感染后咳嗽的中醫(yī)辨治醫(yī)學PPT.pptVIP

感染后咳嗽的中醫(yī)辨治 1 概況 咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀 呼吸?？?95 普通內(nèi)科 50 呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽 呼吸科門診量的10 38 2 咳嗽的分類 急性咳嗽8周咳嗽變異性哮喘 上氣道咳嗽綜合征 嗜酸粒細胞性支氣管炎 胃食管反流性咳嗽 慢性支氣管炎 3 急性上呼吸道病毒感染最常見 鼻炎 鼻竇炎 急性支氣管炎肺炎 肺結(jié)核 最常見的病原體為鼻病毒 感染后咳嗽 又稱感冒后咳嗽 細菌性鼻竇炎 咳嗽變異性哮喘 CVA 上氣道咳嗽綜合征 UACS PNDS 嗜酸性粒細胞性支氣管炎 EB 胃食道反流病 GER 急性咳嗽 亞急性咳嗽 慢性咳嗽 01 02 03 2009年中國 咳嗽的診斷與治療指南 咳嗽的病因 4 感染后咳嗽的診斷與治療 在09年修訂的中國咳嗽指南中 采取感染后咳嗽這樣的術(shù)語 但是也對感冒后咳嗽進行了一定介紹 感染后咳嗽臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 可以持續(xù)3 8周時間 甚至更長時間 X線胸片 正側(cè)位或CT 檢查無異常 感冒后咳嗽常為自限性 通常能自行緩解 在中國咳嗽指南中 感冒后咳嗽診斷未提具體標準 而日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則 1 感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽2 胸部X線照片無明顯異常3 用力肺活量 一秒率正常4 無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史5 排除其它原因引起的慢性咳嗽 5 感染后咳嗽 發(fā)病機制 呼吸道粘膜損傷呼吸道炎癥氣道高反應(yīng) 對枸櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高 尤其是神經(jīng)源性炎癥 賴克方 慢性咳嗽 2008年9月第一版 131 132頁 6 感染后咳嗽 發(fā)病機制 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010 33 12 907 911 2010年12月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽的模型實驗動物 豚鼠 病毒 人副流感病毒3型 指標 辣椒素測定咳嗽敏感性 氣道高反應(yīng) 肺泡灌洗液 肺組織病理結(jié)果 感染后42天咳嗽反射敏感性最高氣道高反應(yīng)升高但個體差異大肺泡灌洗液中淋巴細胞升高為主哮喘模型以嗜酸性細胞為主急性期病理為淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤 7 感染后咳嗽西醫(yī)治療 目前以對癥治療為主 抗菌藥物治療無效短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥降低咳嗽敏感性 