心房顫動的治療-陳柯萍 協(xié)和 阜外心血管病醫(yī)院.ppt

心房顫動 目前的認識和治療 中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院陳柯萍 一 背景 患病率 最常見的持續(xù)性心律失?；疾÷?正常人群的0 15 1 0 影響患病率的因素 隨年齡增長而增高40歲的0 3 60 80歲的5 9 因器質(zhì)性心臟病存在而增多 一 背景 危害性 常伴隨的臨床癥狀 心悸 胸悶 氣短 頭暈和疲乏等導致心動過速性心肌病長期房顫伴快速心室反應增加血栓栓塞的發(fā)生率腦卒中的主要原因 尤其是老年人成倍增加死亡率 房顫的危害在增加 房顫是一種新的流行病在發(fā)達國家占總?cè)丝诘? 1 5 JInternMed 2001 在美國 至2050年 房顫的估計人數(shù)Atrial研究提示未來50年房顫將增至560萬 2 5倍 MayoClinic基于1980 2000年在Olmsted地區(qū)的房顫增長情況 如果保持目前的增長速度 估計至2050年將達1590萬 是2000年的3倍 由于無癥狀性房顫的存在 上述數(shù)據(jù)僅是保守估計 未來50年房顫的估計人數(shù) 房顫的危害在增加 房顫增加卒中和心衰的風險與前20年相比 2000年房顫相關的住院病人數(shù)增加了3倍美國2001年聯(lián)邦基金數(shù)據(jù)顯示 每年房顫治療的總花費達66 5億房顫住院29 3億 44 房顫作為合并診斷而增加的住院費用19 5億 29 門診花費15 3億 23 藥物治療2 35億 4 二 發(fā)病機制 多子波學說 心房基質(zhì)的不均一性 引起多子波折返激動 要求 心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán) 二 發(fā)病機制 誘發(fā)因素 房顫的誘發(fā)因素 快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變 快速沖動 二 發(fā)病機制 發(fā)放沖動的心房局部病灶 肺靜脈內(nèi) 90 以上 其他部位上腔靜脈界嵴冠狀靜脈竇右心房后游離壁Marshall韌帶靜脈 Marshall韌帶 二 發(fā)病機制 發(fā)生房顫的條件 心房 如同藍子 擴大能同時容納 個以上的折返環(huán) 折返環(huán) 如同蘋果 小正常的心房能容納 個以上的小折返環(huán) 二 發(fā)病機制 折返環(huán)的大小 折返環(huán) 波長 的大小 波長 不應期 傳導速度長期房顫心房電重構 不應期縮短 折返環(huán) 蘋果 變小心房 藍子 能容納多個微折返環(huán) 二 發(fā)病機制 心房的大小 心房越大 易發(fā)生房顫哺類動物中體積大者 心房大 房顫發(fā)生率高 常用的房顫分類方法 歐洲心血管病學會 ESC 和北美起搏和電生理學會 NASPE 心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標準 建議采用臨床分類方法 初發(fā)房顫 initialevent 陣發(fā)性房顫 paroxysmalAF 持續(xù)性房顫 persistentAF 永久性房顫 permanentAF 國際統(tǒng)一的房顫命名和分類 房顫的臨床分類法 房顫的分類 時間 第一次 復發(fā) 持續(xù)性 電藥轉(zhuǎn)復 永久性 竇律 自動轉(zhuǎn)復 陣發(fā)性 不能轉(zhuǎn)復 復發(fā) 竇性心律 房顫 三 治療 策略 當前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)三個主要策略 恢復并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預防血栓栓塞 四 