骨盆骨折患者護(hù)理ppt課件.ppt

骨盆骨折 1 學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解骨盆的構(gòu)成和骨折分類掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn)掌握骨盆骨折并發(fā)癥的護(hù)理 2 概述 骨盆是脊柱與雙下肢之間的橋梁 軀干的重量通過骨盆傳達(dá)到下肢 下肢的震蕩也通過骨盆上達(dá)脊柱 同時(shí)具有保護(hù)盆內(nèi)臟器 血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能 骨盆是一個(gè)完整的閉合骨環(huán) 由骶骨 尾骨及左右兩塊髖骨組成 借助堅(jiān)強(qiáng)有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個(gè)整體 髖骨包括髂骨 恥骨和坐骨 三塊骨初為軟骨連接 16歲左右形成骨性連接 三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼 后者與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié) 骶骨位于骨盆的后正中部 前方有恥骨聯(lián)合連接 后方由髂骨與骶骨的關(guān)節(jié)面形成骶髂關(guān)節(jié) 具有非常穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu) 3 兩側(cè)髂恥線及骶岬上緣的連線形成 骨盆界線 該界線將骨盆分成上下二部 位于骨盆分界線之上為大骨盆或稱假骨盆 大骨盆能支持妊娠時(shí)增大的子宮 但與分娩無關(guān) 其骨腔是腹腔的髂窩部 大骨盆參與腹腔的組成 骨盆分界線之下為小骨盆或真骨盆 簡(jiǎn)稱骨盆 其內(nèi)腔即盆腔 真骨盆容納子宮 卵巢 輸卵管 陰道及鄰近的輸尿管 膀胱 尿道 直腸等器官 4 骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷 多為強(qiáng)大的外力所致 占骨折總數(shù)的1 3 由于骨結(jié)構(gòu)堅(jiān)固以及盆腔內(nèi)含有臟器 血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu) 半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷 致殘率高達(dá)50 60 最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷 早期救治不當(dāng)有很高的死亡率 快速而準(zhǔn)確的診斷是有效救治的關(guān)鍵 5 病因 1 直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因如交通事故 砸傷 高處墜落等 可引起肌肉強(qiáng)力收縮 致髂前上棘 髂前下棘 坐骨結(jié)節(jié)等處骨折 2 暴力作用于骨盆側(cè)方可引起骨盆向?qū)?cè)擠壓并變形 3 暴力作用于骨盆后方可引起傷側(cè)髂骨翼向外翻或扭轉(zhuǎn) 使與對(duì)側(cè)半骨盆分開 6 骨折分類 1996年 Tile根據(jù)骨盆骨折后骨盆是否穩(wěn)定提出以下分類方法 A型 穩(wěn)定型 移位輕微 一般不潑及骨盆環(huán) 骶 尾骨骨折 恥骨支坐骨支骨折 髂前上棘撕脫骨折等 B型 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型 即部分穩(wěn)定性骨折 骨盆的前后環(huán)均損傷 骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 垂直穩(wěn)定 骨盆后方及盆底結(jié)構(gòu)完整 根據(jù)損傷機(jī)制不同 分為B1開書型即前述分離型骨折 B1 骨盆裂開2 5cm B2骨盆側(cè)方壓縮骨折即壓縮型 受傷的同側(cè)發(fā)生骨折 B3骨盆受側(cè)方壓縮使對(duì)側(cè)發(fā)生骨折 同前述壓縮型骨折 C型 旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定 為旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型骨折 骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位 又發(fā)生垂直移位 C1單側(cè)損傷失穩(wěn) 如單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位 C2雙側(cè)損傷失穩(wěn) 如雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位 C3雙側(cè)C型損傷 如骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折 7 8 臨床表現(xiàn) 1 局部癥狀 患者骨盆部位遭受嚴(yán)重外傷史或擠壓史 局部疼痛 壓痛 淤血 活動(dòng)下肢或坐位時(shí)疼痛加重 患者雙下肢肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱 下肢旋轉(zhuǎn) 短縮畸形 可見尿道口出血 會(huì)陰部腫脹等 骨盆分離擠壓試驗(yàn) 4字征 扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)為陽性 但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者 9 1 骨盆擠壓試驗(yàn) 用于診斷骨盆骨折和骶髂關(guān)節(jié)病變 患者仰臥位 檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側(cè) 兩手同時(shí)向中線擠壓 如有骨折則會(huì)發(fā)生疼痛 稱骨盆擠壓試驗(yàn)陽性 2 骨盆分離試驗(yàn) 多用于檢查骨盆骨折及骶髂關(guān)節(jié)病變 患者仰臥位 檢查者兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘部 兩手同時(shí)向外推按髂骨翼 使之向兩側(cè)分開 如有骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變 則局部發(fā)生疼痛反應(yīng) 稱為骨盆分離試驗(yàn)陽性 10 2 全身情況出血多時(shí)即表現(xiàn)神志淡漠 皮膚蒼白 四肢厥冷 尿少 脈快 血壓下降等失血性休克征象 因骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高 而且常比骨折本身更為重要 因此檢查時(shí)首先對(duì)患者全身情況作出判斷 尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神志變化 必須明確患者有無合并傷 如顱腦 胸腹部損傷 其次再確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定 11 由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷 因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥 McMurtry提出了一個(gè)A F的處理順序方案 其內(nèi)容如下 A airway 氣管 保持呼吸道通暢 給氧 氣管插管 閉式引流等 并注意胸部損傷 B bleeding 出血 控制外出血 輸血 輸液 包括輸血小板和監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) C CNS 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 顱腦損傷的處理 D digestivesystem 消化系統(tǒng) 腹內(nèi)臟器損傷的處理 E excretory 排泄 尿道 膀胱的處理 F fracture 骨折 其他部位骨折的處理 12 骨盆骨折出血的來源 1 骨折部位 構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨 如骼骨 骶骨等 其血供非常豐富 當(dāng)骨盆骨折后 骨折的斷端可大量滲血 而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比 這種滲血通常不易止住 是發(fā)生失血性休克的一個(gè)重要出血源 2 盆內(nèi)靜脈和靜脈叢 圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢 面積為動(dòng)脈的10 15倍 形成血管湖 靜脈叢血管壁薄 收縮性差 周圍又多為疏松組織 無壓迫止血作用 當(dāng)骨盆骨折時(shí) 極易傷及靜脈叢 引起大出血 3 盆內(nèi)動(dòng)脈 而骨盆內(nèi)血管從大的動(dòng)脈主干到小的血管分支 縱橫交錯(cuò) 與骨盆關(guān)系密切 4 盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器 骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血 以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血 這兩個(gè)因素也是重要的出血源 13 若一個(gè)體重為65公斤的人 血量約為4550 5200ml 肱骨干骨折100 800ml尺橈骨骨折50 400ml骨盆骨折500 5000ml股骨干骨折300 2000ml脛腓骨骨折100 1000ml 14 診斷 一般認(rèn)為根據(jù)病史 體格檢查和骨盆前后位X線所見即確診骨盆骨折 對(duì)于伴有骨盆骨折的多發(fā)傷 應(yīng)全面體格檢查 及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷 1 X線 主要手段 可顯示骨折類型及其移位情況 2 CT 是對(duì)于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法 能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的骨折 能清楚立體的顯示半側(cè)骨盆移位情況 對(duì)髖臼骨折特別適用 三維CT重建可以更真實(shí)的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系 對(duì)于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價(jià)值 CT還可以同時(shí)顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況 15 3 B超檢查 以了解腹腔及盆腔內(nèi)臟及大血管的情況 4 核磁共振 可發(fā)現(xiàn)骨盆部位的肌肉 肌腱 韌帶 神經(jīng)等軟組織損傷和隱匿的骨折 16 X線CT 17 治療 應(yīng)根據(jù)全身情況 首先處理休克及各種危及生命的并發(fā)癥 患者因腹膜后大量出血合并休克 應(yīng)嚴(yán)密觀察進(jìn)行輸血 輸液 膀胱破裂 可進(jìn)行修補(bǔ) 同時(shí)作恥骨上膀胱造瘺術(shù) 對(duì)尿道斷裂 宜先放置導(dǎo)管 防止尿外滲及感染 并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合 