：膽紅素-，酮體-，隱血-，葡萄糖-，蛋白質-，pH4.5；心電圖示:正常心電圖，竇性心律。入院診斷：雙側附件炎；慢性盆腔炎；宮頸糜爛度。診斷依據(jù):1.間斷性下腹部疼痛5年，加重3天；2.宮頸：大小正常，宮口度糜爛，無接觸性出血，外口呈橫一字型，未見腫物；宮體：前傾位，質軟，無壓痛；附件：雙側未觸及包塊，雙側壓痛(+)。3.血常規(guī)：HGB: 丹鳳縣花瓶子鎮(zhèn)衛(wèi)生院病程記錄姓名代戰(zhàn)榮 床號 住院號病程記錄(二)136g/L WBC:6.9109/L N:0.62 L:0.38；鑒別診斷：該患者診斷準確，無需鑒別。診療計劃：入院后給予抗炎、活血等對癥支持治療，積極完善入院相關檢查。2017.10.2 醫(yī)師院長查房患者訴下腹部疼痛癥狀同前，無惡寒發(fā)熱，食納可，夜休欠佳，大小便正常。查體：T36.4，神志清，精神可。心肺查體未見明顯異常。腹平軟，下腹部壓痛（+），余腹部未見異常。白帶色白，質稀、無異味；雙下肢無水腫。今院長吳玉華查房后認為：1.依據(jù)病史、癥狀、查體和輔助檢查結果，同意目前診斷；2.繼續(xù)給予抗炎、活血等對癥支持治療，積極完善入院相關檢查。遵囑已執(zhí)行。繼觀病情變化。2017.10.4患者訴下腹部疼痛癥狀較前有所緩解。食納可，夜休欠佳，大小便正常。查體：T36.4，神志清，精神可。心肺查體未見明顯異常。腹平軟，下腹部壓痛可疑，余腹部未見異常。白帶色白，質稀、無異味；雙下肢無水腫?？紤]患者癥狀較前有所緩解，今同前治療不變，觀察病情。2017.10.10 出院小結 患者代戰(zhàn)榮，女，42歲。因“間斷性下腹部疼痛3月，加重3天”之主訴入院。入院日期：2017.9.30，出院日期:2017.10.10，共住院10天。入院查體：T36.5，神志清,精神欠佳,心肺查體未見明顯異常。腹平軟,雙下腹部壓痛明顯，余腹部未見異常。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。?？魄闆r：外陰:經(jīng)產(chǎn)式。發(fā)育正常，陰毛女性分布，大小陰唇對稱，稍紅無潰瘍；陰道：通暢，伸展性好，粘膜充血，白帶色白，質稠、無異味；宮頸：大小正常，宮口度糜爛，無接觸性出血，外口呈橫一字型，未見腫物；宮體：前傾位，質軟，無壓痛；附件：雙側未觸及包塊，雙側壓痛(+)。入院診斷：1.雙側附件炎；2.慢性盆腔炎；3.宮頸糜爛度。入院后給予抗炎、活血等對癥支持治療，經(jīng)治患者自覺癥狀明顯緩解，要求出院。經(jīng)請示院長吳玉華醫(yī)師后同意其出院。于今日出院。出院診斷：1.雙側附件炎；2.慢性盆腔炎；3.宮頸糜爛度。囑出院后：1.繼續(xù)用藥，鞏固療效；2.去上級醫(yī)院進一步檢查；3.如有不適，門診隨診。 丹鳳縣花瓶子鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院記錄 住院號姓名代戰(zhàn)榮性別 女 年齡41歲 職業(yè) 農(nóng)民 婚否 已婚 籍貫 陜西丹鳳入院日期 2017年09月30日12：00出院日期 2017年10月10日14：30 共住院10日入院時情況：因“間斷性下腹部疼痛5年，加重3天”之主訴入院。入院查體：T36.6，神志清,精神欠佳,心肺查體未見明顯異常。腹平、軟,雙下腹部壓痛明顯，余腹部未見異常。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。?？魄闆r：外陰:經(jīng)產(chǎn)式。發(fā)育正常，陰毛女性分布，大小陰唇對稱，稍紅無潰瘍；陰道：通暢，伸展性好，粘膜充血，白帶色白，質稠、無異味；宮頸：大小正常，宮口度糜爛，無接觸性出血，外口呈橫一字型，未見腫物；宮體：前傾位，質軟，無壓痛；附件：雙側未觸及包塊，雙側壓痛(+)。入院診斷： 1.雙側附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宮頸糜爛度住院后的檢查及治療情況：入院后給予抗炎、活血等對癥支持治療，積極完善入院相關檢查。入院后查血、尿常規(guī)，肝功，血脂，血糖，乙肝系列均示正常。出院診斷： 1.雙側附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宮頸糜爛度出院時情況及醫(yī)囑：患者訴下腹部無疼痛，無惡寒發(fā)熱，食納可，夜休可，大小便正常。查體：T 36.5，神志清，精神可。心肺查體未見明顯異常。腹平、軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。白帶色白，質稀、無異味；雙下肢無水腫。經(jīng)治好轉于今日出院。囑出院后：1.繼續(xù)用藥，鞏固療效；2.建議到上級醫(yī)院進一步檢查；3.如有不適，門診隨診。 醫(yī)師簽名： 丹鳳縣花瓶子鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病案首頁 病案號- 姓名：代戰(zhàn)榮 性別：女 出生：1975年11月11日 年齡：42歲 婚姻狀況：已婚 職業(yè)：農(nóng)民 出生地：陜西省丹鳳縣 民族 ：漢 國籍：中國 身份證號工作單位及地址：丹鳳縣花瓶子鎮(zhèn)花中村 電話：無 郵政編碼：726204戶口地址： 丹鳳縣花瓶子鎮(zhèn)花中村 郵政編碼：726204聯(lián)系人姓名 劉金水 關系：配偶 地址： 同上 電話：無 入院日期：2017年9月30日 入院科別： 內(nèi)科 門診醫(yī)師：張榮民出院日期：2017年10月10日 出院科別：內(nèi)科 實際住院： 10天門（急）診斷：1雙側附件，2慢性盆腔炎 入院時情況1、危 2、急 一般入院診斷 ：1，雙側附件,2慢性盆腔炎 入院后確診日期：2017年9月30日 出院診斷出 院 情 況 編碼治愈好轉未愈死亡其他 主要診斷：雙側附件 其他診斷：2慢性盆腔炎3.宮頸糜爛度 并發(fā)癥（含術后、麻醉） 院內(nèi)感染名稱 損傷和中毒的外部原因 無 手術日