不改善氣道高反應(yīng)抗組胺H1受體拮抗劑頑固性重癥感冒后咳嗽患者 缺乏A級證據(jù)在一般治療無效的情況下 可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療 如10 20mg潑尼松3 7d 8 感染后咳嗽的中醫(yī)診療 中醫(yī)藥對咳嗽的診治有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗 五臟六腑皆令咳 非獨肺也 我們的祖先早在一千多年前對咳嗽的病因病機就有深刻的認識 隨著自然和社會環(huán)境的變化 咳嗽發(fā)病率逐漸上升 隨之對咳嗽的病因病機及治療方法也不斷深入 豐富了咳嗽證治的內(nèi)容 并逐漸形成了一些規(guī)范 如 咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見 草案 2011 同時在病理機制方面也有所創(chuàng)新 尤其在 風咳 方面取得重要成果 9 一 感染后咳嗽的病因病機 1 外邪襲表 失治誤治感冒主要因感受風邪或時行疫毒侵襲肌表 肺衛(wèi)失和而發(fā)生 對于感冒的中醫(yī)治療 其在表者 汗而發(fā)之 為經(jīng)典概括 強調(diào)根據(jù)辨證 采用辛溫或辛涼解表法祛邪外出 而當今不恰當應(yīng)用抗生素 或著眼于清熱解毒 應(yīng)用大劑量寒涼之品 欲以此來殺滅病毒 結(jié)果清熱解毒力量有余 而疏風解表之功不足 以致表邪未盡 肺失宣肅 氣逆于上 咳嗽不止 感冒70 80 由病毒引起 但由于目前抗生素的不合理應(yīng)用 許多患者不僅未能有效地解除感冒痛苦 反而損肝 傷脾 礙胃 引邪內(nèi)入 由皮毛及肺胃 肺氣失于宣降 發(fā)為咳嗽 10 一 感染后咳嗽的病因病機 2 余邪未盡 調(diào)補失宜有些患者感冒過后 依然咳嗽頻頻 究其原因 一是停藥過早 感冒癥狀稍減 即停用解表藥物 殊不知此時雖正氣尚復(fù) 而表邪未盡退 一旦藥停 邪必復(fù)起 由表入內(nèi) 肺氣失宣 仍發(fā)為咳嗽 二是或過早使用補藥 尤其是平素體虛患者 或進食肥甘厚味 或貪涼飲冷 內(nèi)傷脾胃 痰熱水濕內(nèi)停 上潴于肺 脾胃升降之樞失司 肺氣肅降不利而咳 正如 素問 五常政大論 曰 大毒治病 十驅(qū)其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 無毒治病 十去其九 谷肉果菜 食養(yǎng)盡之 無使過之 傷其正也 可見過早停藥和進補 均可使表邪纏綿 流連不去 進而犯肺致咳 11 一 感染后咳嗽之病因病機 3 正氣已傷 復(fù)感外邪部分患者 經(jīng)積極治療 患者各項理化檢查基本恢復(fù)正常 支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗均陰性 除外咳嗽變異型哮喘 而咳嗽時發(fā) 同時鼻塞 流涕 噴嚏等再現(xiàn) 這些患者多是正氣已傷 表現(xiàn)為氣虛 肺氣虛或脾氣虛 或陰虛 肺陰虛 肺氣虛 衛(wèi)表不固 外邪復(fù)侵 氣虛無力驅(qū)邪 邪易留伏 脾氣虛 健運失司 痰濁內(nèi)阻 肺陰虛 