2015醫(yī)務(wù)科核心指標(biāo)月自查表.doc

醫(yī)療質(zhì)量是立院之本2015年醫(yī)務(wù)科核心指標(biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) ；已達(dá)標(biāo) 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1運(yùn)行病歷及出院病歷檢查。每1-2周進(jìn)行運(yùn)行病歷檢查，每名醫(yī)師1-2份病歷，科室甲級(jí)病歷率90%；每月進(jìn)行出院病歷檢查，每名醫(yī)師2份病歷，科室甲級(jí)病歷率95%；2、級(jí)醫(yī)療不良事件處置率100%；3抗菌藥物使用，清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，手術(shù)分級(jí)監(jiān)管到位率100%，合理用藥且呈正向好轉(zhuǎn)趨勢(shì)；4醫(yī)療應(yīng)急事項(xiàng)處置到位率100%；5醫(yī)療糾紛處理到位率90%；6病案7日回收率100%（死亡病例除外），病案首頁編碼正確率98 %；7危急值規(guī)范處理率100%；8臨床路徑、單病種監(jiān)管率100%；9手術(shù)并發(fā)癥及非計(jì)劃再次手術(shù)病人監(jiān)管率100%；10重點(diǎn)部門監(jiān)管率，包括急診、血庫、手術(shù)室等100%；11法定傳染病報(bào)告率100%。12對(duì)上周院務(wù)會(huì)科室提出的問題給予解決及答復(fù)。備注：年度指標(biāo)未在本表體現(xiàn)；月度指標(biāo)每月25日前完成。2015年藥械科核心指標(biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) ；已達(dá)標(biāo) 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1每月藥占比監(jiān)控通報(bào)；每月基藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)通報(bào)；2每月合理用藥、抗菌藥物使用率、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，每月抗菌藥物臨床應(yīng)用排名、內(nèi)部公示，檢查數(shù)量50份病歷；3處方點(diǎn)評(píng)。門急診處方的抽樣率不少于總處方量的1，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張，門診處方合格率95；病房醫(yī)囑單每月點(diǎn)評(píng)絕對(duì)數(shù)不少于每醫(yī)師一份；4醫(yī)用耗材及高值耗材料的質(zhì)量準(zhǔn)入完好率100%；5藥物不良反應(yīng)報(bào)告率呈上升趨勢(shì)（報(bào)告率參考值100%），有督導(dǎo)記錄；6麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行率100%；7無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期）。藥品儲(chǔ)存合理，藥品完好率100%；8藥品供應(yīng)滿足率95%；9庫存藥品周轉(zhuǎn)2月，年報(bào)損率0.2%；10加強(qiáng)對(duì)中西藥房的監(jiān)管率達(dá)100%；11對(duì)上周院務(wù)會(huì)科室提出的問題給予解決及答復(fù)。備注：年度指標(biāo)未在本表體現(xiàn)；月度指標(biāo)每月25日前完成。2015年感染管理科核心指標(biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) ；已達(dá)標(biāo) 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，無過期用品；2手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)每月100人次；3每月重點(diǎn)部門督導(dǎo)覆蓋率90%（手術(shù)室、血透室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等），有檢查及問題反饋記錄；4清潔手術(shù)預(yù)防使用抗生素監(jiān)管率當(dāng)月清潔手術(shù)量的70%；5醫(yī)療廢物、污水月督導(dǎo)監(jiān)管率100%；6感控實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)每日督導(dǎo)回復(fù)率90%；7醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警敏感性高，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告率100%；8對(duì)上周院務(wù)會(huì)科室提出的問題給予解決及答復(fù)。備注：年度指標(biāo)未在本表體現(xiàn)；月度指標(biāo)每月25日前完成?？