顱腦創(chuàng)傷診療指南.ppt

顱腦創(chuàng)傷診療指南和操作規(guī)范 本科就顱腦創(chuàng)傷的診療指南和操作規(guī)范做一個比較全面的介紹 旨在更好的指導(dǎo)臨床的診斷和治療 首先介紹顱腦創(chuàng)傷的分級 其后是主要內(nèi)容 包括六個方面 一 顱腦創(chuàng)傷的急診治療原則二 顱腦創(chuàng)傷常見類型和其診斷治療原則三 顱腦創(chuàng)傷的圍手術(shù)期處理原則四 顱腦創(chuàng)傷手術(shù)操作規(guī)范五 顱腦創(chuàng)傷的預(yù)后六 顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險評價 一 顱腦創(chuàng)傷的分級 顱腦創(chuàng)傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分 Glasgow GGS昏迷評分 所有顱腦外傷的病人在處理的時候 都要參考此評分 并在病例上有詳細(xì)的記錄 此評分具體內(nèi)容分三個方面 病人的睜眼反應(yīng) 語音反應(yīng)和運動反應(yīng) 這三部分相對應(yīng)的分值加起來就是病人的昏迷評分 評分最低是3分 最高是15分 分?jǐn)?shù)越高 說明病人的相對病情越輕 Glasgow GGS昏迷評分 分值睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)6能按吩咐完成動作5能正確對答刺痛時能定位4能自行睜眼對話不正確 胡言亂語刺痛逃避3呼之能睜眼詞語不清刺痛屈曲2刺激能睜眼僅能發(fā)音刺痛過伸1不能睜眼不能發(fā)音不動 問題 顱腦創(chuàng)傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分 Glasgow GGS昏迷評分 評分具體內(nèi)容一般不包括病人的 A 閉眼反應(yīng)B 睜眼反應(yīng)C 語音反應(yīng)D 運動反應(yīng) 解析 Glasgow GCS 昏迷評分 國際通用的評價標(biāo)準(zhǔn) 13 15分為輕型 9 12分為中型 3 8分為重型 解析 美國TCDB中GCS評分與病人預(yù)后 此是91年的Neurosurg雜志上美國的一個創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中的一個大宗病例分析 此表提示格拉斯哥昏迷指數(shù)評分越低 相應(yīng)的死亡率就越高 圖表中紅色代表死亡率 綠色表示病人恢復(fù)比例 如果格拉斯哥昏迷指數(shù)是3分 即病人既不能睜眼 也不能活動 說話 其死亡率在70 到80 二 顱腦損傷急診救治原則 一 危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運遇到危重的昏迷病人 一定要及時就地?fù)尵炔⒀杆俎D(zhuǎn)運至有救治條件的創(chuàng)傷中心 如果病人合并復(fù)合傷特別是有大出血造成休克 第一步是抗休克治療 即保持生命體征包括血壓 呼吸 脈搏的平穩(wěn) 如果有頭皮外傷出血 應(yīng)該先做止血包扎再轉(zhuǎn)送 因為即使是單純的頭皮損傷 若不包扎 也可能由于大出血而造成失血過多而休克 一定保持呼吸道通暢 必要時就地氣管插管 一 危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運 對于危重病人 在轉(zhuǎn)運過程中要隨時動態(tài)監(jiān)測心跳 呼吸 脈搏 血氧等指標(biāo) 車禍傷 墜落傷等懷疑合并有頸部損傷者 搬運時要小心并按常規(guī)佩戴頸托 否則可能由于搬運過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱 后果嚴(yán)重 應(yīng)盡量避免 二 急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則 急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置規(guī)范 第一 監(jiān)測生命體征 觀察意識狀態(tài) 病人是否清醒與其預(yù)后有相當(dāng)大關(guān)系 相對說清醒的病人癥狀比較輕 昏迷的病人比較重 需要優(yōu)先處理 第二 詢問病情 確定GCS評分及分型 需向病人本人 如昏迷向隨行人員 救護車醫(yī)護人員詢問受傷情況 