囊性腎癌鑒別診斷.ppt

病例 臨床資料女33歲 B超示左腎囊腫 擬進一步檢查 CT值約25 29HU 診斷思路 1 有沒有病變2 病變的定位3 病變的影像學(xué)表現(xiàn)4 結(jié)合臨床5 診斷與鑒別診斷 左腎囊腫壁 送檢囊壁樣組織 囊壁灶區(qū)見胞漿淡染或透明的細胞呈腺管樣或小巢狀排列 并見薄壁血管分隔 結(jié)合免疫組化結(jié)果 符合多房性囊性腎透明細胞癌 男47歲體檢發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫3年 右腰酸脹痛1月 腎細胞癌的CT診斷 腎臟腫瘤較為常見 其中以惡性居多 常見類型由高到低依次為腎細胞癌 腎盂癌和腎母細胞瘤 少見者為淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤 2004年WHO腎細胞癌的病理分類 透明細胞癌 約占腎癌的70 5年生存率約為55 60 乳頭狀癌 約占腎癌的15 20 其5年生存率約為80 90 嫌色細胞癌 約占腎癌的6 11 5年生存率接近90 集合管癌和未歸類癌 其中集合管癌約占腎癌的1 未歸類癌罕見 臨床特征 腎細胞癌約占全部腎惡性腫瘤的85 多為40歲以后 男女比例為3 1 腫瘤多為散發(fā) 部分腫瘤可為遺傳性 其發(fā)病年齡較輕 男女比例類似 且腫瘤常為多發(fā) 臨床癥狀 早期無特殊表現(xiàn) 常因體檢或其他原因檢查時發(fā)現(xiàn) 以往根據(jù)三聯(lián)征 血尿 腰痛和腹部腫塊 診斷腎癌 此為晚期腎癌的表現(xiàn) 預(yù)后不良 約1 3患者有腎癌的腎外表現(xiàn) 如發(fā)熱 高血壓 血沉快 貧血 肝功能異常 免疫系統(tǒng)改變 激素水平改變 尿多胺升高 血癌胚抗原升高 精索靜脈曲張等 腎細胞癌各亞型的CT診斷 一 腎透明細胞癌 多位于腎皮質(zhì) 壞死 出血 囊變常見 動態(tài)增強皮髓交界期顯著強化 與腎皮質(zhì)強化類似 實質(zhì)期強化顯著消退 強化方式多為 快進快出 強化程度是鑒別腎細胞癌各亞型的最有用參數(shù) 發(fā)現(xiàn)在皮髓期CT值 84HU判斷透明細胞癌的敏感度為74 而排泄期CT值 44HU敏感度為84 左腎腫瘤 透明細胞型腎細胞癌 Fuhrman 級 33HU 174HU 121HU 腎透明細胞癌 Furhman 級 二 乳頭狀腎細胞癌 多位于腎皮質(zhì) 易出血 壞死 囊變 部分乳頭狀腎細胞癌邊緣可見結(jié)節(jié)或小乳頭樣改變 以輕度不均勻強化常見 在皮質(zhì)期 實性部分強化明顯低于腎皮質(zhì) 其后各期強化程度有增高趨勢 呈 緩慢升高 型 強化程度低于腎嫌色細胞癌 動態(tài)增強腫瘤中心一般無星芒狀或輪輻狀改變 29HU 39HU 49HU 右腎 乳頭狀腎細胞癌 型 伴壞死 侵及周圍腎組織 腎被膜 三 腎嫌色細胞癌 腫瘤中心多位于腎髓質(zhì) 呈膨脹性生長 表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的球形實質(zhì)性腫瘤 少血供腫瘤 皮髓交界期多為輕中度強化 實質(zhì)期腫瘤強化多樣 多數(shù)強化較皮髓交界期強化明顯 大多數(shù)腫瘤強化相對均勻 近30 腫瘤中心可見星芒狀或輪輻狀改變 腫瘤較小時 其密度均勻 很少出現(xiàn)壞死 出血和囊性變 超過38 腫瘤可出現(xiàn)鈣化 鈣化呈片狀 境界可清楚或模糊 腎臟腫瘤若大于7cm 均勻一致的輕度強化且伴鈣化 則強烈提示為嫌色細胞癌 26 48HU 72 96HU 72 101HU 病理 嫌色性腎細胞癌伴出血 壞死 鈣化 病理 嫌色細胞癌伴大片狀壞死 四 腎集合管癌 起源于腎髓質(zhì) 屬于少血供腫瘤 以輕中度強化常見 但強化較乳頭狀腎細胞癌顯著 腎集合管癌惡性征象顯著 腫瘤形態(tài)多不規(guī)則 境界模糊不清 易累及腎盂 淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移 病理 集合管癌伴大片狀壞死 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 32 45HU 35 74HU 39 75HU 鑒別診斷 腎血管平滑肌脂肪瘤腎盂癌復(fù)雜性腎囊腫黃色肉芽腫性腎盂腎炎腎嗜酸細胞瘤腎淋巴瘤腎轉(zhuǎn)移瘤 一 腎血管平滑肌脂肪瘤 為良性腫瘤 生長緩慢 呈密度不均的腫塊 內(nèi)含血管 平滑肌與脂肪 其中脂肪為特殊成分 CT為負值 多為 