腹部體格檢查課件

腹部檢查贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 范圍 腹部上起橫膈 下至骨盆 體表上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界 下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合 前面和側(cè)面由腹壁組成 后面為脊柱和腰肌 腹部體檢 腹部檢查應(yīng)用視診 觸診 叩診 聽診四種方法 尤以觸診最為重要 順序 視 聽 叩 觸 腹部分區(qū) 常用的有四分法及九分法兩種分類法 一體表標(biāo)志 肋弓下緣 8 10肋及浮肋 腹部體表的上界 劍突 腹部體表的上界 肝測量的標(biāo)志 腹上角 判斷體型 肝測量 臍 3 4腰椎之間 四分區(qū)的標(biāo)志 有臍疝 髂前上棘 九分區(qū)的標(biāo)志 骨穿部位 腹直肌外緣 鎖骨中線延續(xù) 手術(shù)切口及膽囊點 腹中線 四分區(qū)的中線 有白線疝 腹股溝韌帶 體表的下界 尋找股動 靜脈的標(biāo)志 腹股溝疝的部位 恥骨聯(lián)合 體表下界 肋脊角 12肋與脊柱的交角 腎叩痛 四分法 1 右上腹 肝 膽 幽門 十二指腸 小腸 胰頭 右腎 右腎上腺 肝曲等 2 右下腹 盲腸 闌尾 部分升結(jié)腸 小腸 右輸尿管 淋巴結(jié) 右附件 增大的子宮 右精索等 3 左上腹部 肝左葉 脾 胃 小腸 胰體 尾 左腎 腎上腺 脾曲 部分橫結(jié)腸 腹主動脈 大網(wǎng)膜等 4 左下腹 乙狀結(jié)腸 部分降結(jié)腸 小腸 左輸尿管 淋巴結(jié) 左附件 增大的子宮 左精索等 九分法 1 右上腹部 肝右葉 膽囊 肝曲 右腎 腎上腺 2 右側(cè)腹部 升結(jié)腸 空腸 右腎 3 右下腹部 盲腸 闌尾 回腸下段 淋巴結(jié) 右附件 精索 4 上腹部 胃 肝左葉 十二指腸 胰頭 體 橫結(jié)腸 腹主動脈 大網(wǎng)膜 5 中腹部 十二指腸 空腸 回腸 下垂的胃和橫結(jié)腸 腸系膜及淋巴結(jié) 輸尿管 腹主動脈 大網(wǎng)膜 6 下腹部 回腸 乙狀結(jié)腸 輸尿管 脹大的膀胱 增大的子宮 7 左上腹部 脾 胃 脾曲 胰尾 左腎 腎上腺 8 左側(cè)腹部 降結(jié)腸 空腸 回腸 左腎 9 左下腹部 乙狀結(jié)腸 淋巴結(jié) 輸尿管 附件 精索 視診 1 排空膀胱 低枕仰臥位 兩手自然置于身體兩側(cè) 充分暴露 2 安靜 光線充足 柔和3 醫(yī)生 在右側(cè) 手干凈 溫暖 觀察內(nèi)容 按一定順序觀察腹部外形 呼吸運動 腹壁皮膚 腹壁靜脈 胃腸型和蠕動波以及疝等 一腹部外形 正常成年人平臥時 前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面 稱為腹部平坦 消瘦者及老年人 前腹壁稍低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面 稱為腹部低平 肥胖者腹部外形較飽滿 前腹壁稍高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面 稱為腹部飽滿 腹部膨隆 仰臥位時前腹壁明顯高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面 全腹膨隆 1 腹腔積液 腹腔內(nèi)有大量積液稱腹水 平臥位時呈蛙腹?fàn)?