慢性心力衰竭臨床路徑.doc

慢性充血性心力衰竭臨床路徑臨床路徑一、慢性充血性心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象： 第一診斷為慢性充血性心力衰竭（二）診斷依據(jù)： 根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南(2009修訂版）1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難 疲勞虛弱 咳嗽 夜尿和少尿 胃腸道癥狀 2.體征：心臟增大 靜脈壓增高 肝腫大 浮腫。 3.輔助檢查：胸片，超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲，心電圖，肝腎功能電解質(zhì)，BNP或NT-proBNP。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)： 根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南（2009修訂版） 1.一般治療：消除心衰的誘因 積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變 調(diào)整生活方式 限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和減少各種精神刺激 2.藥物治療： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 受體阻滯劑 利尿劑 血管緊張素受體拮抗劑 地高辛 醛固酮受體拮抗劑 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓90mmHg），使用血管活性藥物 原發(fā)病的治療 其他心肌營(yíng)養(yǎng)及心肌功能藥物 3.非藥物治療措施：必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助助呼吸、血液超濾等治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)： 1.第一診斷必須符合慢性充血性心力衰竭 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。 （六）必需的檢查項(xiàng)目： 1.血常規(guī)、尿常規(guī)。糞便常規(guī)及潛血試驗(yàn) 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、糖化血紅蛋、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、超敏CRP、傳染性疾病篩查 3.心電圖、心電監(jiān)測(cè)、胸片及心臟彩超。 （七）出院標(biāo)準(zhǔn)： 1.癥狀緩解 2.生命體征穩(wěn)定 3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常 4.原發(fā)病得到有效控制 （八）變異及原因分析：1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。 2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。 3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。 5.等待外科手術(shù)。二、慢性充血性心力衰臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性充血性心力衰竭 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià) 生命體征監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房 制訂下一步診療方案 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià) 密切觀察生命體征 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查有關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復(fù)查電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 利尿劑 擴(kuò)血管藥 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)） 心肌營(yíng)養(yǎng)及心肌供能藥 臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī) 糞便常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能 電解質(zhì) 血脂 心肌酶 糖化血紅蛋 傳染病篩查 凝血功能 超敏CRP 胸片 心電圖（18導(dǎo)聯(lián)） 心臟彩超長(zhǎng)期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 利尿劑 擴(kuò)血管藥 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)） 心肌營(yíng)養(yǎng)及心肌供能藥 臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 用藥同前長(zhǎng)期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 利尿劑 擴(kuò)血管藥 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)） 心肌營(yíng)養(yǎng)及心肌供能藥臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 靜脈取血 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第56天住院第613天住院第14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評(píng)估治療效果，判斷可否出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 心衰竭常規(guī)治療 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書(shū)寫(xiě) 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后） 吸氧（必要時(shí)） 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 臥床 記錄24小時(shí)出入量 利尿劑 擴(kuò)血管藥 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)） 心肌營(yíng)養(yǎng)及心肌供能藥 臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 普食 心衰常規(guī)治療 利尿劑 擴(kuò)血管藥 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)） 心肌營(yíng)養(yǎng)及心肌供能藥臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查胸片(酌情)出院醫(yī)囑 注意事項(xiàng) 出院帶藥