恢復竇性心律 是理想的治療終點之一選擇的對象 持續(xù)性 非自行終止 陣發(fā)性房顫 經(jīng)選擇的慢性房顫 攀登終點 竇性心律 四 恢復竇性心律 藥物治療 轉(zhuǎn)復并維持竇性心律的常用藥物 奎尼丁 普魯卡因酰胺 c類 胺碘酮 索他洛爾總有效率 60 左右影響藥物療效的因素 房顫持續(xù)的時間 心房的大小 心房內(nèi)血栓的形成 其他 四 恢復竇性心律 藥物治療 其他藥物 洋地黃 維拉帕米 硫氮卓酮 受體阻滯劑能減慢房顫的心室反應但極少能轉(zhuǎn)復為竇性心律 四 恢復竇性心律 藥物治療 WPW伴房顫的治療 血流動力學穩(wěn)定者 首選靜注普魯卡因酰胺 血流動力學不穩(wěn)定體外直流電轉(zhuǎn)復 四 恢復竇性心律 藥物治療 藥物治療的危害性 致心律失常作用 最大的危險性 發(fā)生的時期 增加藥物劑量 藥物治療的滴定期 高?；颊?器質(zhì)性心臟病 尤其是充血性心衰建議 住院接受藥物治療 新的III類抗心律失常藥物 多非利特 dofetilide 口服藥物 60 70 的病人在使用多非利特一年內(nèi)保持正常心律 而安慰劑組只有25 伊布利特 ibutilide 一種快速起效的的III類抗心律失常藥物 是美國FDA第1個批準的靜脈應用治療房撲 房顫的藥物 四 恢復竇性心律 藥物治療 藥物治療的優(yōu)點 簡便易行 一次性費用少 患者易接受應作為當前較實際的一線轉(zhuǎn)復治療手段 四 恢復竇性心律 體外電轉(zhuǎn)復 一項安全和有效的傳統(tǒng)治療方法成功率 65 90 適用于 持續(xù)性房顫伴血流動力惡化者 一線治療 藥物轉(zhuǎn)復失敗者 150J體外電復律 四 恢復竇性心律 體外電轉(zhuǎn)復 禁忌證 洋地黃中毒 低鉀血癥 急性感染或炎癥疾病 心力衰竭因需要麻醉 應除外麻醉的禁忌癥 四 恢復竇性心律 體外電轉(zhuǎn)復 注意事項 恰當?shù)目鼓委熍cR波同步放電并發(fā)癥 很少發(fā)生 全身性血栓栓塞非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常竇性心動過緩 竇性停搏 竇房阻滯低血壓肺水腫一過性ST段抬高 外科迷宮手術 1985年Cox采用開胸術 對房顫患者的左右心房進行多部分切割 稱為 外科心房迷宮術 目的 形成電活動不連續(xù)的心房肌群 每個肌群不能維持一個折返環(huán) 1992年后 改進了手術方式 分別為迷宮 和迷宮 術式 減少了手術的創(chuàng)傷 COX迷宮手術 I II III 術中死亡率為2 9 最常見的并發(fā)癥為術后心律失常 術后房顫 房撲發(fā)生率為37 隨訪15年治愈率 95 房顫患者外科術后腦卒中的發(fā)生率極低為0 7 0 1 年 外科手術治療房顫 COX迷宮手術 III 外科手術治療房顫 Minimallyinvasivemazeprocedure 1996年 外科手術治療房顫 優(yōu)點 術后植入起搏器減少 6 vs17 術后房顫發(fā)生率下降 22 vs37 房顫治愈率高 即刻為99 隨訪15年為95 房顫患者外科術后腦卒中的發(fā)生率極低為0 7 0 1 年 左右心房傳輸功能的恢復在Cox組進行迷宮III術式的患者中 所有患者術后即刻有左右心房的傳輸功能 隨訪過程中 98 維持了右心房的傳輸功能 93 維持左心房的傳輸功能 外科手術治療房顫的優(yōu)點 手術復雜 創(chuàng)傷大術后存在需植入起搏器的可能手術后房顫 房撲的發(fā)生主要適用于行心臟手術同時合并房顫的患者 外科手術治療房顫的問題 局灶性房顫的射頻消融肺靜脈內(nèi)點狀消融肺靜脈外局灶的點狀消融節(jié)段性消融電隔離肺靜脈或腔靜脈環(huán)狀消融電隔離肺靜脈或腔靜脈針對房顫的觸發(fā) 導管消融治療房顫 三維電激動標測指導下的環(huán)肺靜脈左心房線性消融對于房顫持續(xù)時間較長 