咳嗽(肺炎)中醫(yī)診療方案.doc

肺病科優(yōu)勢(shì)病種診療規(guī)范咳嗽（社區(qū)獲得性肺炎）【診斷】一、疾病診斷（一）中醫(yī)診斷臨床以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。應(yīng)詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴有肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，多伴有其他兼證。（二）西醫(yī)診斷1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2.發(fā)熱38度。3.肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等。可建立臨床診斷。二、證候診斷1.風(fēng)熱犯肺證：身熱無(wú)汗或少汗，微惡風(fēng)寒，咳嗽痰少，頭痛，口微渴。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。2.痰熱壅肺證：身熱煩渴，汗出，咳嗽氣粗，咳痰色黃或痰中帶血，胸悶，胸痛，口渴喜飲。舌紅，苔黃或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。3.肺胃熱盛證：身熱，午后為甚，口渴多飲，咳嗽痰黃，腹脹便秘，舌紅，苔黃或灰黑而糙，脈滑數(shù)。4.熱閉心包證：壯熱，煩躁不安，口渴不欲飲，甚則神昏譫語(yǔ)，驚厥或四肢厥冷。舌降少津，苔黃，脈眩數(shù)或沉數(shù)。5.氣陰兩虛針證：身熱漸退，干咳痰少而粘，自汗神倦，納少口干。舌紅，少苔，脈細(xì)或數(shù)。6.邪陷正脫證：呼吸短促，鼻翼煽動(dòng)，面色蒼白，大汗淋漓，甚則汗出如油，四肢厥冷，煩躁不安，身熱劇降?；蚱鸩o(wú)身熱，面色淡白，神志逐漸模糊。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或脈微欲絕?！局委煼桨浮恳?、辯證選擇口服中藥湯劑及中成藥1.風(fēng)熱犯肺證 治法：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。方藥：桑菊飲或銀翹散加減。桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、蘆根、甘草。中成藥：樂(lè)頻清膠囊2粒 每日3次 口服；清開(kāi)靈顆粒1包 每日3次 口服。2.痰熱壅肺證 治法：清熱化痰素肺。方藥：清金化痰湯或桑白皮湯加味。桑白皮、黃芩、山梔、知母、貝母、瓜蔞、桔梗、麥冬、橘紅、茯苓、甘草。中成藥：急支糖漿10ml 每日3次 口服；鮮竹瀝口服液10ml 每日3次 口服。3.肺胃熱盛證 治法：瀉肺泄熱，清胃通腑。方藥：麻杏石甘湯、銀翹白虎湯合涼膈散加減。 生石膏、麻黃、杏仁、桑白皮、黃芩、瓜蔞、甘草。4.熱閉心包證 治法：清營(yíng)解毒，化痰開(kāi)竅。方藥：清營(yíng)湯合猴棗散加減。水牛角、丹參、玄參、麥冬、金銀花、連翹、黃連、淡竹葉、猴棗散。 5.氣陰兩虛證 治法：銀翹白虎湯合生脈飲加減。方藥：銀翹白虎湯合生脈飲加減。金銀花、連翹、石膏、知母、麥冬、人參、五味子、甘草。中成藥：百合固金口服液 10ml 每日3次 口服；川貝止咳糖漿10ml 每日3次 口服。6.邪陷正脫證 治法：回陽(yáng)救逆。方藥：人參四逆湯合生脈散加減。人參、枳實(shí)、柴胡、芍藥、麥冬、麥冬、五味子、甘草。二、其他治療1.雙黃連注射液或魚腥草注射液或穿琥寧注射液或痰熱清常規(guī)劑量，靜脈滴注。2.氣陰兩虛或邪陷正脫型，可用參麥注射液或參附注射液靜脈滴注。三、西醫(yī)治療1.抗感染治療：根據(jù)估計(jì)或病原學(xué)診斷選擇敏感藥物。（1）青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。 （2）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 （3）需要住院患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或取大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。 （4）重癥患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。2.對(duì)癥支持治療，包括祛痰、止咳、止血、止痛、退熱，糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，循環(huán)及心肺功能支持，還包括保證有效循環(huán)血容量，應(yīng)用血管活性藥物、正性心力藥物、氧療以及必要時(shí)的機(jī)械通氣等。要注意休息，進(jìn)食高能量、富含維生素易消化的食物。重癥患者要入住呼吸監(jiān)護(hù)病房。四、護(hù)理調(diào)攝對(duì)于咳嗽的預(yù)防，首應(yīng)注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，飲食不宜甘肥、辛辣及過(guò)咸，戒煙酒，適當(dāng)參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。肺衛(wèi)不固者，可酌情選玉屏風(fēng)散口服?！警熜гu(píng)價(jià)】痊愈：用藥后3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，5 d內(nèi)咳嗽停止，10 d內(nèi)肺部干濕性啰音及X線胸片檢查肺部陰影完全消失。顯效：用藥后3 d內(nèi)體溫正常，7 d內(nèi)咳嗽緩解，10 d內(nèi)肺部干濕性啰音明顯減少，X線胸片檢查肺部陰影基本消失。