甲狀腺腫瘤醫(yī)學(xué)

甲狀腺腫瘤護(hù)理查房 查房目的 1 了解甲狀腺腫瘤的疾病特點(diǎn) 檢查治療及手術(shù)方式2 掌握圍手術(shù)期病人的護(hù)理3 準(zhǔn)確有效的實(shí)施健康教育 查房內(nèi)容 1 復(fù)習(xí)甲狀腺腫瘤的相關(guān)知識(shí)2 介紹查房病例3 討論 總結(jié) 相關(guān)知識(shí)甲狀腺解剖 生理 1 甲狀腺分左 右兩葉 覆蓋并附著與甲狀軟骨下方的氣管兩側(cè) 由內(nèi) 外兩層被膜包裹 在甲狀腺背面兩層被膜的間隙間 附有四個(gè)甲狀旁腺 2 甲狀腺有合成 貯存和分泌甲狀腺素的功能 3 甲狀腺的主要功能是參與人體物質(zhì)代謝和能量代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物的分解 促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化 并影響體內(nèi)代謝 甲狀腺常見疾病 單純性甲狀腺腫甲狀腺功能減退癥甲狀腺炎甲狀腺腫瘤 甲狀腺腫瘤分類 甲狀腺腫瘤分為良性和惡性兩大類 一 甲狀腺良性腫瘤主要為甲狀腺腺瘤 根據(jù)病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種 以前者為常見 甲狀腺腺瘤約占甲狀腺疾病的60 以女性居多據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì) 女性與男性之比為3 1 發(fā)病年齡多在甲狀腺功能活躍時(shí)期發(fā)病 即20 40歲為多 40歲以后發(fā)病逐漸下降 二 甲狀腺惡性腫瘤1 甲狀腺癌其中乳頭狀腺癌約占75 濾泡狀癌約占10 15 髓樣癌約占3 10 未分化癌約占5 10 2 甲狀腺惡性淋巴瘤單獨(dú)原發(fā)于甲狀腺者極少常為全身性惡性淋巴瘤的一部分 3 轉(zhuǎn)移癌罕見 4 甲狀腺肉瘤等其他原發(fā)惡性腫瘤極罕見 病因 病因未明 可能與性別 遺傳因素 射線照射 促甲狀腺激素 TSH 過度刺激等有關(guān) 臨床表現(xiàn) 一般無不適癥狀 無意中發(fā)現(xiàn) 多單發(fā) 呈圓形或橢圓形 表面光滑 質(zhì)韌 邊界清楚 無壓痛 可隨吞咽活動(dòng) 若出現(xiàn)聲音嘶啞 呼吸困難等壓迫癥狀 要考慮腫瘤惡變可能 少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤 出現(xiàn)甲亢癥狀 輔助檢查 1 影像學(xué)檢查 1 B超檢查 測定甲狀腺的大小 探究結(jié)節(jié)的位置 大小 數(shù)目 2 X線檢查 頸部攝片可了解有無氣管受壓或轉(zhuǎn)移2 心電圖檢查心臟有無擴(kuò)大 雜音 心律不齊等3 喉鏡檢查確定聲帶功能4 實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查血常規(guī) 甲狀腺功能 血清電解質(zhì)等5 組織病理6 放射性核素掃描 治療原則 甲狀腺良性腫瘤甲狀腺良性腫瘤很常見 在頸部腫塊中 甲狀腺瘤約占50 一般無明顯癥狀 當(dāng)瘤體較大時(shí) 會(huì)因?yàn)閴浩葰夤?食管 神經(jīng)而導(dǎo)致呼吸困難 吞咽困難 聲音嘶啞等癥狀 當(dāng)腫瘤合并出血而迅速增大時(shí)會(huì)產(chǎn)生局部脹痛 因甲狀腺良性腫瘤有惡變可能 一部分雖然是良性 但呈 熱結(jié)節(jié) 即高功能性 所以需要積極治療 治療原則 甲狀腺惡性腫瘤1 手術(shù)治療 甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù) 以及頸淋巴結(jié)的清掃 2 內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片 以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH 3 放射性核素治療 131碘治療 對于乳頭狀癌 濾泡癌 術(shù)后應(yīng)用碘適合于45歲以上病人 多發(fā)性癌灶 局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 4 體外照射治療 EBRT 主要用于除了乳頭狀癌以外的其他甲狀腺癌 手術(shù)方式 單純的腺瘤 囊腫 摘除術(shù) 適用于孤立 較小的腺瘤及囊腫 有一定的復(fù)發(fā)性 有惡變的可能部分切除或腺葉切除術(shù) 適用于單側(cè)多發(fā)或較大的腺瘤以及單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大部分或次全切除術(shù) 適用于甲亢 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 病史匯報(bào) 床號 12床姓名 