看圖說話：缺血性腦卒中超急性期的影像學特點.docx

看圖說話：缺血性腦卒中超急性期的影像學特點導讀：對于疑為缺血性腦卒中的患者而言，CT是臨床上首選的輔助檢查，CT灌注、MRI等技術(shù)的應(yīng)用更是為缺血性腦卒中的早期診治提供了莫大幫助。本文將結(jié)合影像學資料，對缺血性腦卒中超急性期的影像學特點進行梳理。典型的缺血性腦卒中表現(xiàn)可分為超急性期、急性期、亞急性期和慢性期。臨床上，人們通常將發(fā)病6小時之內(nèi)的缺血性腦卒中病例歸為超急性期，一些影像學文獻則將12小時之內(nèi)的病例也包括在內(nèi)。在超急性期對患者進行快速識別，排除非缺血性腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并明確梗死區(qū)域，有助于盡早確定下一步的治療方案。CT作為一種急癥，缺血性腦卒中的診治需要爭分奪秒。頭部CT平掃方便快捷，是急性腦卒中患者的首選，然而在缺血性腦卒中的早期，CT的靈敏度有限。急診CT的主要目標是：排除顱內(nèi)出血，以確定患者是否可以溶栓治療；尋找任何早期腦梗死的特征改變；排除類似腦卒中的其他顱內(nèi)病變，例如腫瘤。超急性期時，CT上腦實質(zhì)并不會出現(xiàn)非常明顯的密度改變，但超急性期的幾個征象對于早期診斷意義重大。動脈致密征：多發(fā)生于大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈，表現(xiàn)為一段動脈密度增高。大腦中動脈顯示此征象較多，可稱之為“大腦中動脈高密度征”。CT上常顯示大腦中動脈水平段位于側(cè)裂之內(nèi)，在腦脊液的襯托下呈條狀軟組織密度影，CT值為4253Hu，而梗死后CT值可達7090Hu。該征象并不特異，也可見于無腦梗死的糖尿病和高血壓患者，動脈壁發(fā)生鈣化時密度也可增高。圖1 左側(cè)大腦中動脈高密度征局部腦水腫：腦缺血導致的腦組織水腫，CT表現(xiàn)為區(qū)域性的腦溝消失、基底池不對稱、中線結(jié)構(gòu)移位。大腦中動脈阻塞時，出現(xiàn)此征提示預后不佳。不過研究顯示，該征象的判斷存在一定難度，臨床醫(yī)生要參照體征臨床定位的信息仔細閱片，尋找早期征象。腦實質(zhì)密度降低征：主要表現(xiàn)為局限性的腦實質(zhì)（灰質(zhì)和白質(zhì)）的密度降低，灰白質(zhì)界限欠清，由于超急性期腦梗死的血管源性水腫常常較輕，故與健側(cè)同樣區(qū)域或結(jié)構(gòu)相比，病變區(qū)密度常只下降610HU。圖2 老年患者，突發(fā)左側(cè)偏癱，即時CT平掃（左圖）顯示右側(cè)額葉大腦中動脈供血區(qū)局部腦溝消失、腦回稍腫脹，灰白質(zhì)邊界模糊，密度稍減低，側(cè)腦室前角輕度受壓；3日后復查CT（右圖），顯示病灶區(qū)域密度明顯減低，右側(cè)側(cè)腦室受壓明顯，中線向左移位CT灌注和血管造影在選擇患者進行再灌注治療時，CT灌注的準確度更好，特別是對于非影像學或神經(jīng)病學領(lǐng)域的專家而言。CT灌注可以鑒定梗死的核心以及周圍的半暗帶區(qū)域。CT血管造影則有助于識別顱內(nèi)血管內(nèi)的血栓，并且可以引導動脈內(nèi)溶栓或取栓治療。此外，血管造影可以對頸動脈和椎動脈進行評估，從而協(xié)助臨床醫(yī)生明確卒中病因?qū)W，以及排除血管內(nèi)治療的一些限制因素，如血管迂曲、狹窄等。在腦梗死急性期，CT血管造影和CT灌注看到的征象較CT更為明顯，當CT上的征象模棱兩可時，血管造影和灌注成像有助于進一步明確患者病灶定位。圖3 急性期的CT血管造影（左圖）和CT灌注成像（右圖），與圖2為同一病例，可見右側(cè)大腦中動脈局部血管增強減少，其供血區(qū)出現(xiàn)大面積的灌注下降MRIMRI比CT更耗時，且一些情況下可能并不方便應(yīng)用，但是在發(fā)病后的最初幾個小時內(nèi)，MRI在診斷急性缺血性腦卒中時的敏感性和特異性十分顯著。在動脈發(fā)生閉塞的幾分鐘內(nèi)，MRI的DWI像便可顯示出信號增高，ADC值降低。在這個階段，受影響的腦實質(zhì)在其他序列上可顯示正常，如T1WI、T2WI等常見序列。T1WI在發(fā)病16小時后才會出現(xiàn)低密度的改變，而T2WI序列上的高信號則通常會在發(fā)病6小時后檢出，在FLAIR像上會更容易看到，這種變化將在接下來的12天內(nèi)越發(fā)明顯。圖4 49歲女性，因右下肢無力、僵硬而就診。a、b：ADC圖和DWI顯示左側(cè)運動皮層的彌散受限區(qū)域；c：對應(yīng)區(qū)域的FLAIR像顯示局部皮質(zhì)略高信號；d：T1增強掃描顯示局部動脈增強，腦皮質(zhì)未見明顯強化；e：黑色箭頭示左側(cè)運動皮層的稍高信號影，此外還可見其它散在的非特異性皮質(zhì)下高信號影，但并非與本次發(fā)病相關(guān)；f：SWI序列未見出血轉(zhuǎn)化。不過，由于血管內(nèi)血液流動發(fā)生改變，使得MR血管造影（MRA）可出現(xiàn)異常變化，磁敏感加權(quán)序列（SWI）也可檢出血栓栓塞的征象。血流的緩慢或停滯在MRI上也可表現(xiàn)為正常血管流空信號的消失，在T2FLAIR和T1增強序列上呈現(xiàn)出高信號改變。如果腦梗死不完全，則會在24小時看到皮質(zhì)的對比增強。小結(jié)在缺血性腦卒中超急性期的診斷中，CT和MRI均有難以替代的優(yōu)勢。CT成像迅速且