見于肝硬化門靜脈高壓癥 心力衰竭等 腹膜有炎癥或腫瘤浸潤時 呈尖腹 2 腹內(nèi)積氣 大量積氣使腹部呈球形 見于腸梗阻或腸麻痹 3 腹內(nèi)巨大腫塊 如足月妊娠 巨大卵巢囊腫 畸胎瘤等 局部膨隆 指局限性腹部膨隆 臟器腫大 腫瘤或炎性腫塊 胃或腸脹氣 以及腹壁上的腫物和疝等均可引起 腹腔內(nèi)與腹壁包塊的鑒別 上腹中部隆起 肝左葉大 胃癌 胃擴張 胰腫瘤或囊腫 右上腹膨隆 肝 膽腫大 肝曲腫瘤 左上腹膨隆 脾大 脾曲腫瘤 巨結(jié)腸 腰部膨隆 多囊腎 巨大腎上腺瘤 腎積水 膿 臍部膨隆 臍疝 炎性包塊 TB 下腹膨隆 子宮增大 膀胱脹大 排尿后消失 右下腹膨隆 回盲部TB 腫瘤 Crohn 闌尾周圍膿腫 左下腹膨隆 降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸腫瘤 糞塊 卵巢腫瘤 游走腎 膨隆的形狀 圓形 囊腫 腫瘤 炎性包塊 長形 腸管病變 梗阻 扭轉(zhuǎn) 套疊 巨結(jié)腸 有博動 血管瘤 或位于其上的臟器或腫瘤 隨體位改變 游走器官 帶蒂腫物 或大網(wǎng)膜 腸系膜的腫瘤 腹壁及腹膜后的不動 隨呼吸改變 膈下器官及腫塊 隨體位改變的還有疝 腹部凹陷 指仰臥位時前腹部明顯凹陷 全腹凹陷 極度消瘦和嚴(yán)重脫水者 全腹如舟狀 稱舟狀腹 早期急性彌漫性腹膜炎引起腹肌痙攣性收縮 也可導(dǎo)致 吸氣時出現(xiàn)上腹凹陷 膈肌麻痹 上呼吸道梗阻 局部凹陷 多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致 呼吸運動 正常的呼吸運動 腹式呼吸運動成年男性及兒童以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主 腹式呼吸增強 不多見 癔癥或胸腔疾病 腹式呼吸減弱 腹水 急性腹痛 腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠等 腹式呼吸消失 急性腹膜炎或膈肌麻痹等 立體圖 腹部 腹壁靜脈 正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露 在較瘦及皮膚薄而松弛的老年人可見 但并不迂曲 腹壁靜脈 注意有無曲張 擴張 及血流方向 腹壁靜脈曲張 門靜脈高壓及上 下腔靜脈梗阻 門靜脈高壓者曲張靜脈以臍部為中心向四周放射 水母頭 可有靜脈音 血流方向 臍以上向上 臍以下向下 與正常人一致 正常血流方向 臍上 自下而上 胸壁V 腋靜脈 上腔V 臍下 自上而下 大隱V 下腔V 上腔靜脈阻塞者血流方向向下 有時在胸壁也見淺靜脈曲張 下腔靜脈阻塞者血流方向向上 有時在臀部及股部外側(cè)也見曲張靜脈 方向 檢查靜脈血流方向手法示意圖 胃腸型和蠕動波 正常人一般看不到胃腸型及蠕動波形 腹壁菲薄或松弛者可見 胃腸梗阻時 梗阻近端的胃或腸因飽滿而隆起 可顯示出胃 腸的輪廓 稱胃型或腸型 胃型位于上腹 小腸型于臍部 大腸型于腹部周邊 梗阻上段因蠕動加強而可見蠕動波 觀察蠕動波時 從側(cè)面觀察更易察覺 用手輕拍腹部也可誘發(fā) 胃蠕動波自左上肋緣達幽門區(qū)胃正蠕動波 