心房發(fā)生機械重構 心房擴大的患者 單純肺靜脈消融房顫容易復發(fā) 需要對引起心律失常的多子波折返機制的基礎 擴大的心房進行處理 Pappone報告了3980例 多數(shù)為Carto指導下 臨床結(jié)果 平均隨訪31 17月 無房顫復發(fā)為88 陣發(fā)性房顫為91 持續(xù)性房顫為85 針對房顫的基質(zhì) 導管消融治療房顫 點狀消融局灶性房顫 左右心房的某些部位 PV 尤其SPV 91 開口或開口內(nèi)存在一個或多個恒定方式發(fā)放沖動的局部病灶 局灶性沖動導致單個或成串房早 或直接引起房顫 Spike PAC 消融肺靜脈與左心房連接處電隔離肺靜脈 10極Laso導管標測肺靜脈與左心房交界部 點狀消融肺靜脈與左心房電激動連接點 1ST消融點 2nd消融點 電隔離LSPV 電隔離肺靜脈 阜外醫(yī)院病例消融左上肺靜脈 spike 消融前 消融后 肺靜脈電位 Spike 消失 Laso8 Laso5 Laso1 ABL Laso7 Laso6 Laso4 Laso3 Laso2 解剖劃線隔離心房和肺靜脈 避免房顫誘發(fā) 操作難度較大除射頻外 需尋找更有效的能量 如超聲消融 缺乏更可靠的消融終點隨訪時間及結(jié)果的評判等等因此 目前應為導管消融治療房顫 而非根治房顫 導管消融有待解決的問題 消除急性血流動力學障礙改善心排血量提高患者生活質(zhì)量提高運動耐量預心動過速性心肌病減少血栓栓塞的機會 不規(guī)則心律vs 規(guī)則心律心排量下降15 更明顯的二尖瓣返流 五 控制心室率 重要性 60 40 20 0 Initial 1month 4months 8months AF120 AF70 AF76 AF70 Heartrate bpm 30 40 60 60 EF ImprovedEFin80 year oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrol PrimaryRx digoxinandpropranolol GroganM AmJCardiol 1992 69 1570 1573 五 控制心室率 重要性 藥物鈣拮抗劑 阻斷劑洋地黃非藥物希氏束消融 起搏外科迷宮手術 五 控制心室率 方法 五 控制心室率 藥物治療 治療中的一個重要方面 即刻控制心室率的最有效方法 靜脈用藥 不伴有WPW者 維拉帕米 硫氮卓酮 受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者 受體阻滯劑最有效 經(jīng)旁路前傳的房顫者 應靜脈注射普魯卡因酰胺 五 控制心室率 藥物治療 長期口服用藥 首選維拉帕米 硫氮卓酮 受體阻滯劑 療效好于地高辛 對充血性心衰者 首選地高辛 部分患者需要與鈣拮抗劑和 受體阻滯劑伍用 五 控制心室率 消融阻斷或改良房室交界區(qū) 對象 房顫伴快速心室率 臨床癥狀嚴重 藥物治療無效 方法 消融阻斷或改良房室交界區(qū) 植入永久性起搏器 五 控制心室率 消融或改良房室交界區(qū) 國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫 取得較滿意的效果 開始放電 阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫 心室起搏 五 控制心室率 消融或改良房室交界區(qū) Wood等總結(jié)21個臨床結(jié)果 共1181例患者 97 為特發(fā)性房顫 觀察19個參數(shù) 包括 生活質(zhì)量 心室功能 運動耐量和就醫(yī)次數(shù)等 結(jié)果 消融和心臟起搏術后 臨床結(jié)局明顯改善 射血分數(shù)明顯提高 P 0 001 年總病死率降低為6 3 年猝死率降低為2 0 射頻消融阻斷AVJunction 優(yōu)點使心室率減慢使心室律規(guī)則避免長期用藥 