江蘇9.18火災(zāi)事故.ppt

江蘇恒盛 9 18 事故 中國(guó)化學(xué)工程第六建設(shè)公司安全生產(chǎn)管理部2008 06 06 一 事故詳細(xì)報(bào)告 1 事故發(fā)生時(shí)間 2005年9月18日11時(shí)10分2 事故發(fā)生地點(diǎn) 江蘇省新沂市恒盛化肥有限公司DN1800新合成項(xiàng)目3 事故類別 火災(zāi) 一 事故詳細(xì)報(bào)告 4 傷亡情況 死亡1人姓名周xx性別男年齡29工種管工文化程度中技本企業(yè)工齡11年傷害部位全身大面積燒傷傷害程度死亡損失工作日6000安全教育情況有就業(yè)類型正式工5 本次事故損失工時(shí)總數(shù) 6000個(gè)工作日6 本次事故經(jīng)濟(jì)損失額 元 包括死亡賠償 治療費(fèi)及停工損失60萬(wàn)元 二 事故詳細(xì)經(jīng)過(guò) 2005年3月15日江蘇恒盛化肥有限公司 以下簡(jiǎn)稱甲方 與中國(guó)化學(xué)工程第四建設(shè)公司簽定了18萬(wàn)噸NH3 a合成裝置安裝工程合同 由本公司化肥工程分公司恒盛合成項(xiàng)目部承擔(dān)該項(xiàng)目安裝 2005年9月18日該項(xiàng)目已接近尾聲 甲方提出DN1800新合成新老系統(tǒng)管道碰頭 二 事故詳細(xì)經(jīng)過(guò) 上午八點(diǎn)半 由甲方技術(shù)員王元上新合成7米平臺(tái) 通知我方在18日下午四點(diǎn)前把新老系統(tǒng)碰頭高壓管道干完 晚上六點(diǎn)恒盛化肥廠全廠開(kāi)車 新老系統(tǒng)碰頭方案是按照雙方技術(shù)員原先商定好的 在現(xiàn)場(chǎng)碰頭焊接 只有一個(gè)焊口 所以我們首先必須打開(kāi)老系統(tǒng)法蘭盲板 再把下面預(yù)制好的彎頭管段吊上去碰頭組對(duì)焊接 二 事故詳細(xì)經(jīng)過(guò) 9月18日上午我方項(xiàng)目經(jīng)理黃國(guó)華 管工周華和焊工王曉平拿工具到新老系統(tǒng)碰頭地點(diǎn) 甲方技術(shù)員王元這時(shí)已安排人在搭腳手架 我方三人在管架下面做準(zhǔn)備工作 把預(yù)制好的管段及更換盲板的透鏡墊都拿到了現(xiàn)場(chǎng) 大約在上午10 30分管工周華 焊工王曉平倆人先上了搭好的平臺(tái)上 這時(shí)甲方技術(shù)員王元也開(kāi)來(lái)了動(dòng)火票 二 事故詳細(xì)經(jīng)過(guò) 10 50分管工周華站在管架平臺(tái)上卸老管道盲板時(shí)講 螺栓銹得太死 只能用氣割割斷 接著就氣割盲板上第一根M39螺栓 當(dāng)時(shí)甲方監(jiān)火人王元在管架下面并沒(méi)有制止 10 55分當(dāng)周華割第二個(gè)螺栓時(shí)聽(tīng)到一聲巨響 即時(shí)管工周華全身是火 身上栓著保險(xiǎn)帶從六米平臺(tái)掉下來(lái)屁股著地 二 事故詳細(xì)經(jīng)過(guò) 項(xiàng)目經(jīng)理黃國(guó)華趕快攙扶周華到水龍頭下降溫 同時(shí)并報(bào)警120 11 10分120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng) 把管工周華送往了江蘇新沂人民醫(yī)院進(jìn)行搶救 因病情惡化后在2005年9月19日轉(zhuǎn)院到江蘇徐州解放軍九七醫(yī)院治療 于2005年10月1日上午12 25分經(jīng)搶救無(wú)效死亡 三 事故原因分析 1 物的原因 1 1在本次事故中 起因物是 管道內(nèi)氫氣 氮?dú)? 2起因物存在的不安全隱患是 管道內(nèi)氫 氮?dú)鉀](méi)有置換干凈即動(dòng)火 安全隱患與事故有直接關(guān)系 三 事故原因分析 2 人的原因 2 1人的不安全行為 2 1 1違章指揮 監(jiān)護(hù)不到位 忽視安全 2 1 2違章作業(yè) 違反操作規(guī)程 三 事故原因分析 2 2安全教育情況 項(xiàng)目部每周召開(kāi)了安全例會(huì) 進(jìn)行了全員安全教育 教育效果不好 2 3不安全行為與事故的關(guān)系 管工周華在沒(méi)有搞清管道盲板處內(nèi)存有殘留氫氮?dú)獾那闆r下盲目使用氣割 作業(yè)方法不正確 自我安全意識(shí)淡薄 思想麻痹是造成事故的直接原因 三 事故原因分析 3 管理方面的原因 