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Graves眼病的診斷和治療 Graves眼病 GO 的命名 Graves眼病或眼眶病 GO 甲狀腺相關眼病或眼眶病 TAO Thyroid associatedophthalmopathyororbitopathy甲狀腺眼病 thyroideyedisease 過去稱浸潤性突眼 Graves眼病與甲狀腺功能 甲狀腺功能正常 少數以后出現(xiàn)甲功異常 占5 10 甲狀腺功能亢進 約60 左右 甲狀腺功能低下 5 10 Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率 Gravs病患者 3 5 TAO發(fā)病率 年齡與性別關系 Graves 病女 男2 5 7 1 常用4 1 年齡20歲 40歲多見TAO女 男1 8 2 5 1男性患者傾向年齡大和病情嚴重年齡 40 50歲多見 GO發(fā)生發(fā)展的危險因素 Graves眼病 內源性因素 外源性因素 基因 性別 年齡 吸煙 甲亢 甲減 放射線碘 GO的發(fā)病機制 甲狀腺和眼的共同抗原學說 細胞免疫途徑 吸煙能與IL 1協(xié)同作用刺激眼眶組織的脂肪生成 危險因素 性別TAO好發(fā)于女性 但男性更能進展到嚴重狀態(tài)治療方案放射碘治療會加重TAO的程度TSHR抗體水平嚴重性及活動性與抗體水平有關遺傳 藥物 逐漸增長的年齡及壓力 眼球運動障礙 角膜外露 軟組織炎癥 視神經損傷 突眼 眼瞼攣縮 Graves眼病的診斷 是不是2019年美國甲狀腺學會 ATA 的Graves眼病分級標準是否活動2019年GO歐洲研究組 EUGOGO 提出的判斷GO活動的評分方法 clinicalactivityscore CAS 嚴重程度2019年EUGOGO提出GO病情嚴重度評估標準 Graves眼病分級標準 ATA NOSPECS Graves眼病分級標準 ATA NOSPECS Graves眼病的體征與癥狀 GO YesorNo 需達到3級以上可以診斷為GONOSPECT 不是所有的GO病程都是由0級向6級順序典型發(fā)展 X 評價GO活動性的指標 CAS病程超聲檢查 提示炎癥或纖維化MRI T2信號增強奧曲肽掃描血清 尿標志物 GAGs glycosaminoglycans 為長鏈多糖復合物 可作為GO活動性的指標 EUGOGO推薦的GO嚴重度的分級 IV C Graves眼病的嚴重程度評估 Graves眼病的嚴重程度評估 甲亢眼征 Stellwag征 瞬目減少 雙目炯炯發(fā)亮vonGraefe征 雙眼向下看時 出現(xiàn)白色鞏膜Joffory征 眼球向上看時 前額皮膚不能皺起Mobius征 雙眼看近物時 眼球輻軸不良上瞼攣縮 瞼裂增寬 7 5mm 眼球突出 單純性突眼不超過18mm 甲亢眼征 B超表現(xiàn) 眶脂墊增厚眼外肌肥厚 T 形征 CT顯示 眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大淚腺增大眶骨改變 MRI成像 病變形態(tài)同CT信號 T1WI低中信號T2WI中高信號信號強度的不同預示病變的程度 Graves眼病治療 戒煙維持甲狀腺功能正常眼局部治療糖皮質激素治療球后放射治療手術治療 Graves眼病治療 活動期Rundle sCurve在活動的高峰期給予免疫抑制治療可降低疾病嚴重性和穩(wěn)定期纖維化程度在活動期后治療 不能降低GO嚴重程度1 3患者自行緩解 GO患者 改善甲狀腺功能力勸戒煙?？漆t(yī)院就診局部檢查鼓勵患者 輕度 中至重度 威脅視力 局部檢查等待 觀察 康復手術 必要時 穩(wěn)定無活動 有活動 無活動 糖皮質激素治療 眶放療 立即減壓手術 療效欠佳 1 2周 仍有活動 病情進展 穩(wěn)定無活動 穩(wěn)定無活動 康復手術 康復手術 糖皮質激素治療 糖皮質激素治療 眶放療 吸煙和GO 促進GO的發(fā)生 IIb B 惡化已有的GO IIb B 減弱GO治療效果 IIb B 131I治療后GO進展 Ib A 吸煙對GO的危害包括 所有GD病人都應該被告知吸煙的危險性 吸煙能與IL 1協(xié)同作用刺激眼眶組織的脂肪生成 GO惡化率甲亢治療方法例數 甲巰咪唑4 3810甲狀腺切除術6 3716131I13 3933次全甲狀腺切除術1 303 3甲巰咪唑2 603 3 維持甲狀腺功能正常 甲亢治療方法例數改善 無變化 惡化 甲巰咪唑1482953131 潑尼松14535650GO病人用131I治療甲亢 建議治療后口服潑尼松3個月131I治療后GO惡化因素 吸煙 治療前T3 5nmol L 治療前活動性GO 治療后TSH升高 GO惡化率 維持甲狀腺功能正常 