ICU護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)與規(guī)范.ppt

ICU護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與規(guī)范 概念 護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字 符號(hào) 圖表等資料的總稱(chēng) 包括體溫單 護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 病室護(hù)理交班報(bào)告等 是護(hù)理工作的全面記錄 是正確診斷 抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù) 體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療 護(hù)理質(zhì)量 管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì) 也是臨床 教學(xué) 科研的重要資料 護(hù)理文書(shū)是病人診斷 搶救 治療 康復(fù)的重要依據(jù) 護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的重要級(jí)成部分 護(hù)理文書(shū)是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證 護(hù)理文書(shū)是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容 護(hù)理文書(shū)是教學(xué) 科研的重要資料 根據(jù) 醫(yī)療事故條例 規(guī)定 體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍 因此具有法律效力 意義 護(hù)理文書(shū)寫(xiě)基本要求 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)除特別規(guī)定外 應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整 字跡清楚 表述準(zhǔn)確 語(yǔ)句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě) 各欄目填寫(xiě)齊全 并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí) 應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線畫(huà)在錯(cuò)字上 不得采用刮 擦 粘 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 要求保持原記錄清楚可辯 實(shí)習(xí)期和使用期護(hù)理人員記錄的護(hù)理文件 應(yīng)有本機(jī)構(gòu)合法職業(yè)護(hù)理人員審閱 修改并簽名 因搶救危重病人 未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的 有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記 2012年國(guó)家衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā) 危重患者護(hù)理記錄要求 病重患者至少2天記錄一次病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 記錄完后護(hù)士簽名 患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄 安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求 危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容 記錄內(nèi)容 應(yīng)記錄神志 體溫 脈搏 呼吸 血壓等基本生命體征 以及特殊管道 通氣方式 不同疾病的重點(diǎn)觀察項(xiàng)目 病情變化 護(hù)理措施和效果 護(hù)士簽全名等 安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求 危重患者護(hù)理記錄病情觀察及處理 包括患者的病情變化 藥物反應(yīng) 皮膚 飲食 睡眠 排泄 嘔吐 咯血 異常化驗(yàn)結(jié)果等方面的異常情況 針對(duì)異常情況采取的措施以及處理后患者效果 安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求 記出入量的內(nèi)容及要求 入量包括每日飲水 食物中的含水量 TEN 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 輸入液量 輸血等 為準(zhǔn)確記錄口服入液量 應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量 固體食物須記錄其數(shù)量 再折算含水量予以記錄 出量指患者的大 小便量 嘔吐量 咯血量 痰量 胃腸減壓 腹腔抽出液及各種引流量等 記錄格式 出入液量具體內(nèi)容記入 項(xiàng)目 欄內(nèi) 如藥物不超過(guò)5ml 兒科除外 可不記入項(xiàng)目欄內(nèi) 具體的量用數(shù)值表示記入 量 的欄內(nèi) 出入量的統(tǒng)計(jì) 每日需小計(jì) 總計(jì)各一次 19 00小記出入量 畫(huà)一藍(lán)橫線 小結(jié)出入量 夜班于次日晨7 00總結(jié)24小時(shí)出入量 用藍(lán)筆畫(huà)一條橫線下總結(jié) 再畫(huà)一條藍(lán)橫線 并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上 安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求 ICU常用護(hù)理文書(shū)與規(guī)范 入院評(píng)估單危重病人護(hù)理記錄單1危重病人護(hù)理記錄單2 適用于用呼吸機(jī)的病人醫(yī)囑單體溫單ICU常見(jiàn)評(píng)分體系 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)單壓瘡上報(bào)追蹤單管道滑脫因素評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分GLS評(píng)分 我科護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題 記錄缺項(xiàng) 漏記藥品 或藥名記錄不規(guī)范 翻頁(yè)或翻天 未寫(xiě)日期 漏簽名 基礎(chǔ)護(hù)理記錄缺項(xiàng) 氣切換藥忘寫(xiě) PICC CVC 胃管等各引流管未班班交接刻度并記錄 有降溫措施記錄及復(fù)測(cè)體溫值 無(wú)降溫醫(yī)囑 未用藥品未通知醫(yī)生及時(shí)取消 臨時(shí)醫(yī)囑忘簽字 漏記升壓藥物或其它藥物 如納樂(lè)樞 壓瘡單漏填或記錄失實(shí) 前后矛盾 字跡潦草無(wú)法辨別 病人出院后病歷未歸檔 體溫單未完