若導(dǎo)尿管插入有困難時(shí) 可進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺術(shù) 直腸損傷 應(yīng)進(jìn)行剖腹探查 做結(jié)腸造口術(shù) 使糞便暫改道 縫合直腸裂口 直腸內(nèi)放置肛管排氣 18 待病情穩(wěn)定后 骨盆骨折是否手術(shù) 其主要依據(jù)是骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和不穩(wěn)定的程度 1 非手術(shù)治療 19 20 2 手術(shù)治療1 外固定器固定適用于 1有明顯的不穩(wěn)定骨折 特別是并發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定者 以求收到固定骨盆和控制出血的效果 并有減輕疼痛和便于搬動(dòng)傷員的作用 2旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折 3開放性不穩(wěn)定型骨折 2 開放復(fù)位內(nèi)固定適用于 經(jīng)非手術(shù)治療后 骨折移位 1cm 恥骨聯(lián)合分離 3cm 累及髖臼的移位骨折以及多發(fā)傷者 21 垂直剪切型骨折內(nèi)固定及外固定治療 22 非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理 1 急救護(hù)理1 病人入院后快速建立兩條靜脈通道 及時(shí)輸液 輸血 輸液建議選擇上肢或頸外靜脈 不宜在下肢 因?yàn)楣桥韫钦酆罂蓪?dǎo)致下腔靜脈循環(huán)障礙 進(jìn)行股靜脈或下肢靜脈穿刺后 補(bǔ)充的血容量得不到有效的血液循環(huán) 2 迅速止血 止痛是搶救的關(guān)鍵 由于骨盆多為松質(zhì)骨 其鄰近有動(dòng)脈和靜脈叢 而靜脈叢多無靜脈瓣阻擋回流 所以骨盆骨折后病人易出現(xiàn)失血性休克 23 2 心理護(hù)理骨盆骨折患者因突發(fā)致傷 創(chuàng)傷致軀體的強(qiáng)烈疼痛及功能障礙 造成骨盆骨折患者極大的心理恐懼感 擔(dān)心生命危險(xiǎn)及殘疾 應(yīng)積極消除傷員思想顧慮 鼓勵(lì)傷員積極配合治療 增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感和住院治療的安全感 減輕病人的恐懼 24 3 飲食護(hù)理術(shù)前加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng) 宜予高蛋白 高維生素 高鈣 高鐵 粗纖維及果膠成分豐富的食物 以補(bǔ)充失血過多導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 食物應(yīng)易消化 鼓勵(lì)病人多飲水 2000 3000ml 天 經(jīng)常按摩腹部 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 必要時(shí)使用緩瀉劑 利于排便 術(shù)前一日必須排除腸道內(nèi)瘀積的大便 以利于手術(shù)操作 減輕術(shù)后腹脹 若合并直腸損傷或有腹脹腹痛 則應(yīng)酌情禁食 必要時(shí)可靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 25 4 臥位1 不影響骨盆環(huán)完整的骨折 可取仰臥與側(cè)位交替 健側(cè)在下 傷后一周取半臥位 嚴(yán)禁坐立 2 影響骨盆環(huán)完整的骨折 應(yīng)取平臥硬板床 減少搬動(dòng) 必須搬動(dòng)時(shí)由多人平托 以免引起疼痛 增加出血 盡量使用鋪墊床 既可減少翻身次數(shù) 又可預(yù)防壓瘡 但氣墊床要充足氣 以不影響骨折穩(wěn)定為原則 26 術(shù)后護(hù)理 27 6 預(yù)防深靜脈血栓形成 骨盆骨折DVT發(fā)生率較高35 50 可發(fā)生在骨盆或下肢 并可繼發(fā)PE發(fā)生率為2 10 其致死率為0 5 2 骨盆骨折盆腔靜脈的損傷及制動(dòng)是導(dǎo)致血栓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致下肢靜脈血流瘀滯 創(chuàng)傷損傷血管壁 術(shù)中失血使血液呈高凝狀態(tài) 易發(fā)生下肢深靜脈血栓 首發(fā)癥狀多為患肢腫脹明顯 疼痛 術(shù)后抬高患肢20 30度 以利于靜脈血液回流 觀察患肢腫脹 疼痛程度 皮膚顏色 溫度 感覺及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況 入院后進(jìn)行深靜脈血栓評(píng)分 DVT重在預(yù)防 遵醫(yī)囑使用抗凝藥物 加強(qiáng)出凝血時(shí)間 凝血酶原時(shí)間測(cè)定 嚴(yán)禁在患肢行靜脈穿刺 以免造成靜脈血管內(nèi)膜的損傷 盡早指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及屈曲運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉 2 3次 天 每次至少10分鐘 按摩患肢肌肉及足部 清除靜脈血的瘀滯 并注意觀察患者有無突然呼吸困難 心悸 胸痛 咳嗽 煩躁不安及等癥狀 警惕肺栓塞的發(fā)生 28 骨盆骨折并發(fā)癥的觀察及處理 1 出血性休克2 腹膜后血腫3 尿道損傷4 膀胱損傷5 直腸損傷6 神經(jīng)損傷 29 出血性休克護(hù)理 1 盡量減少搬動(dòng)將患者安置于搶救室 采取平臥位 盡量減少搬動(dòng) 目的是為了避免搬運(yùn)中碰撞不穩(wěn)定性骨盆 增加創(chuàng)傷出血 加重休克 如需搬動(dòng) 應(yīng)由3 