抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案.doc

抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案為進一步加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)省、市、縣關于印發(fā)2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知要求，結合我院實際，制定本實施方案。一、指導思想以科學發(fā)展觀為指導，深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為創(chuàng)建“三乙”醫(yī)院、“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統(tǒng)一組織實施，組織開展全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規(guī)范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。二、組織領導成立新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組：組 長：副組長：成 員：領導小組辦公室設醫(yī)務科， 任主任， 為秘書。三、活動目標2011年，我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動須達到以下目標：1、抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全，廣泛鼓勵使用中醫(yī)中藥；2、抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；3、抗菌藥物品種控制在35種以內(nèi)；4、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內(nèi)，處方組成類同的復方制劑控制在12種；5、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規(guī)；6、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；7、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；8、利用信息化手段監(jiān)測抗菌藥物臨床應用情況；9接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；細菌耐藥監(jiān)測工作開展率100%；10.抗菌藥物占藥品消耗比例控制在等級醫(yī)院評審標準內(nèi)。四、活動內(nèi)容（一）調(diào)查摸底8月上旬組織人員開展抗菌藥物臨床應用情況專題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為2010年7月1日至2011年6月30日期間抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調(diào)查，分析抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。并以書面材料報縣衛(wèi)生局。（二）宣傳培訓定于九月份邀請專家學者組織開展醫(yī)務人員全員培訓，培訓內(nèi)容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規(guī)范、相關法律責任等。同時，積極采取多種途徑，加大宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫(yī)療單位和醫(yī)務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。（三）支撐體系1、在十病區(qū)設立感染性疾病科，設置床位10張，配備感染專業(yè)醫(yī)師；2、加強檢驗科臨床微生物室建設發(fā)展，配齊微生物專業(yè)技術人員；3、加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。充分發(fā)揮以上三類科室和專業(yè)人員在抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。4、開發(fā)應用包括抗菌藥物在內(nèi)的臨床用藥監(jiān)測信息子系統(tǒng)，結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結合，內(nèi)容包括用藥權限設定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測、統(tǒng)計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應用監(jiān)測的自動化、信息化。5、嚴格醫(yī)師和藥師資質規(guī)范化管理，10月份對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用的培訓，考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調(diào)劑資格。（四）分級管理制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。制定限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并嚴格執(zhí)行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。（五）購藥管理1、對照2011年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動目標要求，對清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規(guī)促銷或有違規(guī)促銷傾向的抗菌藥物品種進行清退；2、確定我院抗菌藥物購用品種數(shù)量為35種，品規(guī)數(shù)量為70種，同時將抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）報縣衛(wèi)生局備案。3、建立超目錄抗菌藥物核準制度。因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過本實施方案規(guī)定的，應詳細說明理由，向縣衛(wèi)生局提出申請并核準后方可采購。4、建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本單位藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫(yī)務部門指定專人跟蹤監(jiān)督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內(nèi)不得超過5次，如果超過5次，由藥事管理與藥物治療學委員會組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）監(jiān)測評估1、建立臨床抗菌藥物應用監(jiān)測、檢測與評估制度，保障臨床科室科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全。2、確定藥劑科定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測。逐步運用信息化手段對抗菌藥物臨床應用進行監(jiān)測。通過監(jiān)測結果，及時分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發(fā)現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。3、確定院感科、檢驗科對臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。各臨床科室接受抗菌藥物治療的住院患者，微生物檢驗樣本送檢率不低于30%，要求臨床醫(yī)師根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；院感科定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。醫(yī)務科有義務按照相關規(guī)定向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)，報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息，向全國和省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。 （七）處方點評藥劑科每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行分析匯總后上報醫(yī)務科，醫(yī)務科在院周會上進行專項點評通報，每名醫(yī)師不少于50份處方，實際處方、醫(yī)囑低于50份，應全部點評。重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。年度內(nèi)，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。（八）查處違規(guī)縣衛(wèi)生局將按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療單位管理條例、醫(yī)師定期考核管理辦法和紹興市醫(yī)療單位不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，將視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會視情給予警告、限期整改，對問題嚴重的提請院長撤銷科主任行政職務，對相關醫(yī)務人員作出相應處理；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)療單位，衛(wèi)生行政部門將視情形給予警告、限期整改、通報批評等處理，問題嚴重的，追究醫(yī)療單位負責人的責任。五、方法步驟（一）動員部署(2011年8月)研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，健全組織機構體系，進行動員部署，并將抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案報衛(wèi)生局醫(yī)政科。