根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù) 做出準(zhǔn)確評分 確定病人輕 中 重類型 二 急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則 第三 全身系統(tǒng)檢查 確定有無多發(fā)傷 復(fù)合傷 如車禍或墜落傷 一定考慮有無合并肋骨骨折 血氣胸等 第四 及時行頭顱CT檢查 此對判斷病人有無顱內(nèi)出血 顱骨骨折很重要 二 急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則 急診救治原則第一 是搶救生命 第二 解除腦疝 對于腦外傷者要降低顱內(nèi)壓 因為顱內(nèi)壓持續(xù)增高容易導(dǎo)致腦疝 最后危急病人生命 要及早解除腦疝對于腦組織的壓迫 第三 重視復(fù)合傷的治療 不能單考慮頭部情況 三 各種類型的急診手術(shù) 此是神經(jīng)外科的基礎(chǔ) 神經(jīng)外科最主要的工作是腦和脊髓的手術(shù) 腦外傷的手術(shù)是各種手術(shù)的基礎(chǔ) 也是廣大基層醫(yī)院最主要的工作 手術(shù)主要包括以下基本類型 第一是頭皮清創(chuàng)縫合手術(shù) 第二是顱骨骨折手術(shù) 第三是開顱血腫清除術(shù) 顱內(nèi)血腫包括硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室內(nèi)血腫 或腦干的血腫 第四 血腫鉆孔引流術(shù) 針對液化的慢性硬膜下血腫 第五 去骨瓣減壓術(shù) 針對彌漫性腦腫脹或外傷后腦梗塞等以降低顱內(nèi)壓挽救病人生命 三 顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則 顱腦損傷從外到內(nèi)包括頭皮損傷 顱骨骨折和腦損傷 腦損傷又分為腦震蕩 腦挫裂傷 腦干損傷 外傷性顱內(nèi)血腫和開放性顱腦損傷 腦震蕩比較輕 慢性硬膜下血腫 MRI 一 頭皮損傷 頭皮損傷也有具體分型 單純的頭皮血腫 頭皮表面沒有明顯的傷口 大多情況下不需處理 但是對于兒童的比較大的皮下血腫 或者血腫長時間沒有吸收 造成局部張力 病人有嚴(yán)重的頭痛癥狀 必要時可以做穿刺 引流血腫 一 頭皮損傷 頭皮裂傷需要做清創(chuàng)縫合 如果頭皮裂傷見于車禍 墜落傷或暴力損傷 要注意傷口感染問題 清創(chuàng)時不要遺留異物 大面積的頭皮撕脫傷 不能在急診做單純的清創(chuàng)縫合 需到手術(shù)室 如果面積非常大 需要到有整形外科手術(shù)條件的醫(yī)院 另做一些頭皮血管的吻合等 另外要注意常規(guī)注射破傷風(fēng)毒素 24小時內(nèi)肌肉注射 1500U 二 顱骨骨折 顱骨骨折也有不同的類型 單純的線狀骨折大多情況下是不需要外科處理的 顱底骨折有一些特殊的癥狀和體征 前顱洼底的顱骨骨折可能有腦脊液的鼻漏 或熊貓眼 中顱洼底的骨折 可能有耳后淤斑或腦脊液的耳漏 大多數(shù)情況骨折可自然愈合 但是如果腦脊液漏長時間不能停止 便需要外科處理 急診手術(shù)更多的是針對凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人 三維重建的顱骨凹陷骨折的圖像 可以明顯看到骨折信號 三圍重建 凹陷骨折的手術(shù)指征 骨折凹陷超過1厘米 局部腦組織受壓骨折位于重要功能區(qū)碎骨片刺入腦內(nèi) 造成癱瘓 失語等癥狀 或后期可能誘發(fā)癲癇靜脈竇上的凹陷骨折 急診手術(shù)應(yīng)極慎重 因為手術(shù)過程中如損傷了靜脈竇造成大出血 特別是在急診或基層醫(yī)院不具備止血或輸血條件 后果是很嚴(yán)重的 骨折片壓迫靜脈竇造成回流受阻 會導(dǎo)致病人后期的腦水腫 顱壓增高 應(yīng)經(jīng)過充分的準(zhǔn)備后手術(shù) 凹陷骨折的手術(shù)指征 開放性粉碎凹陷性骨折 需進行清創(chuàng)手術(shù)反之 對于非功能區(qū)輕度凹陷骨折或靜脈竇區(qū)有凹陷骨折 但無腦受壓癥狀及回流障礙者可以考慮觀察 不建議手術(shù) 枕葉凹陷性骨折 靠近靜脈竇 枕葉凹陷性骨折 顱腦創(chuàng)傷位于枕葉 有凹陷骨折 但并不嚴(yán)重 靠近靜脈竇 這種情況可暫不考慮急診手術(shù) 如通過觀察出現(xiàn)腦水腫 顱壓高的癥狀 在充分準(zhǔn)備的條件下再去考慮手術(shù) 前顱洼底的顱底骨折 