也有逆蠕動波 小腸蠕動波在臍部可此其彼伏 伴有高亢腸鳴 結(jié)腸梗阻時盲腸脹大成球形 蠕動波到來更加隆起 1 注意皮疹 某些傳染病 藥物過敏 帶狀皰疹 一側(cè)腹部 腰部的皰疹 沿N分布 紫癜 蕁麻疹 過敏性疾病的表現(xiàn) 腹壁其他情況 2 色素沉著 正常較淡 皮膚皺褶有褐色素 腎上腺功能減退 左腰部藍色 血自腹膜后 側(cè)腹壁 Grey turner熱敷后有紅褐色痕跡 臍周圍或下腹壁皮膚藍色 Cullen 腹內(nèi)大出血 妊娠時下腹中線有褐色素 腹部和腰部不規(guī)則斑片狀色素沉著 多發(fā)性N纖維瘤 3 腹紋 白紋見于肥胖者或經(jīng)產(chǎn)婦女 妊娠紋出現(xiàn)于下腹部和髂部 在妊娠期呈淡藍色或粉紅色 產(chǎn)后則轉(zhuǎn)為銀白色而長期存在 紫紋 皮質(zhì)醇 糖皮質(zhì)激素 增多 除下腹和臀部外 還見股外 肩背部 4 疤痕 外傷 手術(shù)或皮膚感染的遺跡5 疝 腹內(nèi) 腹外 多見 臍疝 切口疝 白線疝 股疝 腹股溝斜疝 6 體毛男性胸前體毛可延續(xù)臍部 男 女腹部體毛分布 多 或女性呈男性分布 皮質(zhì)醇增多癥 少 垂體功能減退 粘液性水腫 性腺功能減退等 7 上腹部搏動 由腹主動脈搏動傳導(dǎo)而來 可見于正常人較瘦者8 臍部漿液性 膿性分泌物 炎癥 有尿味 潰爛 堅硬 觸診 是腹部檢查的主要方法 腹部疾病確診的主要依據(jù) 驗證視診所見 指導(dǎo)叩診和聽診性 準(zhǔn)備 1 患者準(zhǔn)備 2 醫(yī)生準(zhǔn)備 3 觸診手法 自左下逆時針或自健康一側(cè)始 觀察反應(yīng)與表情 以安慰和解釋 淺觸診法 腹壁下陷1CM 手掌輕放在腹壁 利用掌指關(guān)節(jié)的輕輕進行滑行觸摸 如緊張度 抵抗感 表淺壓痛 腫塊 博動 腹壁上腫物 深部觸診 下陷大于2cm 深壓觸診 壓痛 反跳痛滑行觸診法 腹壁放松 緩慢腹式呼吸 用手掌和腕關(guān)節(jié)的運動 逐步加壓以觸摸臟器或腫塊的形態(tài) 大小 鉤指觸診法 用于腹壁薄者及兒童 醫(yī)生右手指鉤狀 放在病人右下胸 病人腹式呼吸 鉤指指尖迎觸下移的肝緣 沖擊觸診法 浮沉 大量腹水時醫(yī)生右手2 4指并攏 與腹壁垂直 快速連續(xù)沖擊 將腹水沖開 臟器上浮 可以觸及臟器大小及表面 深壓觸診法方法 醫(yī)生以手指深壓腹部一定位置 明確有無壓痛 突然放開 疼痛加劇為反跳痛 雙手觸診法左手在病人腰部 拇指張開置于肋部 向前頂推器官 配合呼吸 右手向下觸摸 如腎 脾觸診 一腹壁緊張度 正常人腹壁柔軟 易壓陷 為腹壁柔軟 部分不習(xí)慣觸摸或怕癢可致腹肌痙攣 一 腹壁緊張度增加 1 全腹壁緊張度增加 1 腹內(nèi)容物增加 腹水脹氣 腹部飽滿 無肌痙攣 無壓痛 2 急性彌漫性腹膜炎 板狀腹 壓痛 反跳痛 3 慢性彌漫性腹膜炎 揉面感 柔韌 有抵抗力 TB Ca 2 局部腹壁緊張 見于相應(yīng)部位臟器炎癥波及腹膜而引起 上腹 左上腹肌緊張 急性胰腺炎右上腹肌緊張 急性膽囊炎右下腹肌緊張 急性闌尾炎 胃穿孔老年體弱注意體征不明顯 腹壁緊張度減低 腹壁松馳無力 失去彈性 全腹緊張度減低 慢性消耗性疾病 大量放腹水 年老體弱 脊髓損傷所致腹肌癱瘓 重癥肌無力等 局部緊張度減低 局部的腹肌癱瘓或缺陷 二壓痛及反跳痛 1 