鼻咽癌靶區(qū)勾畫.pptVIP

安徽省合肥市解放軍第105醫(yī)院桂東2017 04 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫 一 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療都有哪些流派及其特點 二 勾畫好鼻咽癌需要哪些知識儲備 三 相關(guān)解剖 四 示例 一 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療都有哪些流派及其特點 北京 GTV臨床檢查 CT和MRI所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶CTV1臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié) 鼻咽 咽后間隙 咽側(cè)間隙 顱底 蝶竇下部 翼腭窩 鼻腔和上頜竇后1 3及上頸淋巴結(jié) CTV2淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū) 亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶 福州 鼻咽 原發(fā)灶 亞臨床病灶 包括鼻腔后1 3 顱底 蝶竇 后組篩竇 咽旁間隙 頸動脈鞘區(qū) 口咽 頸部 轉(zhuǎn)移灶 預(yù)防區(qū) 頸及鎖骨上淋巴引流區(qū) 廣州 鼻咽腔 咽旁間隙 顱底骨質(zhì) 蝶竇下1 3 后組篩竇 鼻腔后1 3 上頜竇后1 3 翼內(nèi)外肌 咽旁和咽后間隙 斜坡1 2 破裂孔 翼突 翼腭窩包括臨床觸及和 或影像學(xué)觀察到的腫大淋巴結(jié)范圍 及其所在的淋巴引流區(qū) 還須超出1 2個陰性淋巴結(jié)引流區(qū) 香港 鼻咽腔 咽旁間隙 蝶竇下部 后組篩竇 鼻腔后1 3 上頜竇后1 3 翼內(nèi)外肌 咽旁和咽后間隙 斜坡前1 2 巖尖 翼突 翼腭窩 區(qū)域淋巴結(jié) 臺灣 鼻咽腔 咽旁間隙 蝶竇下1 3 后組篩竇 鼻腔后1 3 上頜竇后1 3 翼內(nèi)外肌 咽旁和咽后間隙 斜坡1 2 巖尖 翼突 翼腭窩 區(qū)域淋巴結(jié) 二 勾畫好鼻咽癌需要哪些知識儲備 一 解剖 從顱底鼻咽口咽喉咽到胸廓入口 二 腫瘤特點 病史 病理 分期 轉(zhuǎn)移途徑 記住顱底孔 裂 窩及頸部分區(qū)及淋巴結(jié)位置 向前正側(cè)后鼻孔 鼻中隔以及翼突 向前上方篩竇 眼眶及球后 向上方蝶骨底 蝶竇 蝶鞍 海綿竇 向外側(cè)莖突前間隙 翼內(nèi)外肌 上頜竇 咬肌 顳頜窩等 向后外方動脈鞘區(qū) 向后上方枕骨斜坡后顱窩 腫塊 腫瘤在鼻咽部發(fā)生后侵犯 向下軟硬腭 懸雍垂 扁桃體 三 相關(guān)解剖 鼻咽位于頭部中心部位 它緊接于鼻腔之后 軟腭的上方 其下方則承接口咽成人鼻咽部的大小 上下高約4cm 左右寬約4cm 而前后徑約3cm 其上所覆蓋的粘膜表面積50cm2前段近鼻腔之處屬假復(fù)層纖毛柱狀上皮 由第五對顱神經(jīng) 三叉 控制后段近口咽部則為鱗狀上皮細(xì)胞 由第九對顱神經(jīng) 舌咽 控制其知覺 而由第十對顱神經(jīng) 迷走 掌管其運動 鼻咽 鼻咽解剖 前壁是由后鼻孔及鼻中隔后緣所構(gòu)成 經(jīng)由后鼻孔與鼻腔相通 因而可影響鼻腔甚至鼻竇后壁緊鄰第一 二頸椎及頸椎旁的肌肉束 因此可能引起頸部不適或運動異常上壁即顱底 顱底本身的孔道有許多重要的神經(jīng)血管經(jīng)過 因此一旦出現(xiàn)鼻咽病變時 可能出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)血管癥狀下壁其前三分之二為軟腭 后三分之一則為通往口咽部之通道 此部位發(fā)生病變 可能影響軟腭功能 出現(xiàn)吞咽或發(fā)生異常側(cè)壁主要由咽鼓管的咽口所構(gòu)成 所以側(cè)壁有病變時 