控制心室率 改善生活質(zhì)量缺點起搏依賴永久AVB 失去其它新的治療機會了 六 預防房顫復發(fā) 從兩個方面著手治療 縮小已擴大的心房 藍子 防止電重構和折返環(huán) 蘋果 變小 非藥物治療方法有 外科手術 心房起搏 心內(nèi)膜導管消融 心房起搏預防房顫 常規(guī)雙腔起搏器預防與心動過緩有關的房顫多部位或特殊部位心房起搏預防房顫有抗房顫程序的雙腔起搏器Vitatron Selection900EPacesetter Integrity5346Medtronic AT500Ela TalentAFBiotronic PhilosD有抗心動過速起搏功能的雙腔起搏器Medtronic AT500 多部位起搏 雙心房起搏右心房雙部位起搏特殊部位的起搏 間隔部起搏 Bachmann束或右房后間隔部位 多部位起搏 選擇哪些部位起搏 是否要考慮心律失常的特點 選多少個部位起搏可產(chǎn)生最佳電生理效應和抗心律失常作用 多部位心房起搏是否優(yōu)于其他單部位心房起搏導線電極放置 起搏感知如何保持晝夜持續(xù)起搏電池提前耗竭 多部位起搏存在的問題 常用的抗房顫功能 Algorithm 超速起搏抑制預防長短周期抑制早搏預防再誘發(fā)預防運動后發(fā)作 選擇何種預防程序 有些患者對心房起搏預防程序有反應 有些患者無反應 但醫(yī)生無法預測 對某些患者會使房顫發(fā)作加重部分患者有心悸癥狀僅適用于同時心動過緩的患者 抗房顫程序預防房顫的局限性 房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15 20 與房顫有關房顫患者每年發(fā)生腦卒中機會4 9 6 9 發(fā)生率隨年齡而增加房顫人群死亡率加倍 與血栓有關 背景 房顫與血栓栓塞的關系 背景 華發(fā)林抗凝作用薈萃研究 缺血性腦卒中發(fā)生率下降2 3病死率下降1 3復合終點事件下降1 2 腦卒中 周圍動脈栓塞 死亡 由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性 背景 臨床試驗的薈萃分析結(jié)果 AFASAK SPAF BAATAF SPINAF CAFA 七 抗凝治療 預防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中 歐美學者已形成共識 高?；颊?如老齡 高血壓 糖尿病和既往卒中或TIA 華法林抗凝治療 控制INR 2 0 3 0 不能接受抗凝治療者 服用阿斯匹林 但效果較差 七 抗凝治療 復律患者的抗凝治療 房顫持續(xù)時間不明或 48h者 復律前3周抗凝治療 復律后抗凝治療4周 或者 復律前靜脈用肝素 經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者進行轉(zhuǎn)復 復律后抗凝治療4周 房顫持續(xù)時間 48h者 轉(zhuǎn)復后發(fā)生血栓栓塞的危險性 是否需要抗凝治療 有關的資料較少 八 目前心房顫動治療的局限性 不同機制 不同類型的房顫治療方法不同迄今為止沒有一種治療方法能針對所有的房顫房顫的治療仍強調(diào)綜合治療 Hybrid 針對某一個患者或某一類患者應該有一種治療方法或幾種供優(yōu)選因此如何制定房顫患者的優(yōu)化治療方案非常重要房顫的抗凝治療是基石 房顫治療的策略 心率控制 節(jié)律控制 預防血栓栓塞 心率控制vs節(jié)律控制 理論上節(jié)律控制應優(yōu)于心室率控制臨床試驗AFFIRM RACE PIAF和STAF等研究表明 節(jié)律控制在死亡率和再住院率方面并不優(yōu)于心室率控制 AFFIRM 4060pts ratevsrhythmcontrol AFFIRM InvestigatorsNEnglJMed2002 347 1825 33 兩組死亡率沒有明顯區(qū)別 