正常腹部觸摸時不引起疼痛2腹腔臟器的炎癥 腫瘤 破裂 扭轉(zhuǎn)以及腹膜的刺激等均可引起壓痛 提示病變所在 常見壓痛點 闌尾炎 膽囊炎3 反跳痛及其臨床意義 腹膜刺激癥 三聯(lián) 肌緊張 壓痛 反跳痛 腹部常見疾病壓痛點 三臟器觸診 肝臟觸診 下緣 表面1 觸診體位2 觸診手法單手雙手沖去法鉤指3 注意事項 一 肝臟觸診四指并攏 掌指關(guān)節(jié)伸直 與肋緣平行地放在右上腹部估計肝下緣的下方 呼氣時 手指壓向腹壁深部 吸氣時 手指緩慢抬起朝肋緣迎觸下移的肝緣 手指逐漸向肋緣移動 直到觸到肝緣或肋緣為止鎖骨中線 正中線 注意事項 1 常用示指外側(cè)指腹接觸肝臟 2 腹直肌發(fā)達者右手宜置于腹直肌外緣向上觸診 3 需密切配合呼吸運動 吸氣時手上臺慢于腹壁抬起 吸氣時手提前下壓 初始觸診部位原則上從估計肝下緣 或平臍 右上腹飽滿時髂前上棘平面開始 4 大量腹水時可用浮沉觸診法 易誤診為肝下緣 橫結(jié)腸 腹直肌腱劃 右腎下極 其它方法 雙手觸診法 右手位置同單手法 左手托住被檢查者右腰部 拇指張開置于肋部 觸診時左手向上推 吸氣時肝臟更易碰到右手指 鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄軟者 觸診內(nèi)容 1 大小 腹壁松軟者右肋弓下小于1 0Cm 劍突下多在3 0Cm以內(nèi) 肝下移 縮小及彌漫性和局限性增大的意義 2 質(zhì)地 分三級 3 邊緣和表面狀態(tài) 肝邊緣圓鈍 肝邊緣銳利 肝邊緣不規(guī)則 肝呈明顯分葉狀者 4 壓痛 彌漫性壓痛見于肝炎 肝淤血等 局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫 肝 頸靜脈回流征 5 搏動單向性 擴張性 三尖瓣關(guān)閉不全 6 肝區(qū)磨擦感 7 肝震顫浮沉觸診法 急性肝炎肝瘀血 脂肪肝 肝Ca等 圖 脾臟觸診 正常脾不能觸及 脾臟明顯腫大而位置表淺時 用單手觸診法 較深 用雙手觸診法 仰臥位 右手與肋弓垂直在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時 可取右側(cè)臥位 雙下肢屈曲 用雙手觸診 脾臟的觸診 測量方法 cm 第 線第 線第 線臨床將脾腫大分為輕 中 高三度 圖 鑒別 下列臟器在左肋緣下也能觸及 應(yīng)與脾臟鑒別 增大的左腎 腫大的肝左葉 胰尾部囊腫 脾曲腫瘤 注意質(zhì)地 邊緣 表面 壓痛及摩擦感脾臟輕度腫大 急性肝炎 傷寒 瘧疾 TB 一般較軟 中度腫大 肝硬化 瘧疾后遺癥 慢淋 溶血性黃疸 淋巴瘤等 一般較硬 高度腫大 光滑 慢粒 慢性瘧疾等 不光滑有結(jié)節(jié) 淋巴瘤 惡組 有囊性感 脾囊腫 有壓痛 膿腫 梗死 摩擦感 脾周圍炎 脾梗塞 膽囊觸診 正常膽囊不能觸及 可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法進行 膽囊腫大時 在右肋下 腹直肌外緣處觸及 一般呈梨形或卵圓形 張力較高 常有觸痛 隨呼吸上下移動 腫大有囊性感 壓痛 膽囊炎 無壓痛 壺腹部腫瘤 腫大有實性感 膽石癥 膽囊癌 courvoisiersign 胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽管阻塞 