EUGOGO關于甲狀腺功能和GO的推薦 所有GO患者應當盡快恢復正常的甲狀腺功能 III B 與快速 有效地恢復正常甲狀腺功能和維持正常甲狀腺功能相比 甲亢治療方法不那么重要 IV C 在治療的起始階段 甲狀腺功能狀態(tài)會發(fā)生改變 因此進行頻繁的甲狀腺功能監(jiān)測 每4 6周 是非常重要的 IV C 如果要對活動期GO患者進行放射碘治療 應當預防性應用類固醇 放射碘治療后1 3天口服潑尼松0 3 0 5mg kg d 逐漸減量 2個月后停藥 Ib A 對非活動期GO患者而言 只要能避免甲減 放射碘治療就是安全的 IIb B 尤其在沒有其它GO進展的危險因素 如吸煙等 的情況下 IV C EUGOGO關于甲狀腺功能和GO的推薦 治療時機 病情的輕重和疾病的活動性是決定患者是否需要治療的兩項重要指標Bartley觀察120名患者 89 的患者病情輕微 穩(wěn)定 不需要任何治療或僅需支持療法 輕度GO的治療 觀察 策略是否適當 GO是一種自限性疾病眼局部治療通常有效輕度GO使用糖皮質激素弊大于利缺乏副作用輕微而有效的治療方法大多數輕微GO患者對自身生活質量滿意 威脅視力GO DON 的治療 糖皮質激素 GCs 治療與外科眶內減壓手術是唯一被證實治療DON有效的方法 III B 靜脈糖皮質激素 ivGCs 是治療DON的一線用藥 III B 如果糖皮質激素治療1 2周后效果欠佳 或出現(xiàn)了明顯的副作用 應及時行眶內減壓手術 IV C 糖皮質激素治療與減壓手術均應在專科治療中心由專業(yè)人員進行 IV C 中重度GO的治療 已確立的治療方法糖皮質激素眶部放射線治療糖皮質激素聯(lián)合眶部放射線治療非公認的治療方法環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點生長抑素類似物抗氧化劑細胞抑制因子利妥昔單抗 糖皮質激素治療 原理 免疫抑制作用 非特異抗炎作用 抑制成纖維細胞分泌GAG 抑制GAG合成 干擾T B細胞作用 減少炎癥局部中性粒細胞 單核細胞 巨噬細胞的募集 抑制免疫活性細胞 細胞介質釋放 不同GC給藥方法的療效 方法 時間 病例數有效病例數 率 口服用藥 1958 96 212133 63 甲強龍沖擊 1987 98 157121 77 球后注射 1966 87 25 有效率 球后注射低于全身用藥 口服低于靜脈用藥 口服與靜脈糖皮質激素治療療效的比較 N ofpatients 口服與靜點糖皮質激素治療的比較 糖皮質激素的治療劑量 口服 潑尼松40 80mg d 分次口服 持續(xù)2 4周 然后每2 4周減量2 5 10mg 如果減量后癥狀加重 要減慢減量速度 糖皮質激素治療需要持續(xù)3 12個月靜脈 甲潑尼龍500 1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療 隔日1次 連用3次 總劑量不超過4 5 6 0g 靜脈糖皮質激素治療 廣泛應用不同研究中GC累積劑量為1 21g醋酸甲強龍大劑量沖擊療法 0 5 1g 日 炎性癥狀和視神經受累能得到滿意療效眼外肌受累和突眼沒有取得理想療效重度GO的療效好于輕度GO 尤治療前TRAb 者 在長期治療的患者中 出現(xiàn)Cushing面容 糖尿病 憂郁 慢性病的復發(fā) 感染 高血壓 低鉀血癥 骨質疏松 體重增加 胃潰瘍 多毛 白內障等 嚴重者發(fā)生股骨頭壞死 嚴重肝細胞壞死 糖皮質激素治療副作用 使用前簽署知情同意書 糖皮質激素治療小結 GC適用于活動期的患者 可改善視神經損傷 阻止軟組織的炎癥反應 改善尚未纖維化的眼外肌的運動功能 但并不能明顯改善眼球突出的癥狀 早期治療效果明顯提示疾病預后良好GC靜脈給藥效果優(yōu)于口服 口服用藥優(yōu)于局部用藥GC應用應在醫(yī)生的嚴密監(jiān)控下 利于觀察療效 及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 預防不恰當的停藥或減量引起的GO的復發(fā) 中到重度GO的治療 活動期 甲潑尼龍一個療程累積劑量不超過8克大劑量GC靜脈注射治療的患者 首先應排除肝功障礙 消化性潰瘍史 糖尿病 泌尿系感染 青光眼 并監(jiān)測副作用長期 3月 口服GC 每日用量 5mg潑尼松或等當量其他GC 的患者或靜脈使用GC的患者 建議服用雙磷酸鹽類活動期患者如伴有復視或眼動障礙可考慮眶部放射治療 低累計劑量10Gy與20Gy相比同樣有效 但耐受性更好 不推薦累積劑量 20Gy的眶部放療 手術治療GO的時機和順序 先后順序 眶減壓術 斜視手術 眼瞼延長術 眼袋 去皺術眼部美容手術應在GO穩(wěn)定至少6個月進行前面手術的副作用可能影響后續(xù)手術的效果 DON的治療 GC和眼眶減壓術被證明是對