章春霞性別 女年齡 40歲住院號 16008097主訴 發(fā)現(xiàn)頸前無痛性腫塊一周入院查體 T36 5 P74次 分R20次 分BP120 70mmHg現(xiàn)病史 一周前無意發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一 核桃 大小腫塊 局部無紅腫 無明顯疼痛 腫塊可隨吞咽上下活動(dòng) 病史匯報(bào) 既往史 既往體健 個(gè)人史 生于本地 無疫區(qū)疫水接觸史 生活規(guī)律 無特俗不良嗜好 否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史 過敏史 無入院診斷 甲狀腺腫瘤 病史匯報(bào) ?？茩z查 頸軟 氣管居中 頸前區(qū)左側(cè)局部隆起 皮膚無紅腫 皮溫不高 可觸及4 2cm大小腫塊 質(zhì)中 表面光滑 界清 無壓痛及明顯波動(dòng)感 腫塊隨吞咽上下活動(dòng) 未觸及震顫 未聞及血流雜音 雙手無震顫 病史匯報(bào) 入院第一天04 20完善相關(guān)檢查 介紹疾病相關(guān)知識(shí) 入院第二天04 2108 55在全麻下行左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù) 10 20術(shù)畢回房 切口引流管一根接負(fù)壓引流 引流液為血性液體 術(shù)后予吸氧 心電監(jiān)護(hù)及抗感染等補(bǔ)液治療 床旁備氣管切開包 術(shù)后第一天04 2221小時(shí)切口引流量為30ml術(shù)后第二天04 2324小時(shí)切口引流量為20ml術(shù)后第三天04 2524小時(shí)切口引流量為6ml術(shù)后第四天04 2608 00拔除切口引流管 切口敷料干燥 恢復(fù)良好 查電解質(zhì)提示鈣低 予以葡萄糖酸鈣20ml 生理鹽水20ml靜脈推注 輔助檢查 主要陽性指標(biāo) 1 B超示 左葉內(nèi)示42 21 19mm分隔狀無回聲區(qū) 2 CT影像示 甲狀腺左葉囊性占位3 耳鼻喉科內(nèi)鏡檢查診斷示 慢性咽炎4 DR影像示 兩肺紋理增多 增粗4 病理檢驗(yàn)報(bào)告 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血囊性變 5 查血清 Tg為242 90ng mL Tg參考值 3 50 77 00ng mL 術(shù)前宣教 手術(shù)前1天需要練習(xí)頭頸過伸位 目的是提高對手術(shù)體位的耐受性 同時(shí)可打開氣道 保持呼吸道通暢 確保手術(shù)順利進(jìn)行 方法 取垂頭平臥位 在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕 頭下墊一軟頭圈 保持頸部正中伸直 頭向后仰 每天練習(xí)1 5 2 5小時(shí) 練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn) 逐漸增加時(shí)間 病人術(shù)前準(zhǔn)備 1 備皮清除手術(shù)區(qū)域汗毛 減少傷口感染機(jī)會(huì)2 藥敏試驗(yàn) 為術(shù)后用藥起指導(dǎo)作用3 術(shù)前8小時(shí)禁食 4小時(shí)禁水 為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息 4 術(shù)前練習(xí)床上排尿排便5 術(shù)日晨指導(dǎo)病人更換病號服 取下首飾手表義齒等 護(hù)士測量體溫 血壓 根據(jù)醫(yī)囑實(shí)行術(shù)前針 患者排空膀胱等待手術(shù)進(jìn)行 護(hù)理診斷 術(shù)前一知識(shí)缺乏 與患者文化程度及對手術(shù)相關(guān)內(nèi)容不了解有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者了解疾病相關(guān)知識(shí) 主動(dòng)配合護(hù)理措施 1 根據(jù)患者接受能力及家屬要求向患者部分講解疾病相關(guān)知識(shí) 消除緊張情緒 2 向病人講解手術(shù)的部位 麻醉方式以及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 術(shù)前需要執(zhí)行的準(zhǔn)備等 3 向患者講解手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)配合要點(diǎn) 加強(qiáng)與患者溝通護(hù)理評價(jià) 患者了解疾病相關(guān)知識(shí) 理解并配合 二焦慮恐懼 與環(huán)境陌生 手術(shù)治療 擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 