（二）組織實施（2011年8月-11月上旬）結合本院實際，創(chuàng)造性開展專項整治工作，全面貫徹落實各級衛(wèi)生行政部門活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。1、自查自糾各科室要認真組織排查本科室抗菌藥物臨床應用中的問題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，對照實施方案，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。2、督導檢查（1）專項檢查。醫(yī)院將組織開展全院各科抗菌藥物臨床應用專項檢查，并做好上級衛(wèi)生行政部門對我縣開展的督導檢查準備工作。（2）重點抽查。醫(yī)院將組織檢查組對相關進行重點抽查。3、查處整改對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，對問題嚴重或違反有關規(guī)定造成醫(yī)療質量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。（三）總結評估（2011年11月）及時總結，評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型。并將開展專項整治活動的進展情況、檢查結果和工作總結于11月上旬報縣衛(wèi)生局。六、保障措施（一）加強組織領導加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。各臨床科室要提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。我院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫(yī)務科設辦公室，負責活動的日常工作。各科主任要認真組織學習實施方案，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進本科室專項整治活動的開展。（二）落實工作責任醫(yī)院院長是抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管副院長是具體責任人，要以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫(yī)療質量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。醫(yī)務科、院感科是抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科主任是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。衛(wèi)生局將與醫(yī)院院長簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，院長與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。（三）嚴格考核獎懲我們將抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫(yī)師綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標，作為醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。各科室要堅持原則，合理用藥、落實執(zhí)行，獎優(yōu)罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫(yī)務人員的自覺行為。（四）堅持持續(xù)改進加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫(yī)療費用，保障醫(yī)療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。各科室要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫(yī)療事業(yè)全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創(chuàng)新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進醫(yī)療單位抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。附件： 1、抗菌藥物超規(guī)格采購核準表2、特殊感染抗菌藥物臨時采購申請表3、抗菌藥物臨床合理應用責任狀4、抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物超規(guī)格采購核準表醫(yī)療單位名稱醫(yī)療單位代碼地 址電話號碼郵政編碼超規(guī)格采購抗菌藥物品規(guī)品 種劑 型規(guī) 格超常規(guī)采購情況說明醫(yī)療單位意見醫(yī)療單位主要負責人簽字：（公 章） 年 月 日 縣衛(wèi)生局意見（公 章） 年 月 日 備 注特殊感染抗菌藥物臨時采購申請表科 室病人姓名性別年齡病案號疾病診斷感染的病因臨時采購抗菌藥物品規(guī)名 稱劑 型規(guī) 格數(shù) 量使用理由科主任意見：科主任簽名： 年 月 日 藥事管理委員會意見：主任委員簽名： 年 月 日 抗菌藥物臨床合理應用責任狀為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及新昌縣衛(wèi)生局2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，經(jīng)院辦會議討論，決定與各科室簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀。一、醫(yī)院設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，為科室提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。二、醫(yī)院根據(jù)本院疾病譜、細菌耐藥監(jiān)測等情況，科學合理的制定醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄（國家抗菌藥物分級目錄出臺后，進行必要的調(diào)整），對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定；結合醫(yī)師職稱、經(jīng)驗能力、培訓考核等綜合情況，授予其相應級別的抗菌藥物處方權，明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照抗菌藥物臨床應用指導原則，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。三、按照“二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑12種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)”的規(guī)定，建立新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格，下同）。因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定的，按相關規(guī)定執(zhí)行。因特殊感染患者治療需求，科室需使用新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物采購目錄以外抗菌藥物的，按規(guī)定啟動臨時采購程序。四、各科住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%?？咕幬镎妓幤废谋壤刂圃诘燃夅t(yī)院評審標準內(nèi)。五、由院感科向國家及省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息，向國家及省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。六、各科室對醫(yī)院處方點評中存在的問題要認真落實。醫(yī)院每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)院視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科主任行政職務。七、遇責任人變更，由繼任人履行抗菌藥物臨床合理應用職責。本責任書一式兩份，醫(yī)院和責任科室各執(zhí)一份。 八、與醫(yī)院簽訂責任狀的責任科室為一、二、三、五（重癥監(jiān)護病房）、六、七、八、九、十、十一、十二病區(qū)，急診科，門診科，針灸科。新昌縣中醫(yī)院（公章） 科室（簽章）： 院長（簽章）： 科主簽字： 年 月 日抗菌藥物分級管理制度一、分級原則 （一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。 （二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥，其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任或主任醫(yī)師簽名方可使用。 （四） “新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄”由醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的規(guī)定制定，該目錄涵蓋本院全部抗菌藥物，超規(guī)格采購的藥物應同時明確其分級管理級別。 藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪換使用。 二、使用原則與方法 （一）總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。 （二）具體使用方法 1、一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。 2、二線抗菌藥物應根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用。 3、三線藥物使