容易造成咽鼓管機(jī)能障礙 并由咽鼓管經(jīng)過的路徑而侵犯與鼻咽有一墻之隔的咽旁間隙 其中包含重要的頸A 頸V及第九 十 十一 十二等四對顱神經(jīng) 鼻咽周圍結(jié)構(gòu) 鼻咽側(cè)壁及后壁相交處有一咽隱窩 此隱窩隨年齡增長而加深 至成人時可深達(dá)2 5cm 其為鼻咽癌最常發(fā)生之處 一旦發(fā)生于此處 其緊鄰之破裂孔 卵圓孔 頸動脈管 顳骨巖尖等結(jié)構(gòu)則因受波及而呈現(xiàn)各種相關(guān)癥狀 橫斷 上部 咽鼓管圓枕 咽鼓管咽口 咽隱窩腭帆張肌 腭帆提肌翼外肌 顳肌 咬肌 椎前肌 正常鼻咽腔 正常鼻咽腔 橫斷 下部 咽旁間隙 邊界清楚 內(nèi)有咽靜脈 翼內(nèi)肌軟腭 上頜骨牙槽嵴 正常鼻咽腔 矢狀 正中 頂壁 粘膜 2 3mm 平直 均勻后壁厚 咽縮肌 3 4mm形態(tài) 平直或微凹向鼻咽腔突出屬于異常 T1WI T1WI C 正常鼻咽腔 冠狀 中部 標(biāo)志是咽鼓管圓枕NP頂?shù)囊戆逑碌恼衬ぢ褕A孔咽旁間隙 顱底 頜下腺 正常鼻咽腔 冠狀 中部 咽鼓管圓枕卵圓孔 翼腭窩 位于顳下窩內(nèi)側(cè) 眶尖后下方的狹小骨性間隙 由上頜竇后壁 蝶骨體 蝶骨翼突 腭骨及顳下窩圍成 上部較寬廣 下部逐漸狹窄 移行于翼腭管前 上頜骨的顳下面后 蝶骨翼突根部及大翼前面的下部上 蝶骨體的下面內(nèi) 腭骨垂直板 眶突及蝶突通連 經(jīng)8個通道與周圍相交通前 眶下裂 眼眶后內(nèi) 翼管 破裂孔后上 圓孔 顱中窩后下 腭咽管 鼻咽內(nèi) 蝶腭孔 鼻腔外 翼上頜裂 顳下窩下 翼腭管 腭大 小孔 口腔 翼腭窩與顱底 下頜骨冠突 下頜骨髁突頸部 乳突 枕髁 翼上頜裂 翼腭窩 翼突 翼板 莖突 Image1 下頜骨髁突 乳突 枕髁 翼突 翼板 莖突 Image2 翼上頜裂 翼腭窩 乳突 枕骨 基底部和枕髁 翼突 翼板 莖突 Image3 翼腭窩 左 蝶棘 顴骨 枕乳縫 莖突基底部 枕骨基底部 后斜坡 翼突 翼板 舌下神經(jīng)管 翼腭窩 蝶棘 顴弓 Image4 枕鱗 蝶骨大翼 蝶腭孔 顴面孔 枕乳縫 斜坡由枕骨基底部和蝶骨體共同構(gòu)成 向前上約呈45 角傾斜上界為鞍背 下界為枕骨大孔前緣 兩側(cè)毗鄰破裂孔 巖枕裂 頸靜脈孔 舌下神經(jīng)管內(nèi)口等結(jié)構(gòu)與垂體 腦干 第3 8對腦神經(jīng) 基底動脈 頸靜脈球及海綿竇等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切 鼓乳裂 枕骨基底部 后斜坡 卵圓孔 舌下神經(jīng)管 翼腭窩 蝶棘 枕鱗 蝶骨大翼 蝶腭孔 枕乳縫 Image5 棘孔 眶下裂 蝶鱗縫 顳骨 鼓部和巖部 斜坡 枕骨段 卵圓孔 舌下神經(jīng)管 翼腭窩 蝶腭孔 棘孔 眶下裂 頸動脈管外口 破裂孔 Image6 頸靜脈孔 巖枕裂 巖蝶裂 翼管 蝶骨體 鱗部 巖部 鼓部 卵圓孔 枕骨頸靜脈結(jié)節(jié) 舌下神經(jīng)管頂 翼腭窩 蝶骨大翼 棘孔 眶下裂 蝶鱗縫 頸動脈管 破裂孔 Image7 頸靜脈孔衍化為乙狀竇 枕鱗 巖枕裂 巖蝶裂 斜坡 鼓鱗裂 圓孔 枕骨頸靜脈結(jié)節(jié) 蝶鱗縫 頸動脈管 下頜窩 頂 Image8 巖枕裂 顴蝶縫 鼓鱗裂 中耳 眶下裂 頸動脈管 耳蝸基底轉(zhuǎn) Image9 中耳 眶上裂和眶下裂移行處 耳蝸 Image10 中耳 眶上裂和眶下裂移行處 內(nèi)聽道 耳蝸 含外半規(guī)管 Image11 眶上裂 內(nèi)聽道 視神經(jīng)管 位于眶尖的眶上裂內(nèi)側(cè)的蝶骨小翼骨管內(nèi) 其中包括視神經(jīng) 眼動脈和交感神經(jīng) 中耳 耳蝸 含后半規(guī)管 Image12 眶上裂 外 卵圓孔 翼腭窩 外 棘孔 外 頸動脈管外口 內(nèi) 破裂孔 外 頸靜脈孔 后 巖枕裂 前 巖蝶裂 翼管 蝶骨體 顳骨巖尖 巖尖綜合征 Gradenigo綜合征 