城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)材料1最新版1.ppt

1 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 成都市武侯區(qū)晉陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心趙萬燕 案例分享 一位61歲的老大娘因血壓升高 頭暈耳鳴來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病經(jīng)過詢問得知她是8個(gè)月前來到在本轄區(qū)居住的女兒家?guī)椭鷰鈱O 按照服務(wù)規(guī)范要求 應(yīng)該為其提供什么公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 為其建立健康檔案納入高血壓患者健康管理 提綱 居民健康檔案概述 居民健康檔案管理服務(wù) 居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 三 一 二 6 以個(gè)人健康為核心 動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息 滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫 一 居民健康檔案的概述 定義 7 包涵四個(gè)要素 8 建立社區(qū)居民健康檔案 能夠了解社區(qū)居民的健康狀況 掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學(xué)特征 為篩選高危人群 開展疾病管理 采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ) 一 居民健康檔案的概述 建檔的目的 為居民提供便捷 有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù) 提高工作效率和資源利用效率滿足居民的預(yù)防 醫(yī)療 保健 康復(fù) 健康教育 生育指導(dǎo)等 六位一體 的衛(wèi)生服務(wù)需求 一 居民健康檔案的概述 建檔的目的 通過衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息 并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估 為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃 進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果 效益評(píng)價(jià)的依據(jù) 一 居民健康檔案的概述 建檔的目的 2002年美國 澳大利亞等國家提出了 衛(wèi)生保健全面信息化 發(fā)展戰(zhàn)略 將發(fā)展電子化健康檔案作為衛(wèi)生信息化發(fā)展的重要方向 國外現(xiàn)狀 一 居民健康檔案的概述 國內(nèi)外現(xiàn)狀 2004年 美國布什總統(tǒng)提出 通過電子健康檔案 ElectronicHealthRecords EHR 可以避免嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò) 降低醫(yī)療成本 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 促進(jìn)健康信息 國外現(xiàn)狀 促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù) 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 2009年3月17日 國內(nèi)現(xiàn)狀 2009年開始 逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案并實(shí)施規(guī)范管理 國務(wù)院 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 2009 2011年 國內(nèi)現(xiàn)狀 大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式 不注重內(nèi)涵 只注重?cái)?shù)量 不注重質(zhì)量 無法滿足居民連續(xù)性 綜合性 協(xié)調(diào)性整體性人性化和個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)需求 一 居民健康檔案的概述 目前存在的不足 居民建檔積極性不高 信息利用不充分死檔管理 多數(shù)單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里 或錄入計(jì)算機(jī)后就沒有去管理 采集難 動(dòng)態(tài)難 共享難 仍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣健康檔案的三道坎 一 居民健康檔案的概述 目前存在的不足 17 二 健康檔案管理服務(wù) 服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)常住居民 包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 主要分為兩大類 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診 或參加周期性健康體檢 尋求健康咨詢 指導(dǎo)等 的常住居民 重點(diǎn)管理人群 以0 36個(gè)月兒童 孕產(chǎn)婦 老年人 慢性病患者等人群為重點(diǎn) 服務(wù)對(duì)象 居民健康檔案內(nèi)容 健康體檢 個(gè)人基本信息 重點(diǎn)人群健康管理記錄 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 姓名 性別等基礎(chǔ)信息和既往史 家族史等基本健康信息 一般健康檢查生活方式 健康狀況疾病用藥情況 健康評(píng)估等 0 6歲兒童孕產(chǎn)婦 老年人慢性病和重性精神等重點(diǎn)人群的健康管理記錄 包括上述記錄之外的其他接診 轉(zhuǎn)診 會(huì)診記錄等 城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)規(guī)范2009年與2011年比較 檔案管理增加健康檔案的使用 預(yù)防接種增加一類疫苗的失效率 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè) 信息化管理以及流動(dòng)孕產(chǎn)婦的管理 行政管理增加對(duì)指導(dǎo)中心的考核 如實(shí)地記載 不因某種需要而任意改變 具有法律效力 按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表 文字 計(jì)量單位 各種資料必須齊全 所記錄的內(nèi)容必須完整 科學(xué)性 完整性 真實(shí)性 二 健康檔案管理服 建檔要求 設(shè)計(jì)科學(xué)合理 記錄格式要簡(jiǎn)潔明了條理清晰查找方便 每次患病的資料可以累加從而保持了資料的連續(xù)性 二 健康檔案管理服 建檔要求 29 二 健康檔案管理服務(wù) 檔案建立 檔案建立的基本原則 自愿與引導(dǎo)相結(jié)合體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn) 二 健康檔案管理服務(wù) 檔案建立途徑 患者就診通過入戶服務(wù) 調(diào)查 疾病篩查健康體檢 多元化信息采集方式 31 服務(wù)流程 檔案建立流程圖 32 服務(wù)流程 檔案管理流程圖 33 健康檔案管理 考核指標(biāo) 健康檔案建檔率 建檔人數(shù) 轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100 電子健康檔案建檔率 建立電子健康檔案人數(shù) 轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100 健康檔案規(guī)范率 抽查填寫規(guī)范的檔案份數(shù) 抽查檔案總份數(shù) 100 健康檔案使用率 抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù) 抽查檔案總份數(shù) 100 注 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案 2012年電子健康檔案建檔率城鎮(zhèn)居民達(dá)90 農(nóng)村達(dá)80 2012年城鄉(xiāng)居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率達(dá)80 健康檔案使用率達(dá)50 居民健康檔案全部使用計(jì)算機(jī)管理 2012年考核指標(biāo) 