90 40Hu CT增強掃描見腫瘤內(nèi)血管成分明顯強化 達到血管密度 平滑肌成分也顯示增強 而脂肪成分幾乎不增強 保持原來負值 腎癌很少有脂肪成分 此點極有診斷鑒別意義 血管平滑肌脂肪瘤 幾個提示腎血管平滑肌脂肪瘤的CT征象 皮質(zhì)掀起征 是在皮質(zhì)內(nèi)生長的腫瘤緩慢向腎外膨脹生長 最終突破皮質(zhì)并將相鄰的皮質(zhì)掀起所致 腎細胞癌呈侵襲性生長 該征象少見 即使早期腫瘤因生長迅速掀起皮質(zhì) 但隨著腫瘤的侵襲性生長 掀起的皮質(zhì)逐漸被破壞 腫瘤內(nèi)血管影 腎血管平滑肌脂肪瘤的畸形血管粗大 CT表現(xiàn)為粗圓點狀或條狀高密度影 腎細胞癌內(nèi)的腫瘤血管管徑較細 表現(xiàn)為細點狀影或線狀影 鈣化 腎細胞癌內(nèi)出現(xiàn)的幾率為10 是其特征性征象 腎血管平滑肌脂肪瘤鈣化罕見 上皮樣血管平滑肌脂肪瘤伴出血 二 腎盂癌 占腎惡性腫瘤的8 12 好發(fā)于40歲以上男性 病理上屬于尿路上皮細胞腫瘤 其中移行細胞癌占80 90 包括乳頭狀和非乳頭狀移行細胞癌 CT表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊 密度高于尿液而低于腎實質(zhì) 侵犯腎竇及腎實質(zhì) 腎盂或腎盞梗阻時 出現(xiàn)腎積水 不引起腎臟外形改變 為特點之一 腫瘤輕中度強化 延時增強掃描造影劑充填腎盂腎盞時 可見充盈缺損 病理 高級別尿路上皮樣癌伴肉瘤樣變 三 復(fù)雜性腎囊腫 腎囊腫內(nèi)含有血液 膿液 間隔 鈣化等 分為出血性囊腫 感染性囊腫 鈣化性囊腫 分隔 不完全 囊腫 復(fù)雜性腎囊腫的CT表現(xiàn)根據(jù)囊內(nèi)容物的不同 表現(xiàn)各異 如分隔性囊腫掃描見其壁和分隔薄而均一 無確切強化的壁結(jié)節(jié)或明顯的實性部分 出血性囊腫增強掃描未見強化等 復(fù)雜性腎囊腫 四 黃色肉芽腫性腎盂腎炎 臨床與病理本病又稱為泡沫細胞肉芽腫 腎盂腎炎黃色瘤 腎性黃色瘤病及腫瘤樣黃色肉芽腫腎盂腎炎等 本病少見 病因不明 可能與尿路梗阻 感染和代謝異常有關(guān) 常合并腎結(jié)石 以女性多見 病理上 本病以腎組織進行性破壞 膿腫和肉芽形成 含有大量富有脂質(zhì)的黃色瘤細胞為主要特征 病變始于腎盂及腎實質(zhì) 進而累及腎周間隙及其他腹膜后間隙 后期發(fā)生纖維化 黃色肉芽腫性腎盂腎炎 影像學(xué)表現(xiàn) CT平掃常可見腎盂內(nèi)軟組織腫塊影 邊緣多不清楚 若累及腎實質(zhì)表現(xiàn)為腎臟普遍增大 內(nèi)有大小不一 不規(guī)則低密度影 增強掃描病變周圍組織呈環(huán)形強化 囊變區(qū)不強化 病變常延伸至腎周 少數(shù)可引起腰大肌膿腫 ?？梢娔I盂內(nèi)并發(fā)鹿角形結(jié)石 血管造影是鑒別診斷腎臟占位性病變的重要方法 有助于炎性病變與腫瘤的鑒別 炎性病變相對特征性血管造影表現(xiàn)為 病變?yōu)樯傺軈^(qū) 邊緣較模糊 腎動脈主干一般不增粗 血管分支拉長 變細 向周圍推擠 呈弧形壓跡 腎內(nèi)血管無粗細不均 無紊亂 無新生腫瘤血管 無腫瘤染色 無 血池征 無動靜脈瘺 左腎黃色瘤病 五 腎嗜酸細胞瘤 腎嗜酸細胞瘤為腎腺瘤的一種 臨床上較為少見 約占腎實質(zhì)腫瘤的4 3 腫瘤境界清楚 包膜通常完整 腫瘤為實性 富血供腫瘤 囊變壞死少 33 的腫瘤中心可見纖維瘢痕 纖維瘢痕的出現(xiàn)與腫瘤大小無明顯關(guān)系 常有漸進性強化 CT平掃密度相對較高 增強掃描峰值出現(xiàn)在皮質(zhì)期 左腎腫瘤 嗜酸細胞瘤 腎淋巴瘤 平掃結(jié)節(jié)較正常腎實質(zhì)略低 或等密度 值10 30 增強掃描更易顯示 輕度斑片及非均勻強化 值30 50 提示雙側(cè)腎周間隙內(nèi)緊密包繞腎臟的腫塊應(yīng)高度懷疑淋巴瘤 腎臟排泄功能減退 呈現(xiàn)為持續(xù)皮髓質(zhì)分界和腎皮質(zhì)的漸退性增強 腎淋巴瘤發(fā)生癌栓并蔓延至腎靜脈及下腔靜脈較少 化療后復(fù)查 明顯好轉(zhuǎn) 消失 縮小 42HU 54HU 61HU 60HU 腎淋巴瘤 腎轉(zhuǎn)移瘤 腎臟轉(zhuǎn)移瘤?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)灶和其他部位轉(zhuǎn)移灶 腎轉(zhuǎn)移瘤多呈浸潤生長 無邊界 少外凸 增強后常無明顯強化 腎盂常受侵