保持病人情緒穩(wěn)定 積極配合 消除緊張焦慮情緒護(hù)理措施 1熱情接待病人 妥善安置 介紹科室環(huán)境 消除陌生感 2講解疾病相關(guān)知識(shí)和成功案例 鼓勵(lì)患者積極配合各項(xiàng)檢查和治療 護(hù)理評價(jià) 患者情緒穩(wěn)定 順利完成手術(shù) 三自我形象的紊亂 與頸部增粗或頸前腫塊有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者能正確面對自身形象的改變并接受護(hù)理措施 1 以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談 鼓勵(lì)患者以各種方式表達(dá)形體改變所致的心理感受 確定患者對自身改變的了解程度及這些改變對其生活方式的影響2 告知患者疾病相關(guān)知識(shí) 知道通過相應(yīng)的措施能夠改變自身的缺陷3 提高患者對形體改變的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)能力護(hù)理評價(jià) 患者理解并接受自身形象的改變 情緒穩(wěn)定 術(shù)后 一疼痛 與手術(shù)切口 體位改變 吞咽有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者疼痛有所緩解護(hù)理措施 1 妥善固定切口引流管 保持其通暢 避免牽拉 折疊 保持引流負(fù)壓 2 嚴(yán)密觀察生命體征的變化 神志意識(shí)等變化3 保持敷料清潔干燥干燥 如有潮濕及時(shí)更換4 注意保暖 避免受涼 協(xié)助生活護(hù)理5 保持病室安靜 減少探視人員 做好心理護(hù)理 6 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑 護(hù)理評價(jià) 患者疼痛有所緩解 二舒適度的改變 與切口疼痛和引流管刺激有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 增加病人的舒適度護(hù)理措施 1 臥床休息 保持切口敷料干燥 發(fā)現(xiàn)敷料潮濕及時(shí)更換 2 妥善固定切口引流管 翻身時(shí)注意引流管避免擠壓折疊 3 向患者及家屬講解全麻術(shù)后的注意事項(xiàng) 避免因麻醉副作用引起的不適 4 給與患者心理支持及協(xié)助生活護(hù)理 協(xié)助取合適體位 保持床單清潔平整 護(hù)理評價(jià) 患者自感舒適度增加 三生活自理能力下降 與術(shù)后臥床及手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者生活基本得到滿足護(hù)理措施 1 協(xié)助家屬給予患者生活護(hù)理2 加強(qiáng)溝通 給予心理支持 接觸患者情緒上的不滿 3 了解其生理心理需求并得以滿足護(hù)理目標(biāo) 患者生活得到滿足 四有引流效能降低的危險(xiǎn) 與引流管內(nèi)血塊堵塞 受壓 扭曲 負(fù)壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者切口引流管引流通暢護(hù)理措施 1 妥善固定引流管 保持其通暢及負(fù)壓 避免扭曲 受壓 2 觀察引流液顏色 性質(zhì)及量 如有異常及時(shí)處理 3 引流管出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合處理護(hù)理評價(jià) 患者切口引流通暢 與10 27拔除引流管 五清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激 分泌物增多及切口疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者呼吸平穩(wěn) 呼吸道通暢護(hù)理措施 1 全麻未清醒患者取區(qū)枕平臥位 頭偏向一側(cè) 待患者清醒后取半臥位 2 給與病人吸氧 必要時(shí)給予吸痰3 觀察切口有無血腫 床旁被氣管切開包 無菌手套及吸引裝置等以備氣管切開 護(hù)理評價(jià) 術(shù)后患者患者呼吸道通暢 六營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與術(shù)后能量消耗 進(jìn)食不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者術(shù)后恢復(fù)良好護(hù)理措施 1 術(shù)后指導(dǎo)患者喝水 無嗆咳指導(dǎo)進(jìn)食流質(zhì)飲食 2 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白 高能量 高維生素易消化的食物 避免辛辣 油炸食物 禁煙酒 護(hù)理評價(jià) 患者術(shù)后恢復(fù)良好 