2012年65歲以上老年人規(guī)范建檔率 80 中心城區(qū) 90 2012年高血壓患者規(guī)范建檔率 50 2012年糖尿病患者規(guī)范建檔率 40 2012低保人群規(guī)范建檔率2012年 90 2012年考核指標(biāo) 36 1 居民健康檔案封面2 個(gè)人基本信息表3 健康體檢表4 重點(diǎn)人群健康管理記錄表 圖 卡 見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單 4 10 6歲兒童健康管理記錄表4 1 1新生兒家庭訪視記錄表4 1 21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4 1 31 2歲兒童健康檢查記錄表4 1 43 6歲兒童健康檢查記錄表4 2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4 2 1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4 2 2第2 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4 2 3產(chǎn)后訪視記錄表4 2 4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表 4 3預(yù)防接種卡4 4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4 52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4 6重性精神疾病患者管理記錄表4 6 1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4 6 2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5 1接診記錄表5 2會(huì)診記錄表6 居民健康檔案信息卡 三 居民健康檔案基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 37 編碼統(tǒng)一為17位 第一段為6位數(shù)字 表示縣及縣以上的行政區(qū)劃 統(tǒng)一使用 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼 GB2260 第二段為3位數(shù)字 表示鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街道 按照國家標(biāo)準(zhǔn) 縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則 GB T10114 2003 編制 第三段為3位數(shù)字 表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì) 根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制 第四段為5位數(shù)字 表示居民個(gè)人序號(hào) 由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制 在填寫健康檔案的其他表格時(shí) 必須填寫居民健康檔案編號(hào) 但只需填寫后8位編碼 建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼 為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ) 居民健康檔案封面 38 39 40 填表說明1 本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫 如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng) 可在原條目處修改 并注明修改時(shí)間 2 性別 按照國標(biāo)分為未知的性別 男 女及未說明的性別 3 出生日期 根據(jù)居民身份證的出生日期 按照年 4位 月 2位 日 2位 順序填寫 如19490101 4 工作單位 應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱 離退休者填寫最后工作單位的全稱 下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明 5 聯(lián)系人姓名 填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名 記錄居民個(gè)人相對(duì)不變化的基本信息 個(gè)人基本信息表 41 6 民族 少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱 如彝族 回族等 7 血型 在前一個(gè) 內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字 在后一個(gè) 內(nèi)填寫是否為 RH陰性 對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字 8 文化程度 指截至建檔時(shí)間 本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷 9 藥物過敏史 表中藥物過敏主要列出青霉素 磺胺或者鏈霉素過敏 如有其他藥物過敏 請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q 可以多選 個(gè)人基本信息表 42 10 既往史 包括疾病史 手術(shù)史 外傷史和輸血史 1 疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病 包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病 并寫明確診時(shí)間 如有惡性腫瘤 請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱 如有職業(yè)病 請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱 對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù) 有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn) 沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的 可以多選 2 手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療 如有 應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間 3 外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷 如有 應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間 4 輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況 如有 應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間 個(gè)人基本信息表 43 11 家族史 指直系親屬 父親 母親 兄弟姐妹 子女 中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀 有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字 沒有列出的請(qǐng)?jiān)?