化膿性腦膜炎急性細菌性腦膜炎PPT課件.ppt

化膿性腦膜炎 急性細菌性腦膜炎 PurulentMeningitis AcuteBacterialMeningitis 1 小兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 表現(xiàn)為急性發(fā)熱 驚厥 意識障礙 顱內(nèi)壓增高 腦膜刺激征 腦脊液膿性改變 迄今病死率 5 15 和后遺癥發(fā)生率高 幸存者中1 3有后遺癥 主要發(fā)生于嬰幼兒 年齡越小 預(yù)后越差 Definition 概述 2 2 3以上是由腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌引起 2個月以下幼嬰和新生兒及免疫缺陷病患者易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金葡菌腦膜炎 前者以大腸桿菌最多見 Etiology purulent 3 血行感染 最常見的途徑 BacteriaBloodMeningitis 感染途徑 passthroughB B B 上呼吸道感染或肺炎 大多數(shù) 皮膚破損臍部感染 新生兒多見經(jīng)胃腸道粘膜免疫防御功能降低時 4 鄰近組織器官感染 感染途徑 中耳炎 乳突炎可擴散波及腦膜與顱腔存在直接通道 如顱骨骨折 皮膚竇道等 細菌可直接進入蛛網(wǎng)膜下腔 5 腦和脊髓的側(cè)面模式圖 6 腦 腦膜 顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系 7 病理 以軟腦膜 蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為 廣泛性血管充血 大量中性粒細胞浸潤和纖維蛋白滲出 伴彌漫性腦水腫 8 ClinicalManifestation臨床表現(xiàn) 9 90 為5歲以下兒童 尤其1歲以下大多急性起病 病前有呼吸道或者胃腸道感染病史肺炎鏈球菌以冬 春季多見腦膜炎球菌以春季多見流感嗜血桿菌以秋季多見 10 典型臨床表現(xiàn) 感染中毒及急性腦功障礙癥狀顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦膜刺激征 11 不同年齡化腦臨床表現(xiàn)不同尤其是囟門未閉兒缺乏典型的癥狀和體征 12 感染中毒和急性腦功能障礙表現(xiàn) 發(fā)熱煩躁不安進行性加重的意識障礙 精神萎靡 嗜睡 昏睡 昏迷到深度昏迷 30 以上有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作腦膜炎球菌感染常有瘀點 瘀斑和休克 13 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 頭痛 嘔吐嬰兒 前囟飽滿 張力增高 頭圍增大合并腦疝 呼吸不規(guī)則 突然意識障礙加重 瞳孔不等大 14 腦膜刺激征 頸項強直最常見Kerning征和Brudzinski征陽性 15 新生兒和 3個月的幼嬰的表現(xiàn) 體溫可高可低或不發(fā)熱 甚至體溫不升顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯 僅有吐奶 尖叫或者骨縫分離驚厥可不典型 僅見面部 肢體局灶或多灶性抽動 局部或全身性肌陣攣 或眨眼 呼吸不規(guī)則 屏氣等不顯性發(fā)作腦膜刺激征可不明顯 肌肉不發(fā)達 肌力弱和反應(yīng)底下 16 Febrileorlowtemperature 發(fā)熱或體溫不升 Lethargy 嗜睡 Irritable 易激惹 Idlystaringintospace 目光呆滯 Vomiting 嘔吐 Jaundice 黃疸 Cyanosis 發(fā)紺 Shock 休克 Irregularbreath 呼吸不規(guī)則 Convulsion 驚厥 Coma 昏迷 etc Symptoms 囟門未閉兒 17 囟門未閉兒 Signs Frontalfontanelprojection 前囟隆起 Meningesirritationsignsrarelyoccur 腦膜刺激征少見 18 并發(fā)癥 硬腦膜下積液 腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合癥腦積水各種神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)性耳聾 智力低下 癲癇 視力障礙 行為異常等 19 硬腦膜下積液是最常見的并發(fā)癥發(fā)生率 主要發(fā)生于嬰兒 4 6月多見 1歲后很少見 加上無癥狀者 發(fā)病率可高達80 致病菌 肺炎球菌30 流感45 流腦9 確診 硬膜下穿刺放出積液 同時達到治療目的 若積液 2毫升或蛋白定量 0 4g L可診斷 20 硬膜下積液表現(xiàn) 經(jīng)化腦有效治療48 72小時后腦脊液好轉(zhuǎn)但體溫不退或退而復(fù)升癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙 驚厥 前囟隆起或顱內(nèi)壓增高等癥狀頭顱透光檢查和CT掃描可以協(xié)助診斷 21 并發(fā)癥和后遺癥 腦室管膜炎 確診依賴側(cè)腦室穿刺 腦脊液始終無法正常化 病死率高抗利尿激素異常分泌綜合征 低鈉血癥 血漿低滲透壓 加劇腦水腫腦積水 頭顱進行性增大 顱縫分離 前囟擴大飽滿 頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張各種神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)性耳聾 智力低下 癲癇 視力障礙等 22 側(cè)腦室 室間孔 第三腦室 中腦導(dǎo)水管 第四腦室 正中孔側(cè)孔 蛛網(wǎng)膜下腔 脈絡(luò)叢 脈絡(luò)叢 脈絡(luò)叢 蛛網(wǎng)膜粒 靜脈竇 靜脈 動脈 動脈 動脈 腦脊液循環(huán)圖 23 Diagnosis 24 Attention早期診斷 急性發(fā)熱起病 反復(fù)驚厥 意識障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒 注意非典型病例 25 診斷 腦脊液檢查 CSF 確診1 壓力增高2 外觀 混濁似米湯樣3 生化 WBC 1000 106 L 以中性粒細胞為主蛋白顯著增高糖含量明顯降低CSF涂片檢查致病菌和做藥物敏感實驗 26 如有明顯顱內(nèi)壓增高者 在適當(dāng)降低顱內(nèi)壓后再行腰椎穿刺 防止發(fā)生腦疝 CSF涂片檢查致病菌和做藥物敏感實驗有助于明確診斷和指導(dǎo)治療 27 診斷 其他檢查 1 血培養(yǎng)2 皮膚瘀斑 瘀點圖片 發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌的重要方法3 外周血象 28 鑒別診斷 結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎 29 鑒別診斷 病毒性腦膜 腦炎 感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較化腦輕 病程自限 大多不超過2周 腦脊液較清亮 白細胞數(shù)0至數(shù)百 106 L分數(shù)以淋巴細胞為主 糖含量正常腦脊液中有特異性抗體和病毒分離有助于診斷 30 結(jié)核性腦膜炎 亞急性起病 不規(guī)則發(fā)熱1 2周后才有腦膜刺激征 驚厥 意識障礙等表現(xiàn)有結(jié)核接觸史 PPD陽性 有肺部或者其他部位結(jié)核病灶 腦脊液外觀毛玻璃樣 白細胞數(shù)多 500 106 L 分數(shù)以淋巴細胞為主薄膜圖片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)有助于確立診斷 31 幾種常見腦膜炎的腦脊液改變 32 Treatment 33 治療 一般治療休息護理營養(yǎng) 34 對因治療 兩個環(huán)節(jié)控制炎癥 抗生素治療控制顱高壓 治療 35 化腦 抗生素治療 選擇抗生素的原則選用對病原菌敏感的殺菌劑 選用能較高濃度透過血腦屏障的藥物應(yīng)盡早靜脈使用抗生素 力求在24小時內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌早期聯(lián)合用藥 再根據(jù)藥敏改藥 劑量足 足療程 36 病原體明確前的抗生素選擇 主要選擇快速在患者腦脊液達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素 包括頭孢噻肟 頭孢曲松等療效不理想聯(lián)合用藥 萬古霉素對 內(nèi)酰胺酶類過敏可改用氯霉素100mg kg d 37 病原體明確后的抗生素選擇 肺炎鏈球菌 半數(shù)以上對青霉素耐藥 可繼續(xù)原方案 如對青霉素敏感 20 40萬U kg d腦膜炎球菌 大多對青霉素敏感流感嗜血桿菌 可用氨芐西林 200mg kg d 38 化腦 抗生素治療 抗生素治療的療程流感嗜血桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌腦膜炎治療靜脈滴注10 14天 腦膜炎球菌者7天大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應(yīng)達21天以上 如出現(xiàn)并發(fā)癥或耐藥 要酌情更換抗生素和延長療程 39 控制顱高壓 腎上腺皮質(zhì)激素 使用抗炎藥的基礎(chǔ)上 能夠控制炎癥 減少滲出 降低血管通透性 減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓 化腦 靜注地塞米松 每日0 6mg kg Q6h 共2 3天 40 控制顱高壓 脫水劑 20 甘露醇 每次0 5 1g kg 30min內(nèi)靜推 每4 6小時一次 2 3日后減少次數(shù) 7 10日停用 利