濡潤失職 肅降無權(quán)總之 均是肺氣不宜 失于肅降 發(fā)為咳嗽 12 二 感染后咳嗽之辨證分型 在明確病因后 根據(jù)患者的癥狀 體征 結(jié)合舌脈象 主要分為三型九證 一 偏表邪盛型 風寒風熱風燥 二 偏正氣虛型 氣虛陰虛陽虛 三 表里同病型 外寒里熱陰虛痰戀 外風引動內(nèi)風樞機不利 肝脾失調(diào) 13 二 感染后咳嗽之辨證分型 一 偏表邪盛以風邪最為常見 風邪實為外感疾病之先導 可夾寒 燥 熱等邪而犯人 風邪犯肺 邪客肺絡(luò) 氣道攣急 肺氣失宣 發(fā)為咳嗽 l 風寒束表 風寒之邪未盡 癥見咳痰稀薄量多 伴咽癢 鼻塞 惡風 苔薄白 脈浮或浮緊 2 風熱尚盛 風寒化熱 或外感風熱之邪未解 癥見咳嗽頻劇 氣粗或咳聲嘶啞 咽喉干燥疼痛 咳痰不爽 痰粘稠或稠黃 舌質(zhì)紅 舌苔薄黃 3 風燥留戀 燥邪與風熱并見則干咳無痰或痰少而黏 伴咽干且癢 鼻燥 口渴 舌質(zhì)紅 苔薄白或薄黃 干而少津 脈浮數(shù)為溫燥傷肺 燥證與風寒并見 則干咳少痰或無痰 咽干鼻燥 兼見惡寒 頭痛無汗 舌苔薄白而干 脈浮小數(shù)為涼燥傷肺 14 二 感染后咳嗽之辨證分型 二 偏正氣虛l 肺脾氣虛 臨床表現(xiàn)為咳嗽日久 咳痰量多 清稀色白 伴倦怠 乏力 懶言 平素極易感冒 常合并過敏性鼻炎 每因氣候變化而誘發(fā) 舌質(zhì)淡 苔薄白 薄膩或白滑 脈沉滑細弱 2 肺陰不足 多表現(xiàn)為干咳 入夜尤甚 無痰或痰少而粘 音嘶 咳甚可見痰中加有血絲 口干 咽燥 時有低熱 舌質(zhì)紅 少苔 脈細數(shù) 3 脾腎陽虛 年老體弱 素體陽虛 外寒深入 臨床見畏寒怕冷 咳嗽 痰稀色白多泡沫 伴少氣懶言 精神萎靡 腰膝冷痛 舌淡嫩 苔自滑 15 二 感染后咳嗽之辨證分型 三 表里同病l 外寒里熱 癥見咳嗽音啞 氣急似喘 痰粘 口渴 心煩 兼風寒束表證 舌尖紅 苔薄黃 2 陰虛痰戀 外風引動內(nèi)風 癥見咳嗽陣發(fā) 咽癢甚 痰少或無痰 反復(fù)發(fā)作 遇風則咳甚 發(fā)前常打噴嚏 鼻塞 流清涕 或精神抑郁 情緒不寧 形體消瘦 咽干口燥 惡風 汗出 舌質(zhì)紅少津 脈弦細 3 樞機不利 肝脾失調(diào) 氣逆作咳陣作 咳引胸痛 胸脅脹滿 咽中不利 納呆乏力 癥狀隨情緒波動而增減 舌質(zhì)淡或紅 苔薄白或薄黃 16 三 感染后咳嗽之證治 咳嗽治療 以辨證為基礎(chǔ) 分清寒熱虛實之主次 或標本兼治 或宣肺透解 解表清里以祛邪 或扶正為主 一 偏表邪盛l 風寒束表 宜疏風宣肺 化痰止咳 方予止嗽散加減 藥用荊芥 桔梗 紫菀 百部 陳皮 白前 前胡 蟬衣 甘草等 2 風熱尚盛 宜解表清熱 宣肺止咳 可予桑菊飲化裁 藥用桑葉 菊花 桔梗 杏仁 連翹 蘆根 薄荷 黃芩 魚腥草及龍脷葉 崗梅根等 3 風燥傷肺溫燥傷肺 宜疏風清肺 潤肺止咳 方用桑杏湯加減 藥選桑葉 桑白皮 杏仁 南沙參 炙杷葉 知母 浙貝母 山梔子 淡豆豉 蘆根等 涼燥傷肺 宜疏風散寒 潤肺止咳 予杏蘇散加減 藥用杏仁 蘇葉 法半夏 陳皮 前胡 枳殼 桔梗 茯苓 生甘草 紫苑 款冬 百部等 17 三 感染后咳嗽之證治 二 偏正氣虛1 肺脾氣虛 宜補肺益脾 化痰止咳 可予玉屏風散合二陳湯化裁 藥用黃芪 白術(shù) 防風 陳皮 清半夏 