韶關(guān)市一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn).doc

韶關(guān)市一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （含鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)）韶關(guān)市衛(wèi)生局二OO六年七月 韶關(guān)市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估結(jié)果統(tǒng)計(jì)表開展產(chǎn)科業(yè)務(wù)的單位數(shù) 評(píng)估單位數(shù) 未評(píng)估單位數(shù)單位名稱參照標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)估分值主要扣分項(xiàng)目的序號(hào)備 注合 計(jì)一二三四注：所有開展產(chǎn)科業(yè)務(wù)的單位名稱均填報(bào)，未評(píng)估單位在備注欄內(nèi)說明未評(píng)估原因 填報(bào)人 日期：被檢查單位基本情況單位全稱： 是否取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證： 是 否是否開展責(zé)任制助產(chǎn) 是 否總分1000分，實(shí)得分： 是否合格： 是 否 （800分及以上為合格）分管產(chǎn)科的院領(lǐng)導(dǎo)姓名： 行政職務(wù)：職工總?cè)藬?shù)： （技術(shù)人員： 占 %）全院醫(yī)生數(shù)： （中級(jí)職稱： 占 %；醫(yī)師： 占 %；醫(yī)士： 占 %）全院護(hù)理人員數(shù)： （護(hù)師： 占 %；護(hù)士： 占 %；護(hù)理員： 占 %）產(chǎn)科業(yè)務(wù)人員數(shù)： （醫(yī)生： 占 %；護(hù)士： 占 %；助產(chǎn)人員： 占 %）全院業(yè)務(wù)用房面積（平方米）： （產(chǎn)科業(yè)務(wù)用房： 產(chǎn)房面積： 隔離產(chǎn)房： ）全院床位數(shù)（張）： （產(chǎn)科床位： 母嬰同室床位： 產(chǎn)床： 新生兒監(jiān)護(hù)床： ）全院 年業(yè)務(wù)總收入（萬元） （產(chǎn)科業(yè)務(wù)收入： 占全院收入的 %）評(píng)審員（簽名）： 評(píng)審日期： 年 月 日年產(chǎn)科基本情況和圍產(chǎn)兒、孕產(chǎn)婦死亡情況分娩數(shù)：剖宮產(chǎn)數(shù)： 產(chǎn)后出血數(shù)： 重度窒息數(shù)： 產(chǎn)褥感染數(shù)： 子宮破裂數(shù)：度會(huì)陰裂傷數(shù)： 羊水栓塞數(shù)： 院內(nèi)感染率： 院內(nèi)感染漏報(bào)率：危重病人搶救數(shù)：圍產(chǎn)兒死亡數(shù)： (死胎數(shù)： 死產(chǎn)數(shù)： 新生兒死亡數(shù)： )孕產(chǎn)婦死亡數(shù)：院內(nèi)圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審數(shù)：院級(jí)評(píng)審：可避免死亡數(shù) 創(chuàng)造條件可避免死亡數(shù) 不可避免死亡數(shù)院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審數(shù)：院級(jí)評(píng)審：可避免死亡數(shù) 創(chuàng)造條件可避免死亡數(shù) 不可避免死亡數(shù)檢查標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容檢查方法(內(nèi)容及分值)扣分標(biāo)準(zhǔn)(每項(xiàng)均不倒扣分)扣分原因?qū)嵉梅忠?、行政管?501、有業(yè)務(wù)院長(zhǎng)分管產(chǎn)科，掌握和熟悉有關(guān)產(chǎn)科情況 301、有院領(lǐng)導(dǎo)分管產(chǎn)科2、及時(shí)到場(chǎng)指揮危重?fù)尵?、掌握和熟悉有關(guān)產(chǎn)科情況查資料1、院長(zhǎng)分工、職責(zé)、行政查房記錄(10)2、產(chǎn)科重大搶救記錄，查5份病歷，有無院長(zhǎng)到場(chǎng)記錄(10)詢問3、主管院長(zhǎng)對(duì)產(chǎn)科掌握的情況(10)1、無分管院長(zhǎng)扣2.5分，無職責(zé)扣2.5分，無行政查房記錄扣5分2、無搶救記錄扣10分；記錄不全扣1-7分3、根據(jù)詢問情況酌情扣分2、產(chǎn)科人員編制、設(shè)備、業(yè)務(wù)用房是否按要求落實(shí)60衛(wèi)生院產(chǎn)科至少要有2名醫(yī)生和2名護(hù)士，中心衛(wèi)生院至少要有3 名醫(yī)生和3名護(hù)士，床位不少于3張，產(chǎn)休室病床凈使用面積不少于6平方米，分娩室不少于15平方米。查資料1、 查人員名單，并向產(chǎn)科人員了解情況(30)2、 床位（10）3、 面積達(dá)標(biāo)（20）1、 少一名醫(yī)生扣10分，少一名護(hù)士扣5分，產(chǎn)科一名主治醫(yī)師加15分。2、 少一張床位扣3分3、 少1平方米扣1分。3、產(chǎn)科人員崗位職責(zé)明確、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)人員持證上崗、熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和母嬰保健法內(nèi)容301、有各級(jí)人員職責(zé)2、持證上崗3、醫(yī)護(hù)人員熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和母嬰保健法內(nèi)容查資料1、各級(jí)人員職責(zé)(10)現(xiàn)場(chǎng)查看2、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)人員持證上崗(10)詢問3、抽查1-2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和母嬰保健法內(nèi)容的熟悉情況(10)1、缺少一項(xiàng)扣2分2、抽查人員每缺1證扣1分3、詢問酌情扣分，每人扣分不超過2分4、有各類人員的培訓(xùn)制度并落實(shí)301、有培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施2、新畢業(yè)及調(diào)入人員有崗前培訓(xùn)3、在職人員每年培訓(xùn)、考核一次4、每年有產(chǎn)科人員到上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修、學(xué)習(xí)5、建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案查資料1、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施(10)2、崗前培訓(xùn)(5)3、在職人員培訓(xùn)考核情況(5)4、產(chǎn)科人員培訓(xùn)進(jìn)修情況(5)5、抽查5份產(chǎn)科人員技術(shù)檔案(5)1、無計(jì)劃及實(shí)施扣10分2、無崗前培訓(xùn)扣5分；3、無在職培訓(xùn)扣5 分；內(nèi)容不全酌情扣分。