剖遥簳r(shí)間：2015年財(cái)務(wù)科核心指標(biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) ；已達(dá)標(biāo) 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)窗口等候時(shí)間10分鐘；2窗口投訴率日門診人次的0.5%，且呈下降趨勢(shì)；3各期財(cái)務(wù)報(bào)表完成率100%；4確保會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)報(bào)表的準(zhǔn)確性；5本期應(yīng)收賬款回收率75%；6確保資金安全無差錯(cuò)；7各種資金支付審批符合流程率100%；8財(cái)務(wù)分析有重點(diǎn)，具有預(yù)見性；9“三重一大”事項(xiàng)管理到位率100%；10對(duì)上周院務(wù)會(huì)科室提出的問題給予解決及答復(fù)。備注：年度指標(biāo)未在本表體現(xiàn)；月度指標(biāo)每月25日前完成。 科室： 時(shí)間： 2015年人資科核心指標(biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) ；已達(dá)標(biāo) 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1人力資源相關(guān)統(tǒng)計(jì)、報(bào)表、資料上報(bào)合格率90%；2人事工作規(guī)范審批率100%；3人事檔案日常保管合格率100%；4合理用工，按要求簽訂、執(zhí)行、解除勞動(dòng)合同率100%；5招聘計(jì)劃完成率90%；6薪酬、福利核算按時(shí)完成率95%；7績(jī)效考核統(tǒng)計(jì)重大差錯(cuò)率0，非客觀原因造成的員工對(duì)考核結(jié)果零投訴；8醫(yī)院?jiǎn)T工的出勤率90%，有月度、季度檢查；9專業(yè)技術(shù)資格、職稱評(píng)定及認(rèn)定、考評(píng)工作按時(shí)完成率100%；10醫(yī)院關(guān)鍵崗位的人才流失率小于5%，醫(yī)院非臨聘人員離職率低于20%；11對(duì)上周院務(wù)會(huì)科室提出的問題給予解決及答復(fù)。備注：年度指標(biāo)未在本表體現(xiàn)；月度指標(biāo)每月25日前完成。 科室： 時(shí)間： 2015年醫(yī)?？坪诵闹笜?biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) ；已達(dá)標(biāo) 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1當(dāng)日運(yùn)行病例中合理用藥（特殊及重點(diǎn)藥品篩查）監(jiān)管率當(dāng)月全部入院患者的20%；2入院患者資質(zhì)審查率100%；3醫(yī)療不良行為（出院違規(guī)帶藥、用藥）監(jiān)管率當(dāng)日患者總數(shù)的20%；4月終提供醫(yī)保用藥情況分析并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)藥物進(jìn)行追蹤記錄；5異常用藥情況隨時(shí)向醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦報(bào)告；6對(duì)上周院務(wù)會(huì)科室提出的問題給予解決及答復(fù)。備注：年度指標(biāo)未在本表體現(xiàn)；月度指標(biāo)每月25日前完成。 科室： 時(shí)間： 2015年設(shè)備科核心指標(biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) ；已達(dá)標(biāo) 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1重大醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行率98%，有巡查記錄；2一般儀器設(shè)備正常運(yùn)行率95%，有巡查記錄；3指導(dǎo)科室做好設(shè)備的維修及保養(yǎng)，接到設(shè)備發(fā)生故障報(bào)告后設(shè)備科人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間20分鐘，提出維修建議并進(jìn)行指導(dǎo)；4相關(guān)人員對(duì)重點(diǎn)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)率100%，有維保記錄；5醫(yī)用氣體管道完好程度監(jiān)管率100%；6各種設(shè)備建檔完好率100%；7購(gòu)進(jìn)醫(yī)療設(shè)備開箱驗(yàn)收、清點(diǎn)、登記程序履行率100%；8設(shè)備報(bào)廢程序符合率100%；9醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)程序符合率95%；10對(duì)上周院務(wù)會(huì)科室提出的問題給予解決及答復(fù)。備注：年度指標(biāo)未在本表體現(xiàn)；月度指標(biāo)每月25日前完成。 