但維持竇律組死亡率有增加趨勢維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費用 控制心室率組可能更有優(yōu)勢本研究是在老年病人中進行的 該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚 AFFIRM 4060pts ratevsrhythmcontrol AFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗結(jié)論不足以為臨床醫(yī)師的治療決策提供充分的證據(jù) 心率控制 優(yōu)點消除急性血流動力學障礙改善心輸血量提高生活質(zhì)量 運動耐量預防心動過速性心肌病相對簡單 便捷適合于老年 癥狀較輕或無癥狀的房顫患者 占房顫患者的60 70 不足房顫心律不適合年輕患者癥狀明顯的患者新近發(fā)生的房顫合并心衰的患者 節(jié)律控制 優(yōu)點恢復正常竇性心律預防心衰減少血栓栓塞 不足住院次數(shù)增加目前抗心律失常藥物的局限有效性不足 無反應和耐藥藥物的副作用其它非藥物治療的局限導管消融成功率 外科手術治療適合人群有限 癥狀較輕的老年房顫患者 包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者 室率控制治療是合理的治療手段年青患者 特別是孤立性陣發(fā)性房顫患者 節(jié)律控制可能是較好的初始治療方案2006ACC AHA ESC房顫指南 心率控制vs節(jié)律控制 2006ACC AHA ESC房顫指南心室率控制 I類持續(xù)或永久性AF 可應用 受體阻滯劑或N DHP CCBs 將心室率控制到目標范圍 B 無旁道患者 緊急狀態(tài)下靜脈使用 受體阻滯劑或N DHP CCB減慢心室率 低血壓 心衰時要慎用 B 合并心衰的患者 無旁道者建議靜注給予洋地黃或胺碘酮 B 地高辛口服 控制靜息狀態(tài)的心率和心衰病人 左室功能障礙的房顫患者的心率 C 2006ACC AHA ESC房顫指南心室率控制 IIa類地高辛加用 受體阻滯劑或N DHP CCB控制靜息和運動時心率 藥物選擇應個體化 避免心率過慢 B 藥物控制不滿意 采取房室結(jié)或旁道消融 B 靜脈胺碘酮控制心率 用于其他方法無效或有禁忌癥者 B AF伴經(jīng)旁路前傳患者 若血流動力學穩(wěn)定 可不必行直流電復律 靜注普酰胺或依布利特轉(zhuǎn)成竇律 B 2006ACC AHA ESC房顫指南房顫復律 藥物 I類氟卡胺 多非立特 普羅帕酮 依布立特推薦用于房顫的藥物轉(zhuǎn)復 A IIa胺碘酮是藥物轉(zhuǎn)復的合理選擇 A 單次劑量的普羅帕酮或氟卡胺能安全終止院外的持續(xù)性房顫 這些患者至少一次在院內(nèi)證明上述藥物是安全的 而且沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全 束支阻滯 QT延長 Brugada綜合征或結(jié)構性心臟病 C 當認為不必要馬上恢復竇性心律時 持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進行門診治療 C AF 7天復律推薦藥物 ACC AHA ESC2006 AF 7天復律推薦藥物 ACC AHA ESC2006 藥物復律VS直流電復律 藥物復律與直流電復律各有優(yōu)缺點藥物復律比雙向電擊復律效果差 且可導致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或其他嚴重室性心律失常直流電復律較藥物轉(zhuǎn)復成功率高 缺點是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行直流電復律后必須用抗心律失常藥物維持治療 I類有心肌缺血 低血壓 