前顱洼底的顱底骨折 該病人是前顱洼底的顱底骨折 左上角的CT 顯示她副鼻竇里有腦脊液和液平信號 這個提示她的腦脊液通過顱底骨折滲漏到上頜竇的位置 而且由于顱底骨折壓迫神經(jīng) 造成她的眼球活動障礙 可以看到她的右側(cè)眼球固定在內(nèi)收位 提示她的外展神經(jīng)受到損傷 三 腦損傷 腦損傷主要包括1 腦震蕩2 腦挫裂傷3 腦干損傷4 各種類型的顱內(nèi)血腫和開放性顱腦損傷 腦震蕩 腦震蕩是一種比較輕型的腦損傷其診斷標(biāo)準(zhǔn)為 昏迷小于30分鐘查體時無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征CT無異常表現(xiàn)腰穿取腦脊液化驗呈陰性 即無蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況格拉斯哥評分在13到15分 屬于輕型的顱腦損傷對這種病的治療原則是對癥治療 臥床休息 不需要過多外科干預(yù) 腦挫裂傷 腦挫裂傷臨床表現(xiàn)比較多變不同程度的意識障礙包括嗜睡 朦朧 煩燥和不同程度的昏迷各種定位癥狀如CT上顯示額葉的腦挫傷或雙額的腦挫傷 病人會有一些精神癥狀如出血量很大 會出現(xiàn)生命體征的改變會有顱壓增高的癥狀會誘發(fā)癲癇 腦挫裂傷 合并蛛網(wǎng)膜下腔出血 做腰穿會看到血性腦脊液頭顱CT掃描能夠明確診斷不強調(diào)一定要通過腰穿來診斷 因為在顱壓增高情況下做腰穿有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險 嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷的病人治療原則 第一 保持呼吸道通暢 昏迷時間比較長的病人建議做氣管切開第二 重癥監(jiān)護 嚴(yán)密觀察意識 瞳孔和各種生命體征的變化第三 動態(tài)頭顱CT掃描 病人比較危重的情況下 生命體征有變化需隨時復(fù)查頭顱CT 因為往往病人原來沒有明顯的血腫 但在幾個小時或者24小時 72小時之內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)的腦內(nèi)血腫 通過及時的動態(tài)CT掃描 發(fā)現(xiàn)新的血腫或原來血腫的增大 需隨時進行急診手術(shù) 嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷的病人治療原則 第四 防治腦水腫 減低顱內(nèi)壓 或通過清除血腫等方法來降低顱內(nèi)壓以預(yù)防腦疝的形成第五 外科手術(shù)治療 用于難以控制的顱高壓病人第六 藥物治療 止血 抗感染 能量合劑等第七 預(yù)防癲癇 嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷的病人治療原則 第八 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療第九 腦保護藥物的應(yīng)用十 控制高血糖 高熱 維持酸堿平衡十一 防治肺部 消化道等并發(fā)癥 因為長期昏迷病人很容易發(fā)生肺部感染和消化道的應(yīng)激性潰瘍十二 全身營養(yǎng)支持十三 對昏迷時間比較長的病人 采取各種催醒方法 對后期遺留的功能障礙進行康復(fù)治療 兩種比較特殊的腦損傷 第一種就是彌漫性軸索損傷 在早期單純CT掃描時往往發(fā)現(xiàn)不了表現(xiàn)是病人傷后立即昏迷 長時間不能蘇醒通過磁共振掃描能看到在腦白質(zhì)區(qū)或者是腦干的彌漫性軸索損傷能夠見于車禍等由于剪切力和牽拉作用造成的損傷 兩種比較特殊的腦損傷 第二種是下丘腦的損傷早期表現(xiàn)出意識障礙 往往合并體溫異常 持續(xù)高熱甚至尿崩癥等 沒有其他部位的明顯出血或損傷癥狀這兩種情況在臨床上需注意 即病人來后 有受傷后原發(fā)昏迷 但無明確的血腫或者挫傷 腦干損傷 腦干損傷亦屬于比較嚴(yán)重的類型臨床表現(xiàn)為傷后持的昏迷 去皮質(zhì)或去大腦強直狀態(tài)生命體征改變 呼吸節(jié)律非常快 心率和血壓異常 中樞性高熱眼征 瞳孔大小不一 形態(tài)多變且不規(guī)則 眼球偏斜或眼球分離需行頭顱CT掃描和MR掃描進行診斷 腦干損傷 腦干損傷部位不同 癥狀也不同中腦損傷表現(xiàn)為瞳孔多變 眼球固定 四肢肌張力增高橋腦損傷為雙側(cè)的針尖樣瞳孔延髓損傷表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能衰竭 