茯苓 生甘草等 2 肺陰不足 宜養(yǎng)陰潤肺 清燥止咳 選方百合固金湯合沙參門麥冬湯加減 藥用沙參 玄參 麥冬 五味子 百合 桑葉 炙杷葉 知母 貝母 桑白皮等 3 脾腎陽虛 宜溫補脾腎 散寒止咳 方用止嗽散合真武湯加減 藥選制附子 先煎 茯苓 芍藥 生姜 桔梗 白前 紫苑 荊芥 防風 百部等 18 三 感染后咳嗽之證治 三 表里同病1 風寒外束 肺熱內(nèi)郁 外寒里熱 宜解表清理 可以宣白承氣湯或用麻杏石甘湯加減 藥用麻黃 杏仁 生石膏 黃芩 瓜簍皮 桑葉皮 荊芥 防風 薄荷等 風邪束表 痰熱內(nèi)蘊者可選用桑菊飲合小半夏湯加減 藥選桑葉 菊花 桔梗 杏仁 連翹 清半夏 全瓜簍 黃芩 生甘草等 風寒束表 內(nèi)有痰飲者可選用小青龍湯加減 藥選桂枝 芍藥 麻黃 干姜 細辛 清半夏 五味子 生甘草等 2 陰虛痰戀 外風引動內(nèi)風 宜解表熄風 潤肺止咳 方用過敏煎合止嗽散 藥選柴胡 烏梅 白芍 防風 五味子 荊芥 陳皮 白前 紫苑 百部 鉤藤等 3 樞機不利 肝脾失調(diào) 宜調(diào)肝理肺 方選小柴胡湯合瀉白散 黛蛤散加減 藥用柴胡 半夏 黃芩 生地 青黛 蛤殼 桑白皮 地骨皮等 19 三 感染后咳嗽之證治 此外 臨床中還有很多患者表現(xiàn)為咳嗽 干咳無痰或少痰 咽癢 癢即咳嗽 或嗆咳陣作 氣急 遇寒熱變化或異味等突發(fā)或加重 多見夜臥晨起咳劇 呈反復(fù)性發(fā)作 舌苔薄白 脈弦 乃風盛攣急證 治療 疏風宣肺 解痙止咳 方藥 蘇黃止咳湯處方 炙麻黃6g蟬蛻6g紫蘇葉9g紫蘇子9g前胡9g五味子9g牛蒡子9g枇杷葉9g地龍9g加減 偏風寒加荊芥9g防風9g生姜6g偏風熱加薄荷6g 后下 桑葉9g偏陰虛加麥冬9g烏梅9g 20 體會 中醫(yī)治療感冒后咳嗽原則同 咳嗽病 分為外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽 常規(guī)治療中方劑選擇常體現(xiàn)出祛風寒 風熱 潤燥 或化痰祛濕 清熱瀉火 養(yǎng)陰生津等治法 根據(jù)辨證論治確定證型 以選擇合適的方劑 造成咳嗽的原因是肺失宣降 肺氣上逆作聲 故治療重點應(yīng)放在宣肺理氣上 隨著證型或癥狀表現(xiàn)的不同 可予以臨證加減 表邪未清者 可加以祛風解表藥物 干咳無痰 口鼻干燥咽癢等燥邪或陰傷表現(xiàn)者 可予以麥冬 沙參 蘆根等物 痰多色白等痰濕表現(xiàn)者 可予以陳皮 法半夏 茯苓等 痰多質(zhì)黏或稠黃 氣息粗重等痰熱表現(xiàn)者 可予桑白皮 黃芩 知母等 21 案例 患者黃某某 男 69歲 2015年5月28日初診 2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽 惡寒發(fā)熱 自服小柴胡沖劑 百服寧 阿奇霉素等藥物后發(fā)熱緩解 但仍有反復(fù)咳嗽 晨起明顯 干咳無痰 咽癢 癢即咳嗽 氣急 伴惡風 吹空調(diào)后可誘發(fā)加重 舌苔薄白 脈弦 辨治 本患者為風盛攣急證 治宜疏風宣肺 解痙止咳 方用蘇黃止咳湯加減 炙麻黃6g蟬蛻6g紫蘇葉9g紫蘇子9g前胡9g五味子9g牛蒡子9g枇杷葉9g地龍9g考慮患者有惡 怕空調(diào) 乃風寒未盡 加荊芥9g防風9g生姜3片 自