黃疸進行性加深 膽囊顯著增大 但無壓痛 無痛性膽囊增大征 Murphysign又稱莫菲氏征 方法 醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部 以拇指壓于右肋下膽囊點處 患者緩慢深吸氣 在吸氣過程中患者因疼痛而突然屏氣 為膽囊觸痛 腎臟觸診 雙手觸診法 患者平臥或立位 方法 1 觸診右腎時 立于患者右側(cè) 以左手掌托起其右腰部 右手掌平放在右上腹部 手指方向大致平行于右肋緣進行深部觸診右腎 于患者吸氣時雙手夾觸腎臟 2 觸左腎的方法 觸診左腎時 左手越過患者腹前方從后面托起左腰部 右手掌橫置于患者左上腹部 依前法觸診 3 腹壁較厚或配合不協(xié)調(diào)用沖擊觸診法 或站立位 坐位或側(cè)位觸診 正常人腎臟一般不能觸及 1 深吸氣時能觸及1 2腎臟時為腎下垂 腎臟腫大見于腎盂積水 腎腫瘤 多囊腎等 2 左腎下垂應(yīng)與脾腫大相鑒別 右腎下垂應(yīng)與肝腫大鑒別 腎臟及尿路疾病壓痛點 當(dāng)腎臟及尿路有炎癥或其他疾病時 可在相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點 圖 肋脊點 肋腰點 季肋點 腎盂腎炎 腎膿腫 TB的壓痛部位 叩擊痛 炎癥深隱于腎內(nèi) 上 中輸尿管點壓痛 結(jié)石 TB 化膿性炎癥 膀胱觸診 膀胱于盆腔內(nèi) 空虛時難觸及 當(dāng)膀胱充盈時 可在下腹中部觸及按壓時憋脹有尿意的囊性腫物 單手滑行觸診 仰臥屈膝位 醫(yī)生用右手自臍向恥骨方向觸摸 膀胱脹大 尿道梗阻及其他各種原因 截癱 腰麻 昏迷 所致尿儲留 導(dǎo)尿后腫物消失 可確定 妊娠子宮 卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別 膀胱結(jié)石 腫瘤雙手觸診 胰腺觸診 位于腹膜后 位置深 在上腹部相當(dāng)于第1 2腰椎處 胰頭及胰頸約于中線偏右 胰體 尾在中線偏左 上腹中部或左上腹橫行呈帶狀壓痛及肌緊張 并涉及左腰部者 急性胰腺炎左腰發(fā)藍 出血壞死胰腺炎 胰腺癌 胰腺囊腫 腹部腫塊 正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)1 腹直肌肌腹及腱劃 2 腰椎椎體及骶骨岬 3 乙狀結(jié)腸糞塊 4 橫結(jié)腸 5 盲腸 腹部異常包塊及注意事項 1 部位2 大小3 形態(tài)表面邊緣 4 質(zhì)地與硬度5 壓痛6 搏動7 移動度腫塊與皮膚及腹壁的關(guān)系 液波震顫 1 概念2 檢查方法3 臨床意義 腹水3000 4000ML 振水音 一 檢查方法 二 臨床意義 幽門梗阻 胃擴張 叩診 作用 叩知臟器的大小 叩痛 胃腸道充氣情況 腹腔內(nèi)有無積氣 積液和腫塊等 叩診的手法 直接叩診法 間接叩診法 腹部叩診音 正常叩診音 鼓音 臨床意義 肝 脾極度腫大 腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時 鼓音范圍縮小 出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?胃腸高度脹氣和胃腸穿孔 則鼓音范圍增大 肝臟及膽囊叩診 肝上 下界的叩診 三線正常的肝上 下界 上界右鎖骨中線第五肋間 右腋中線