如呼吸節(jié)律不規(guī)整 潮濕呼吸或呼吸停止 血壓的搏動等 嚴(yán)重的腦干損傷的基本治療原則是 保持呼吸道通暢呼吸機輔助治療 即人工呼吸重癥監(jiān)護 嚴(yán)密觀察意識 瞳孔及生命體征的變化藥物治療 止血 抗感染 能量合劑等全身支持療法 預(yù)防各種并發(fā)癥控制高熱 維持酸堿平衡防治肺部 消化道等并發(fā)癥控制感染 營養(yǎng)支持催醒及康復(fù)療法 急性顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科醫(yī)生在急診手術(shù)中最常見的類型根據(jù)時間分類 小于3個小時為特急性血腫 3天以內(nèi)是急性血腫 3天到3周為亞急性血腫 超過3周是慢性血腫按部位分類 從外到內(nèi)為硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 后顱洼血腫 多發(fā)血腫 后顱洼小腦或者腦干附近出血 處理起來會更特別一些 需單獨提出來 急性顱內(nèi)血腫 急性顱內(nèi)血腫有其特殊的臨床表現(xiàn)和診斷急性顱內(nèi)血腫 最主要的是急性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征 如頭痛 嘔吐 意識障礙 還有生命體征變化 呼吸減慢 脈搏減慢 血壓升高 即Cushing反應(yīng)需對血腫部位進行鑒別 特殊的部位有特殊的癥狀 如偏癱 失語等如合并蛛網(wǎng)膜下腔出血 會有腦膜刺激癥最好的診斷方法是頭顱CT掃描 慢性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫常見于老年病人 3周甚至幾個月后才逐漸發(fā)病 且發(fā)病時不能夠回憶起當(dāng)時受傷的情況常見為頭疼 嘔吐或肢體乏力等通過CT掃描發(fā)現(xiàn)血腫后 可能回憶起頭部外傷病史 急性顱內(nèi)血腫手術(shù)治療原則 其手術(shù)治療原則是作為外科醫(yī)生需要強調(diào)的其診斷主要依靠CT掃描 是否需要手術(shù)同樣依靠CT掃描測量血腫體積手術(shù)指征 幕上的血腫 即大腦半球血腫 超過30毫升 顳部血腫大于20毫升 因為顳部腫脹或血腫壓迫容易壓迫大腦角引起腦疝 幕下血腫超過10毫升 因為它的容積比較小 且臨近延髓 枕大孔 容易造成腦栓 急性顱內(nèi)血腫手術(shù)治療原則 還有一些參考指標(biāo) 中線移位超過一個厘米 腦池受壓 即腦干周圍的環(huán)池消失 意識進行性下降 即一個清醒的病人逐漸意識變朦朧甚至昏迷血腫清除的原則 根據(jù)出血部位盡量清除血腫 同時保護正常腦組織不受損傷如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人顱壓很高 即使血腫清除后 腦組織也不會恢復(fù)好 需要同時考慮去骨瓣減壓 慢性硬膜下血腫的治療原則 對于慢性硬膜下血腫的治療原則與上有所不同手術(shù)指征 CT掃描血腫大于30毫升 有中線移位手術(shù)不是開顱手術(shù) 而是鉆孔手術(shù)對于特殊類型的慢性硬膜血腫 如做過手術(shù) 引流 但又復(fù)發(fā) 或距離出血時間比較長 已經(jīng)血腫激化 形成包膜 分隔 需要考慮開顱手術(shù) 顱內(nèi)血腫的兩個特殊類型 遲發(fā)腦內(nèi)血腫和創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血遲發(fā)性腦內(nèi)血腫指受傷后CT掃描沒有出血 但在24小時 72小時復(fù)查時 在新的部位出現(xiàn)血腫 所以要強調(diào)動態(tài)CT掃描 及時發(fā)現(xiàn)并密切觀察以決定是否需要治療措施單純創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血同樣需要動態(tài)觀察 如腦室內(nèi)出血量比較大 造成腦脊液循環(huán)障礙 需穿刺腦室外引流來緩解癥狀 如合并腦挫傷等 腦內(nèi)血腫破入腦室 可以在手術(shù)清除腦內(nèi)血腫同時清除這個腦室內(nèi)的血管 開放性顱腦損傷 開放性顱腦損傷的一大類是火器傷 但由于中國實行比較嚴(yán)格的槍支管制 所以這部分的發(fā)病率不像西方國家特別是美國那么多 但也需注意 如遇到此種病人需知道處理原則火器傷分為非穿透傷和穿透傷 