科室： 時(shí)間： 2015年院辦、信息科核心指標(biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) ；已達(dá)標(biāo) 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1院長(zhǎng)信箱每周正常開啟并對(duì)相關(guān)信件登記處理；2“三重一大”事項(xiàng)管理到位率100%；3院務(wù)會(huì)精神落實(shí)情況檢查制度，月抽查科室50%；醫(yī)院重要指令職工知曉率85%；4院長(zhǎng)行政查房制度月落實(shí)率80%；5急診、各病區(qū)、醫(yī)技科室收費(fèi)合格率100%；6對(duì)各科室收費(fèi)項(xiàng)目合理性巡查率每日患者人次的10%；7與黨群辦協(xié)同暗訪私自收費(fèi)事件，并按照考核標(biāo)準(zhǔn)做出處罰，投訴、舉報(bào)處置率100%；8計(jì)算機(jī)終端設(shè)備日安全通檢率30%；9醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)安全防護(hù)率100%，日檢查有記錄；10備份系統(tǒng)正常運(yùn)行、日檢查有記錄；11內(nèi)網(wǎng)權(quán)限操作密碼保護(hù)無泄露；12對(duì)上周院務(wù)會(huì)科室提出的問題給予解決及答復(fù)。備注：年度指標(biāo)未在本表體現(xiàn)；月度指標(biāo)每月25日前完成?？剖遥?時(shí)間： 2015年黨群辦核心指標(biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 2015 年 4 月 25日 負(fù)責(zé)人簽名： 梁洪梅 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) 1；已達(dá)標(biāo) 7 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 87.5% ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)、 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：對(duì)窗口患者滿意度中有五項(xiàng)未達(dá)標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)不夠，病人對(duì)治療效果期望值高，有待進(jìn)一步監(jiān)督、檢查、促進(jìn)該五項(xiàng)的提高。序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1對(duì)窗口科室的勞動(dòng)紀(jì)律檢查有周檢查記錄，周檢查范圍所有科室的20%；醫(yī)保科窗口女職工頭發(fā)沒有按規(guī)范處置，收費(fèi)處沒有及時(shí)擺放個(gè)人桌臺(tái)。2對(duì)窗口服務(wù)人員因服務(wù)態(tài)度引發(fā)的投訴有記錄與分析，考評(píng)會(huì)議有處理意見本月無窗口科室服務(wù)態(tài)度的投訴。3門診及住院患者現(xiàn)場(chǎng)實(shí)查滿意度70%；本月對(duì)門診11項(xiàng)服務(wù)滿意度調(diào)查，有5項(xiàng)滿意度70%，滿意度前兩位的分別是導(dǎo)醫(yī)服務(wù)和門診收費(fèi)；后兩位分別是治療室人員和B超、彩超室人員服務(wù)態(tài)度。4內(nèi)部職工合理訴求解答回復(fù)率100%；本月無職工到黨群辦訴求。5與院辦協(xié)同暗訪私自收費(fèi)事件，并按照考核標(biāo)準(zhǔn)做出處罰，投訴、舉報(bào)處置率100%；本月無私自收費(fèi)被投訴案例6投訴管理。投訴登記規(guī)范、記錄事項(xiàng)明確、完整；日回復(fù)時(shí)限內(nèi)完結(jié)率80%；對(duì)每月投訴情況有數(shù)據(jù)、圖表分析，能客觀反映投訴的類別與原因；出院病人病房電話回訪監(jiān)管率95%；本月無投訴，投訴管理問題，2015年千佛醫(yī)院王紅億教授講課是強(qiáng)調(diào)，投訴屬于不良事件，應(yīng)歸口管理；出院病人電話回訪監(jiān)管率95%。7上交紅包退回率100%，有記錄；紅包退回率100%，接受、退回流程中均有而以上人員簽名。8對(duì)上周院務(wù)會(huì)科室提出的問題給予解決及答復(fù)。院務(wù)會(huì)提出的問題以及時(shí)給予解決備注：年度指標(biāo)未在本表體現(xiàn)；月度指標(biāo)每月25日前完成?？剖遥?時(shí)間： 2015年總務(wù)科核心指標(biāo)月落實(shí)自查表時(shí)間： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 1、本月未達(dá)標(biāo)項(xiàng) ；已達(dá)標(biāo) 項(xiàng) ，達(dá)標(biāo)率 ；2、未完成項(xiàng)目 項(xiàng)， 未完成率 。3、未完成及達(dá)標(biāo)的主要原因或困難：序號(hào)項(xiàng) 目存在問題及管理評(píng)價(jià)1水、電、暖設(shè)施安全性周巡查監(jiān)管率80%，有記錄；2水、電、暖維修次到位時(shí)間20分鐘，有記錄；3保修項(xiàng)目當(dāng)日到位率95%，有記錄；4節(jié)能降耗管理周巡查監(jiān)管率70%，醫(yī)院?jiǎn)挝幻娣e（床位）能源及水資源