4人將病人置于平板車上 動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào)一致 平緩 以免增加出血和加重休克 30 2 迅速建立靜脈通路有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁 快速建立兩條或兩條以上的靜脈通道以迅速擴(kuò)充血容量 及時(shí)輸液 輸血 根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液 膠體液 紅細(xì)胞或血漿 必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血 保持呼吸道通暢 迅速高流量給氧或面罩吸氧 維持血氧飽和度在90 以上 目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害 正確及時(shí)采集血標(biāo)本 保證化驗(yàn)標(biāo)本的準(zhǔn)確性 31 3 加強(qiáng)生命體征及尿量的監(jiān)測(cè)予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用 監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度變化 觀察患者意識(shí) 尿量 皮膚彈性 面唇色澤 肢端皮膚溫度 血紅蛋白 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等 必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 以確定是否有休克及程度 如發(fā)現(xiàn)患者在輸液 輸血情況下血壓仍下降 檢查患者有無活動(dòng)性出血 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 采取進(jìn)一步措施 嚴(yán)重骨盆骨折常規(guī)留置導(dǎo)尿管 嚴(yán)密觀察有無血尿 因?yàn)槟蛄康淖兓窃缙谠\斷休克的主要指標(biāo) 既可以了解有無泌尿系損傷 又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療 一般每小時(shí)記錄一次尿量 觀察有無急性腎功能損害 尿量 30ml h表示腎功能良好 注意保暖 提高室溫或用棉被和毛毯保暖 忌用熱水袋 以免增加微循環(huán)耗氧 32 4 精神狀態(tài) 皮膚溫度 色澤的觀察精神狀態(tài)和意識(shí)是腦組織血液灌流和缺氧程度表現(xiàn) 應(yīng)嚴(yán)密觀察 休克早期 腦組織血供尚好 缺氧不嚴(yán)重 神經(jīng)細(xì)胞呈興奮狀態(tài) 患者常表現(xiàn)為燥動(dòng)不安 休克中晚期病人表情淡漠 譫妄或嗜睡 昏迷 神經(jīng)細(xì)胞由興奮轉(zhuǎn)為抑制 反映腦部血液循環(huán)不良 病情由輕轉(zhuǎn)重 皮膚色澤和肢端溫度可反映外周灌流的情況 休克早期皮膚蒼白 肢端皮膚濕冷 四肢冰涼 同時(shí)外周血管收縮 微循環(huán)灌注不足 如前胸或腹壁有瘀點(diǎn)或瘀斑 提示有DIC可能 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理 33 腹膜后血腫 1 臨床表現(xiàn)由于骨盆骨折后出血量多 沿腹膜后疏松結(jié)締間隙蔓延到腎區(qū)或膈下 形成腹膜后血腫 不僅可造成失血性休克 還可引起麻痹性腸梗阻 嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)可合并腹腔臟器損傷 引起腹腔內(nèi)出血 表現(xiàn)為腹痛 腹脹 腹肌緊張及腸鳴音減弱 腹腔穿刺抽出不凝血 2 護(hù)理 1 腹腔臟器損傷按普外科?？谱o(hù)理 2 病情穩(wěn)定后 患者又出現(xiàn)腹脹 腹痛等癥狀 多為腹腔內(nèi)血腫刺激而引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致 給予禁食 胃腸減壓 肛管排氣等緩解癥狀 同時(shí)密切觀察病情變化 34 尿道及膀胱損傷 1 臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)會(huì)陰 陰莖及陰囊腫脹 呈青紫色 如排尿困難 尿道口有血液滴出 疼痛等提示有尿道損傷 早期進(jìn)行留置尿管 防止自動(dòng)排尿 避免尿液外滲 并且有利于損傷尿道的修復(fù) 若導(dǎo)尿管插入有困難時(shí) 可請(qǐng)泌尿科醫(yī)生會(huì)診或進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺術(shù) 如膀胱頸部或后壁破裂 尿液流入腹腔膜 會(huì)有明顯的腹膜刺激征 導(dǎo)尿時(shí)無尿液流出 如尿液從肛門流出 膀胱破裂可以確診 應(yīng)立即行手術(shù)探查修補(bǔ) 難以縫合時(shí) 可經(jīng)恥骨上膀胱造瘺及膀胱前間隙引流 35 2 護(hù)理 1 妥善固定導(dǎo)尿管 防止脫落 導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合 防逆流尿袋每周更換1次 防止感染 2 鼓勵(lì)病人多飲水 以利排尿 3 保持引流管通暢 防止血塊及分泌物堵塞尿管 4 保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生 每日予溫水擦洗會(huì)陰部 05 碘伏棉球消毒尿道外口2次 防止感染 5 尿道不完全撕裂時(shí) 留置導(dǎo)尿管2周并妥善固定 對(duì)于行膀胱造口的病人 需保持引流管通暢 防止扭曲或折疊 造口管一般留置1 2周 拔管前先夾管 觀察能否自行排尿 如排尿困難或切口處有漏尿則延期拔管 36 神經(jīng)損傷 在所有的骨盆骨折中