主要根據(jù)槍彈是否穿透顱骨和腦組織來分類非穿透傷包括單純的頭皮軟組織損傷 與開放性顱骨骨折 即骨頭被打碎 但沒有進入腦如槍彈進入了顱內(nèi)即穿透傷 又可以分為切線傷 盲管傷 貫通傷和反跳傷 不同類型顱腦火氣傷或稱槍彈傷 開放性顱腦損傷治療原則 休克傷員給予抗休克治療注意尋找是否有其他部位的槍彈傷 特別是胸腹部內(nèi)臟 避免忽視內(nèi)臟出血徹底清創(chuàng) 盡量將污染的壞死的腦組織清除其他治療同一般的顱腦損傷 顱腦創(chuàng)傷的分級 國際通用的是格拉斯哥昏迷指數(shù) 在中國 中華醫(yī)學(xué)會的神經(jīng)外科分會也有輕 中 重型的分級標(biāo)準(zhǔn)以格拉斯哥昏迷指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn) 13到15分是輕型的 9到12分是中型的 3到8分是重型輕型的指單純的腦震蕩 不合并顱骨骨折 意識障礙 昏迷不超過30分鐘 有一輕度頭疼 頭暈 顱腦創(chuàng)傷的分級 中型 輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫 有或無顱骨骨折 顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血 無腦受壓 昏迷在6小時以內(nèi) 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 有輕度生命體征改變重型 廣泛顱骨骨折 廣泛腦挫裂傷 腦干損傷或顱內(nèi)血腫 昏迷在6小時以上 意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷 有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 有明顯生命體征改變 四 重癥顱腦創(chuàng)傷圍手術(shù)期處理原則 關(guān)于重型顱腦損傷圍手術(shù)期的處理原則 需強調(diào)的是ICU監(jiān)護 監(jiān)測心電 血氧 呼吸保持呼吸道的通暢 必要時用呼吸機輔助呼吸嚴(yán)密觀察病情變化 及時用各種藥物治療預(yù)防并發(fā)癥 脫水劑的應(yīng)用原則需要特別強調(diào) 最常見的藥物是甘露醇 但不主張對所有腦外傷病人都盲目得大劑量長時間應(yīng)用甘露醇使用指征 CT上有明顯占位效應(yīng)或ICP 20mmHg有條件時對重型的顱腦損傷做持續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測 正常的顱壓小于15毫米汞柱 如超過20毫米汞柱需采取降低顱內(nèi)壓的措施 脫水劑的應(yīng)用原則需要特別強調(diào) 甘露醇應(yīng)用最有效的方法是甘露醇加白蛋白加速尿的聯(lián)合應(yīng)用但是國內(nèi)白蛋白的用量受到限制 所以大多數(shù)情況只能用甘露醇推薦按體重來測量 不應(yīng)所有病人都是20 的甘露醇250毫升滴注腎功能不全 低血壓 脫水 入量不足的病人應(yīng)慎用甘露醇 否則會造成急性腎功能障礙等嚴(yán)重后果而且需避免甘露醇的長時間大劑量使用 甘露醇使用時要注意水電解質(zhì)平衡血漿滲透壓超過300 320osom L時無效 特別強調(diào)監(jiān)測顱內(nèi)壓的重要性 腦灌注壓 即腦血流的供應(yīng)等于個人的平均動脈壓減掉顱內(nèi)的壓力平均動脈壓應(yīng)該在90毫米汞柱以上顱內(nèi)壓力正常是20毫米汞柱以下 腦灌注壓在70毫米汞柱以上能夠維持正常的腦血流如顱內(nèi)壓力明顯增高 導(dǎo)致腦灌注壓下降 會造成繼發(fā)的腦缺血 腦供血不足外傷病人本來已處于損傷狀態(tài) 再加上腦供血不足會加重病情 肺部并發(fā)癥的防治也需強調(diào) 重型顱腦損傷昏迷的病人由于長期臥床 呼吸機無力 很容易發(fā)生繼發(fā)的肺部感染應(yīng)盡早行氣管切開手術(shù)顱腦外傷造成的昏迷 恢復(fù)需要幾周甚至幾個月的時間 盡早地氣管切開對于排痰引流非常有好處必要時使用呼吸機輔助呼吸 維持正常血氣水平定期行痰培養(yǎng) 根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕丶訌姾粑雷o理 隨時排痰引流 霧化吸入等 如有神經(jīng)原性肺水腫 需同時使用激素緩解水腫 應(yīng)激性潰瘍的防治 應(yīng)盡早使用抑酸藥和胃的 粘膜保護劑胃腸道出血的病人應(yīng)該禁食 