心絞痛或心衰的房顫患者在口服藥物不能快速控制心室率時 應立即行R波同步直流電復律 C級 預激合并房顫患者發(fā)生明顯心動過速或血流動力學紊亂時 應立即行直流電復律 B級 無血流動力學紊亂但不能耐受房顫癥狀的患者應予復律 C級 2006ACC AHA ESC房顫指南房顫復律 直流電 2006ACC AHA ESC房顫指南復律前后抗凝 I類 房顫持續(xù)時間不明或 48h 華法林 INR2 0 3 0 血流動力學不穩(wěn)定 3W 藥物或電轉(zhuǎn)復為竇律后 負荷靜推肝素 持續(xù)輸注 ACT至正常對照1 5 2倍 華法林 INR2 0 3 0 電轉(zhuǎn)復 4W 房顫持續(xù)時間 48h 電轉(zhuǎn)復 血流動力學不穩(wěn)定 房顫持續(xù)時間不明或 48h 華法林 INR2 0 3 0 3W 藥物或電轉(zhuǎn)復為竇律后 負荷靜推肝素 持續(xù)輸注 ACT至正常對照1 5 2倍 華法林 INR2 0 3 0 藥物或電轉(zhuǎn)復 4W 房顫持續(xù)時間 48h 復律前后是否抗凝 根據(jù)血栓栓塞危險程度 食道超聲 左房無血栓 左房有血栓 2006ACC AHA ESC房顫指南復律前后抗凝 IIa類 2006ACC AHA ESC房顫指南維持竇性心律 I類治療可逆性原因 A IIa類藥物用于維持竇律和預防心動過速性心肌病 C 孤立性AF 可用氟卡尼 心律平 B 無心臟病者或心臟微有異常 只要未校正QT 460ms 血電解質(zhì)正常 既往無III類藥物相關促心律失常 可用索他洛爾 C 對于左房不大或輕微擴大的 有癥狀患者 可行導管消融預防房顫復發(fā) C 2006ACC AHA ESC房顫指南預防血栓栓塞 類除孤立性房顫或有禁忌癥的患者 所有房顫患者均應行抗血栓治療 預防血栓栓塞 A 應根據(jù)患者發(fā)生腦卒中與出血的絕對危險性 個體相對危險性和實際獲益 選擇抗血栓藥 A 除非有禁忌癥 非機械性心臟瓣膜的卒中高危患者 應當長期口服維生素K拮抗劑 INR目標值為2 0 3 0 房顫患者卒中高危的相關因素包括血栓栓塞病史 卒中 一過性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞 和風濕性二尖瓣狹窄 B 2006ACC AHA ESC房顫指南預防血栓栓塞 類具有多個中度危險因素的患者 建議使用維生素K拮抗劑 這些因素包括年齡 75歲 高血壓 心力衰竭 左心室收縮功能受損 射血分數(shù) 35 縮短分數(shù) 25 和糖尿病 A 開始治療時應當至少每周監(jiān)測一次INR 待結(jié)果穩(wěn)定后 至少每月監(jiān)測一次 A 低?；蚩诜鼓砂Y的患者 建議應用阿斯匹林81 325mg d替代維生素K拮抗劑 A 2006ACC AHA ESC房顫指南預防血栓栓塞 類有機械性心臟瓣膜的房顫患者 應當根據(jù)瓣膜類型而確定抗凝目標值 INR至少為2 5 B 心房撲動患者的抗血栓治療與房顫患者相同 C 2006ACC AHA ESC房顫指南預防血栓栓塞 2006ACC AHA ESC房顫指南要點房顫評估 評估房顫時需要考慮以下因素房顫的類型和持續(xù)時間癥狀的類型和嚴重程度伴隨的心血管疾病年齡其他疾病短期和長期的治療目標藥物和非藥物治療策略 房顫的治療存在著明顯的個體差異持續(xù)數(shù)周有癥狀的房顫患者抗凝及控制心室率長期治療目標為轉(zhuǎn)復成竇性心律心率控制不能明顯緩解癥狀恢復竇性心律將是該患者明確的長期治療目標房顫導致血壓下降或使心力衰竭惡化恢復并維持竇律將是該患者短期和長期治療目標 2006ACC AHA ESC房顫指南要點房顫治療選擇 2006ACC AHA ESC房顫指南要點藥物治療 阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑是控制室率的有效藥物地高辛能有效的控制靜息時的室率