一 事先知道新老管道碰頭存在不安全狀態(tài) 為了搶工程進(jìn)度 沒(méi)有采取切實(shí)可行的安全防范措施 即動(dòng)火前安全準(zhǔn)備工作沒(méi)有完全到位 二 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人明知?dú)飧钍沁`章操作 但不予制止 三 事故原因分析 3 管理方面的原因 三 公司制定的 安全守則 安全手冊(cè) 中都有具體規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程 項(xiàng)目部未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理制度 四 盡管項(xiàng)目部每周一上班后組織全體人員召開(kāi)安全生產(chǎn)例會(huì) 學(xué)習(xí)貫徹公司安全管理制度 但對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查 指導(dǎo)力度不夠 三 事故原因分析 五 對(duì)施工程序 工藝流程及作業(yè)方法等管理作業(yè)前 未制定書面的作業(yè)指導(dǎo)書及安全措施 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際作業(yè)方法不符合規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的要求 作業(yè)前 沒(méi)有書面的安全技術(shù)交底 三 事故原因分析 本次事故的直接原因 一 物的原因 系統(tǒng)置換不干凈 管道盲板處空間存在死角 且安全措施不到位 二 人的原因 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所 對(duì)易燃易爆物品處理不當(dāng) 動(dòng)火手續(xù)不完善 動(dòng)火前沒(méi)有明確動(dòng)火程序 操作者違章作業(yè) 三 事故原因分析 四 本次事故的間接原因 一 安全教育培訓(xùn)不到位 即作業(yè)人員與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足 對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠 麻痹大意 二 項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人安全責(zé)任心不強(qiáng) 監(jiān)督檢查力度不夠 沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)安全措施 三 雖辦有動(dòng)火票 但動(dòng)火手續(xù)不齊全 三 事故原因分析 五 本次事故的主要原因 安全管理不到位 操作者自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng) 沒(méi)有按要求辦理動(dòng)火手續(xù) 四 預(yù)防事故再次發(fā)生的措施 1 對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行停工整頓 按 四不放過(guò) 的原則進(jìn)行事故處理 特別是在化工作業(yè)區(qū)內(nèi)作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及行業(yè)部門的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 2 在全公司對(duì)事故進(jìn)行及時(shí)通報(bào) 要求各單位進(jìn)行拉網(wǎng)式的安全大檢查 提高安全意識(shí) 防微杜漸 3 要求建立健全項(xiàng)目部安全管理體系 責(zé)任落實(shí)到人 加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理 制定安全獎(jiǎng)罰措施 4 工程項(xiàng)目施工前 無(wú)作業(yè)指導(dǎo)書 無(wú)安全措施 未進(jìn)行安全技術(shù)交底的不允許施工 四 預(yù)防事故再次發(fā)生的措施 5 加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)的作業(yè)管理 未辦理特許作業(yè)許可證的一律不許施工 應(yīng)嚴(yán)格