小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血劑和制酸劑大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物 仍無效時可行胃大部切除 腸道出血的病人無效 嚴(yán)重的應(yīng)激性潰瘍 進食病人需加強腸道外靜脈的營養(yǎng) 腎功能不全的防治 為了降顱壓需要使用甘露醇 但甘露醇本身又可加重腎功能不全抗菌素也對腎功能有影響嚴(yán)重腎功能不全病人 需要做血液透析治療 五 顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范 急性硬膜外血腫清除術(shù)原則 開顱手術(shù)完整地清除血腫 顱骨復(fù)位一般單純的硬膜外血腫不應(yīng)去骨瓣 如出血時間較長 壓迫到腦組織 需去骨瓣減壓如硬膜下血腫合并腦挫傷 腦內(nèi)血腫 需要去骨瓣減壓以預(yù)防腦疝硬腦膜不主張單純的敞開 后期可能造成腦組織皮層和皮下冒狀建膜 筋膜 肌肉的粘連 進而增加癲癇出現(xiàn)的可能性 將來顱骨修補時 分離很困難 所以一般建議做硬腦膜的減張縫合 可用自體筋膜或人工硬膜進行修補 慢性的硬膜下血腫采取鉆孔引流 如反復(fù)鉆孔引流無效需考慮手術(shù) 包括內(nèi)鏡手術(shù) 五 顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范 開放型損傷 第一是清創(chuàng) 清創(chuàng)后參考上述的對于閉合性損傷的治療方法 同時注射破傷風(fēng)抗毒素 單純的顱骨凹陷骨折 盡量行一次成型復(fù)位 即把凹陷骨折翹起來復(fù)位以避免再做顱骨修補手術(shù) 給病人增加額外負(fù)擔(dān) 粉碎性骨折很厲害 且合并開放傷嚴(yán)重污染 先去除骨瓣后再考慮 五 顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范 骨折或顱壓增高手術(shù)去骨瓣的病人 根據(jù)其傷后3到6個月的恢復(fù)情況 做顱骨的修補或稱顱骨成型手術(shù) 這對恢復(fù)外觀 保護腦組織很有幫助 如手術(shù)或當(dāng)時受傷后 有比較嚴(yán)重的顱內(nèi)感染 應(yīng)在一年后再考慮此手術(shù) 否則手術(shù)后感染復(fù)發(fā)的處理很麻煩 五 顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范 顱底骨折造成腦脊液漏者 早期不主張急診手術(shù) 應(yīng)先觀察或做腰穿 引流 然后臥床 多數(shù)情況腦脊液漏可自然停止 如持續(xù)腦脊液漏一個月以上 需采用手術(shù)修補瘺口 六 顱腦損傷預(yù)后評價 格拉斯哥預(yù)后指數(shù)是最常用的預(yù)后評價方法 同樣分五級 級是死亡 級是植物人 植物生存 級是重度殘疾 級是輕度殘疾 一般生活能自理 級是恢復(fù)良好 能夠正常工作學(xué)習(xí) 級 級合并起來是恢復(fù)良好的標(biāo)準(zhǔn) 七 顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險的臨床評價 作為一個腦神經(jīng)外科醫(yī)生 特別是在基層醫(yī)院工作的一線醫(yī)生 判斷病人的顱腦創(chuàng)傷是輕度風(fēng)險 中度風(fēng)險及高度風(fēng)險對于指導(dǎo)臨床工作很有意義輕度風(fēng)險表現(xiàn)為沒有特別癥狀 有頭痛 頭暈 頭皮有血腫 裂傷 挫傷 擦傷 但無意識障礙 處理意見為 對癥處理 必要時行頭顱CT檢查 線性骨折 無凹陷骨折 無移位者無需治療 可以回家觀察 七 顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險的臨床評價 但要告知病人 如出現(xiàn)意識改變甚至只是輕度的嗜睡 或行為異常 或頭痛的加重 或言語含糊 或一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺喪失 或持續(xù)嘔吐 或一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大 用亮光照射時不縮小 或癲癇 痙攣或抽搐發(fā)作 或受傷部位腫脹明顯加重 需要隨時就診 七 顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險的