上寫明 可以多選 12 生活環(huán)境 農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇此項(xiàng) 個(gè)人基本信息表 健康體檢表 健康體檢包括 一般健康檢查生活方式健康狀況及其疾病用藥情況健康評(píng)價(jià)等 45 健康體檢表 46 47 打 為選做項(xiàng) 查體有選擇性 臟器功能 48 輔助檢查 有選擇性 49 指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在 并影響目前身體健康狀況的疾病 可以多選 50 住院治療情況主要用藥情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo) 填表說明 1 本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人 高血壓 2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2 表中帶有 號(hào)的項(xiàng)目 在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目 不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行 3 一般狀況體質(zhì)指數(shù) 體重 kg 身高的平方 m2 老年人生活自理能力評(píng)估 65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng) 詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表 老年人認(rèn)知功能粗篩方法 告訴被檢查者 我將要說三件物品的名稱 如鉛筆 卡車 書 請(qǐng)您立刻重復(fù) 過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù) 如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性 需進(jìn)一步行 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表 檢查 老年人情感狀態(tài)粗篩方法 詢問被檢查者 你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎 或 你的情緒怎么樣 如回答 是 或 我想不是十分好 為粗篩陽性 需進(jìn)一步行 老年抑郁量表 檢查 53 4 生活方式體育鍛煉 指主動(dòng)鍛煉 即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng) 不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng) 如為上班騎自行車 做強(qiáng)體力工作等 鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式 吸煙情況 從不吸煙者 不必填寫 日吸煙量 開始吸煙年齡 戒煙年齡 等 飲酒情況 從不飲酒者 不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目 日飲酒量 應(yīng)折合相當(dāng)于白酒 兩 白酒1兩折合葡萄酒4兩 黃酒半斤 啤酒1瓶 果酒4兩 職業(yè)暴露情況 指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品 毒物或射線接觸情況 如有 需填寫具體化學(xué)品 毒物 射線名或填不詳 54 5 臟器功能視力 填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值 對(duì)佩戴眼鏡者 可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力 聽力 在被檢查者耳旁輕聲耳語 你叫什么姓名 注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外 判斷被檢查者聽力狀況 運(yùn)動(dòng)功能 請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作 兩手觸枕后部 撿起這支筆 從椅子上站起 行走幾步 轉(zhuǎn)身 坐下 判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能 55 6 查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明 如其他淋巴結(jié)部位 個(gè)數(shù) 心臟雜音描述 肝脾肋下觸診大小等 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查 乳腺 主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛 檢查外觀有無異常 有無異常泌乳及包塊 婦科 外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式 未婚 已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式 如有異常情況請(qǐng)具體描述 陰道記錄是否通暢 黏膜情況 分泌物量 色 性狀以及有無異味等 宮頸記錄大小 質(zhì)地 有無糜爛 撕裂 息肉 腺囊腫 有無接觸性出血 舉痛等 宮體記錄位置 大小 質(zhì)地 活動(dòng)度 有無壓痛等 附件記錄有無塊物 增厚或壓痛 若捫及塊物 記錄其位置 大小 質(zhì)地 表面光滑與否 活動(dòng)度 有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系 左右兩側(cè)分別記錄 56 7 輔助檢查 該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況 有選擇地開展 空腹血糖 老年人健康體檢 高血壓患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目 尿常規(guī)中的 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 可以填寫定性檢查結(jié)果 陰性填 陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫 或 也可以填寫定量檢查結(jié)果 定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位 血鉀濃度 血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目 建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目 建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查 眼底 心電圖 胸部X線片 B超結(jié)果若有異常 具體描述異常結(jié)果 其中B超寫明檢查的部位 其他 表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在 其他 一欄 57 8 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) 有選擇性 該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫 體質(zhì)辨識(shí)方法 采用量表的方法 依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行測(cè)評(píng) 根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí) 提供相應(yīng)的健康指導(dǎo) 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) 59 住院治療情況 指最近1年內(nèi)的住院治療情況 應(yīng)逐項(xiàng)填寫 日期填寫年月 年份必須寫4位 如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 家庭病床 請(qǐng)?zhí)貏e說明 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱 主要用藥情況 對(duì)長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況 西藥填寫化學(xué)名 通用名 而非商品名 中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑 用法 用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫 用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間 單位為年 月或天 服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況 規(guī)律 為按醫(yī)囑服藥 間斷 為未按醫(yī)囑服藥 頻次或數(shù)量不足 不服藥 即為醫(yī)生開了處方 但患者未使用此藥 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史 填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱 接種日期和接種機(jī)構(gòu) 疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 接診記錄表會(huì)診記錄表雙向轉(zhuǎn)診單居民檔案信息卡 接診記錄表 填表說明 1 本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用 應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的 根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫 2 就診者的主觀資料 包括主訴 咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等 3 就診者的客觀資料 包括查體 實(shí)驗(yàn)室