顳部巖骨尖端病變損傷外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)所致的綜合征 主要的臨床表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視 同側(cè)眼支區(qū)域及面部疼痛或麻木 并有感覺減退 腦膜炎癥狀 體征 海綿竇 鞍旁結(jié)構(gòu) 海綿竇 Cavernoussinus 以其特殊性 復(fù)雜性和重要性而倍受重視 自1734年Winslou對其命名以來 一直是解剖學(xué) 顱底外科學(xué)重點研究的部位 Parkinson稱其為 解剖學(xué)的珠寶箱 近年也有學(xué)者主張其應(yīng)被稱作鞍旁結(jié)構(gòu) Laternasellarcompartmen LSC 海綿竇是眼眶到蝶骨細(xì)長神經(jīng)軸硬膜外結(jié)構(gòu)局部擴(kuò)張的一段 位于蝶竇 蝶鞍 垂體兩旁 由眶上裂至顳骨巖尖前方 是一前后狹長的不規(guī)則六面體上 外和后壁由硬膜構(gòu)成 內(nèi)側(cè)壁和下壁由垂體囊和蝶骨體骨膜構(gòu)成 前壁為眶上裂神經(jīng)血管鞘 內(nèi)部結(jié)構(gòu)動脈 頸內(nèi)動脈是海綿竇內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)靜脈 靜脈叢顱神經(jīng) 在前床突根部平面 動眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 外展神經(jīng) 三叉神經(jīng)眼支 上頜支 海綿竇 鞍旁結(jié)構(gòu) 顱神經(jīng) 顱神經(jīng)綜合征 眶上裂綜合征眶上裂是III IV V1 VI顱神經(jīng)出顱處 有腫瘤侵犯時上述顱神經(jīng)可由部分麻痹發(fā)展到全部且完全性麻痹 出現(xiàn)復(fù)視 眼球活動障礙或固定伴輕微眼球外突 因全部眼外肌麻痹松弛所致 上瞼下垂 瞳孔縮小 光反射消失 動眼神經(jīng)交感支麻痹 V1支配區(qū)麻觸痛覺減退 多伴有明顯頭痛眶尖綜合征腫瘤侵犯致眶尖視神經(jīng)管一帶 可先有視力下降 復(fù)視 失明 表現(xiàn)為患側(cè)眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂綜合征的表現(xiàn) 即II III IV V1 VI顱神經(jīng)麻痹及頭痛垂體蝶竇綜合征腫瘤侵及蝶竇 后篩竇 III IV VI顱神經(jīng)先受累 繼而V1和II顱神經(jīng)損傷致失明 巖蝶綜合征又名海綿竇綜合征或破裂孔綜合征 是腫瘤侵及破裂孔 巖骨尖后繼續(xù)往前外卵圓孔和海綿竇一帶發(fā)展 首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹 繼而順次出現(xiàn)V3 2 1 III IV II顱神經(jīng)麻痹頸靜脈孔綜合征腫瘤從破裂孔巖骨尖往后發(fā)展越過巖脊或腫瘤自巖枕裂入顱 或莖突后間隙受侵均可侵犯到后顱凹頸靜脈孔一帶 出現(xiàn)IX X XI顱神經(jīng)麻痹癥狀 包括軟腭活動障礙 咽反射減弱或消失 吞咽困難 聲啞 并常伴有明顯頭痛舌下神經(jīng)孔癥狀腫瘤侵犯枕大孔舌下神經(jīng)孔一帶可致舌下神經(jīng)損傷 出現(xiàn)舌肌麻痹 舌活動障礙 影響說話 咀嚼和吞咽活動 檢查可見患側(cè)舌肌萎縮 伸舌偏向患側(cè) 1 咽后間隙 retropharyngealspace 位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間 上起顱底枕骨部 下達(dá)第一 二胸椎平面 可通入食管后的縱隔鼻 鼻竇及咽部的淋巴都匯入其中2 咽旁間隙 parapharyngealspace 位于咽后間隙兩側(cè) 左右各一 呈三角形漏斗狀上界為顱底下達(dá)舌骨大角處后壁為椎前筋膜內(nèi)壁為頰咽筋膜 咽上縮肌 