七有感染的可能 與術(shù)后置管 手術(shù)切口及抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人未發(fā)現(xiàn)感染 術(shù)后切口清潔干燥 恢復(fù)良好 護(hù)理措施 1 密切觀察患者生命體征的變化 尤其是體溫的變化2 注意觀察切口敷料是否干燥 遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素3 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高維生素高蛋白的飲食 注意保暖 增強(qiáng)自身抵抗力護(hù)理評價(jià) 患者未發(fā)生感染 恢復(fù)良好 八潛在并發(fā)癥 呼吸困難窒息 喉返神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)損傷 手足抽搐 甲狀腺危象護(hù)理目標(biāo) 無呼吸困難 后神經(jīng)損傷 手足抽搐等并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施 1 密切觀察患者生命體征的變化以及有無聲音嘶啞 音調(diào)的降低等 2 巡視病房 重視患者的主訴 觀察切口敷料滲液情況 有無面色蒼白嘴唇青紫等 3 觀察切口引流的顏色 性質(zhì)和量有無異常 有無面部唇部或手足麻木感等 護(hù)理評價(jià) 患者無并發(fā)癥的發(fā)生 臨床常見術(shù)后并發(fā)癥 一 呼吸困難與窒息原因 1 切口內(nèi)出血2 喉頭水腫3 氣管塌陷4 痰液堵塞5 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn) 術(shù)后48小時(shí)內(nèi) 出現(xiàn)呼吸困難 煩躁 紫紺 窒息護(hù)理措施 床頭備氣管切開包 無菌手套和吸引器 以備急用 二 喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn) 聲音嘶啞或失音 暫性損傷3 6個(gè)月內(nèi)可漸漸恢復(fù) 一側(cè)永久性損傷也可由對側(cè)代償 6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn) 護(hù)理措施 做好解釋工作 給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物 針刺理療等 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者 應(yīng)做氣管切開 三 喉上神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn) 外交損傷 音調(diào)降低 內(nèi)支損傷 飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳 護(hù)理措施 協(xié)調(diào)病人取坐位近半流質(zhì)飲食 一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù) 四 手足抽搐 術(shù)后1 3日出現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn) 輕者面部 寇存 手足針刺感或麻木感 重者面肌 手足陣發(fā)性疼痛伴痙攣 甚至吼及膈肌痙攣 引起窒息死亡 護(hù)理措施 限制高磷食物 輕者口服葡萄糖酸鈣 較重者加服維生素D3 二氫速固醇 抽搐發(fā)作時(shí) 靜脈注射葡萄糖酸鈣 五 甲狀腺危象臨床表現(xiàn) 術(shù)后12 36小時(shí)內(nèi) 出現(xiàn)高熱 脈細(xì)速 大于120次 分 煩躁 譫妄 甚至昏迷 伴有嘔吐 腹瀉 護(hù)理措施 應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫 脈搏 血壓 意識(shí)的變化 6小時(shí)應(yīng)將體溫控制在38 5 C以下 若體溫超過38 5 脈搏大于120次 分 煩躁 嘔吐 腹瀉 大汗 昏迷等危象發(fā)生 應(yīng)給予物理降溫 吸氧 按醫(yī)囑給予碘劑 激素 鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等 飲食指導(dǎo) 1飲食營養(yǎng)均勻 進(jìn)食高蛋白 低脂肪 低糖 高維生素食物 由少吃多餐到定時(shí)定量 多吃新鮮蔬菜 水果和海帶 紫菜等2手術(shù)后若進(jìn)行放化療有惡心嘔吐食量減少 可用桂皮 薏米 沙參 蘆根 玉竹 云苓 每日一劑水煮 分2次服用 至癥狀消失或基本控制 同時(shí) 術(shù)后要在床上堅(jiān)持活動(dòng) 下床后堅(jiān)持全身鍛煉 提高抗病能力 增強(qiáng)免疫功