與扁桃體窩相隔外側(cè)壁為上頜骨升支內(nèi)壁及其附著的翼內(nèi)肌與腮腺包囊莖突及其附著肌肉將此間隙分為莖突前隙和莖突后隙兩部莖突前間隙較小 內(nèi)側(cè)與扁桃體窩僅隔咽上縮肌 莖突后間隙 亦稱頸動脈鞘區(qū) 較大 其內(nèi)有頸內(nèi)動脈 頸內(nèi)靜脈 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng) 舌下神經(jīng)及交感神經(jīng)等穿過 還有頸深淋巴結(jié)上群 咽后間隙和咽旁間隙 咽旁 后間隙 咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙 咽旁 后間隙 咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙 咽后淋巴結(jié)區(qū) 上至顱底 下達(dá)舌骨頂端 前為咽粘膜下筋膜 后為椎前肌前緣 外為頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣的一個蝴蝶形區(qū)域 咽后淋巴結(jié) 咽顱底筋膜 致密結(jié)締組織膜橫斷面 起于 翼內(nèi)板后緣包繞 腭帆提肌 后內(nèi)方 繞行 咽鼓管軟骨向后 頸動脈孔前方向內(nèi) 咽后壁 椎前肌前方 咽顱底筋膜 咽顱底筋膜 RTOG標(biāo)準(zhǔn) GregoireV RadiotherOncol 2003 69 227 236 統(tǒng)一規(guī)定 方便臨床交流合作為頸部靶區(qū)的勾畫提供參考 IA上界頦舌骨肌下界頸闊肌前界頦聯(lián)合后界舌骨體內(nèi)界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣之間外界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣 IB上界下頜下腺上極或莖突內(nèi)側(cè)下極下界頸闊肌前界頦聯(lián)合后界下頜下腺后緣內(nèi)界二腹肌前腹外側(cè)緣外界下頜骨基部 頸闊肌 IIA上界C1下下界舌骨體下前界下頜下腺后緣后界頸內(nèi)靜脈后方內(nèi)界頸內(nèi)動脈內(nèi)緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣 IIB上界C1下下界舌骨體下前界頸內(nèi)靜脈后方后界胸鎖乳突肌后緣內(nèi)界椎旁肩胛提肌外緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣 III上界舌骨下下界環(huán)狀軟骨下前界胸骨舌骨肌后外緣后界胸鎖乳突肌后緣內(nèi)界頸動脈 斜角肌內(nèi)緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣 IV上界環(huán)狀軟骨下下界鎖骨上緣前界胸骨舌骨肌后外緣后界胸鎖乳突肌后緣內(nèi)界頸動脈 斜角肌內(nèi)緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣 VA上界顱底下界舌骨前界胸鎖乳突肌后緣后界斜方肌斜角肌前緣內(nèi)界肩胛提肌頭夾肌外界頸闊肌皮膚 VB上界舌骨下界環(huán)狀軟骨下前界胸鎖乳突肌后緣后界斜方肌斜角肌前緣內(nèi)界肩胛提肌頭夾肌外界頸闊肌皮膚 VB上界舌骨下界環(huán)狀軟骨下前界胸鎖乳突肌后緣后界斜方肌斜角肌前緣內(nèi)界肩胛提肌頭夾肌外界頸闊肌皮膚 VI上界環(huán)狀軟骨下下界鎖骨水平前界胸骨舌骨肌后外緣后界胸骨舌骨肌后外緣內(nèi)界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣之間外界頸總動脈內(nèi)緣胸鎖乳突肌前內(nèi)緣 咽后淋巴結(jié)上界顱底下界舌骨體上前界腭帆提肌后界椎前肌 頭長肌 頸長肌 內(nèi)界中線外界頸內(nèi)動脈內(nèi)緣 淋巴引流區(qū) II III IV V組淋巴引流區(qū) 高危者包括Ib 淋巴引流區(qū) II III IV V組淋巴引流區(qū) 高危者包括Ib IIA IIB 四 示例 來源福州腫瘤醫(yī)院 IMRT目的 IMRT目的之 一是降低正常組織的高劑量區(qū) 應(yīng)該盡可能地縮小照射范圍 減少并發(fā)癥 降低急慢性副反應(yīng)發(fā)生率 SJLin IJROBP 2009 注意 臨床上由于某種原因不能確定CTV時 不能靠擴(kuò)大PTV來解決臨床不明因素 不同治療單位的誤差不同 同一單位不同機(jī)器 體位固定裝置 質(zhì)量保證措施實施情況等可能導(dǎo)致系誤差不同 處方劑量規(guī)定 95 的PTV接受的最低吸收劑量PTV接受 105 的處方劑量的體積應(yīng)110 的處方劑量 RTOG0225靶區(qū)定義CTV 70 包括MRI所見的GTVCTV 59 4 整個鼻咽腔 咽后淋巴結(jié)區(qū)域 斜坡 顱底 翼腭窩 咽旁間隙 蝶竇底壁 鼻腔上頜竇后1 3GTV n 任何淋巴結(jié)超過1Cm或中心壞死 CTVCTV70 GTVCTV59 4 高危淋巴引流區(qū)CTV50 4 低危淋巴引流區(qū) RTOG0225關(guān)鍵器官勾畫關(guān)鍵器官 腦干 脊髓 視神經(jīng) 視交叉 腮腺 垂體 顳頜關(guān)節(jié) 中內(nèi)耳 皮膚 部分舌 下頜骨 眼睛 晶體 腦 聲門 脊髓 勾畫擴(kuò)邊5mm腦干視交叉 勾畫擴(kuò)邊1mm RTOG0225危險器官限量 RTOG0225低級別危險器官限量 GTV勾畫結(jié)合CT MRI圖象融合 GTV CTV1定義 GTV 臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍 CTV1 GTV 5 10mm 包括整個鼻咽粘模 粘模下5mm CTV2定義范圍 鼻咽腔 鼻腔后部 上頜竇后部 翼腭窩 部分后組篩竇 咽旁間隙 顱底 部分頸椎或斜坡前界 上頜竇后壁前5mm后界 1 3頸椎或斜坡上界 部分后組篩竇 后鼻孔前5mm 蝶竇底壁破裂孔 卵園孔下界 頸2上緣 包括整個鼻咽腔 側(cè)界 咽旁間隙 前方包括翼突區(qū) 如病變超過以上結(jié)構(gòu)則定義為GTV 10mm T2患者8個層面圖示 篩竇海綿竇顱底鼻咽頂部鼻咽中上部鼻咽中部鼻咽中下部鼻咽底部 圖一篩竇層面 前界后鼻孔前5mm 后界篩竇后壁 側(cè)界篩竇外側(cè)壁 圖二海綿竇層面 前界后鼻孔前5mm 后界蝶竇后壁 側(cè)界海綿竇外側(cè) 后部包進(jìn)頸 內(nèi)動脈 圖三 顱底層面 前界后鼻孔前5mm后界斜坡前部1 3側(cè)界翼腭窩外側(cè)沿翼板 卵圓孔外側(cè) 破裂孔后方到斜坡 圖四鼻咽頂部層面前界后鼻孔5mm后界斜坡或C1 前部1 3 側(cè)界翼腭窩外側(cè)沿 翼外板到莖 突 沿后內(nèi)側(cè)方到斜坡或C1 圖五鼻咽中上層面前界翼突前方后界斜坡或C1 前部1 3 側(cè)界翼外板到莖 突 沿后內(nèi)側(cè)方到斜坡或C1 圖六鼻咽中部層面前界軟腭中部到 翼突前方 后界C1前部1 3側(cè)界翼外板到莖 突 沿后內(nèi)側(cè)到C1 圖七鼻咽中下層面 前界懸雍垂中間 后界C2前部1 3 側(cè)界翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè) 莖突內(nèi)側(cè) 圖八鼻咽底部層面 前界懸雍垂中間 后界C2前部1 3 側(cè)界翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè) T3患者 健側(cè)遵循上述定義患側(cè)GTV 10mm CTV2 圖1 圖2 圖3 圖4 圖5 圖6 圖7 圖8 圖9 圖10 圖11 圖12 圖13 圖14 T4患者 健側(cè)遵循上述定義患側(cè)GTV 10mm CTV2 圖1 圖2 圖3 圖4 圖5 圖6 圖7 圖8 圖9 圖10