4 、當(dāng)年無派送外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)扣5分 。5、檔案不全每份扣1分，無檔案扣5分檢查標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容檢查方法(內(nèi)容及分值)扣分標(biāo)準(zhǔn)(每項(xiàng)均不倒扣分)扣分原因?qū)嵉梅?、重點(diǎn)部門的院內(nèi)感染管理(產(chǎn)房、愛嬰?yún)^(qū))701、有愛嬰?yún)^(qū)制度、消毒隔離制度、監(jiān)控措施2、產(chǎn)房院內(nèi)感染管理要求3、母嬰室院內(nèi)感染管理要求查資料1、愛嬰?yún)^(qū)制度及鞏固措施、消毒隔離制度及監(jiān)控措施(10)現(xiàn)場(chǎng)查看2、重點(diǎn)部門的院內(nèi)感染管理詳見附件(50)詢問3、向有關(guān)人員了解消毒隔離制度的實(shí)施情況，如何進(jìn)行終未消毒(10)1、無制度扣10分；無監(jiān)控措施扣5分；內(nèi)容不全扣1-5分2、按附件要求，酌情扣分3、根據(jù)回答情況酌情扣分4、另外，愛嬰?yún)^(qū)安全保衛(wèi)措施不落實(shí)扣2分6、院內(nèi)產(chǎn)科搶救小組活動(dòng)情況30有院內(nèi)產(chǎn)科搶救小組 ，有搶救記錄查資料1、院內(nèi)產(chǎn)科搶救小組 人員職責(zé)及搶救記錄(20)詢問2、有關(guān)人員產(chǎn)科搶救的運(yùn)作情況(10)1、未成立院內(nèi)產(chǎn)科搶救組織扣10分2、根據(jù)情況酌情扣分二、規(guī)章制度3607、建立建全醫(yī)療質(zhì)量組織，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、提出改進(jìn)意見30建全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織(如醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理、院內(nèi)感染管理、病案管理小組等)查資料查看各小組人員名單和有關(guān)活動(dòng)記錄(30)1、組織不建全酌情扣1-5分；無活動(dòng)記錄、無分析、無整改意見各扣5分8、產(chǎn)科有健全的工作制度，有切實(shí)可行的診療操作常規(guī)701、工作制度健全，有內(nèi)兒科(新生兒)醫(yī)師到產(chǎn)房查房制度；高危產(chǎn)婦分娩兒科醫(yī)生到場(chǎng)制度2、有診療操作常規(guī)查資料1、各種制度及操作常規(guī)(20)2、各種記錄本；差錯(cuò)事故記錄、疑難病例討論記錄等(20)3、內(nèi)兒科醫(yī)師到產(chǎn)房搶救、產(chǎn)科查房制度；高危產(chǎn)婦分娩兒科醫(yī)生到場(chǎng)制度(20)4、詢問：抽查2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)各種制度及常規(guī)的熟悉程度(10)1、酌情扣2-20分2、缺少一項(xiàng)記錄扣2分，最多不超過20分3、少1個(gè)制度扣10分4、根據(jù)情況酌情扣分 檢查標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容檢查方法(內(nèi)容及分值)扣分標(biāo)準(zhǔn)(每項(xiàng)均不倒扣分)扣分原因?qū)嵉梅?、孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診制度落實(shí)情況401、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員掌握轉(zhuǎn)診制度及標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容2、有轉(zhuǎn)診登記、有追蹤及轉(zhuǎn)歸記錄查資料1、轉(zhuǎn)診登記，追蹤記錄(10)2、查出生登記本(病歷)，了解轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況(20)詢問3、抽查2名醫(yī)護(hù)人員掌握轉(zhuǎn)診制度內(nèi)容的情況(10)1、無轉(zhuǎn)診登記扣5分；無追蹤記錄扣5分2、發(fā)現(xiàn)有該轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)的病例扣20分3、根據(jù)情況酌情扣分 10、院內(nèi)（本鎮(zhèn)）孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審制度301、醫(yī)護(hù)人員掌握制度內(nèi)容2、每例死亡都有院、科評(píng)審記錄，有總結(jié)及分析，有整改意見，查資料1、 院內(nèi)（本鎮(zhèn)）評(píng)審制度(10)2)評(píng)審記錄、總結(jié)、登記冊(cè)和報(bào)表、整改意見(10)3、抽查2名有關(guān)人員對(duì)院內(nèi)和全縣評(píng)審制度的了解情況(10)1、無院內(nèi)（本鎮(zhèn)）制度扣10分2、無評(píng)審記錄、登記冊(cè)、報(bào)表各扣2分；無總結(jié)、整改意見酌情扣分3、根據(jù)詢問情況酌情扣分11、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)201、醫(yī)務(wù)人員掌握人流、引產(chǎn)手術(shù)常規(guī)2、建立節(jié)育手術(shù)登記本，及時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)1、有登記、有統(tǒng)計(jì)（5）2、詢問2名有關(guān)人員，是否熟悉手術(shù)常規(guī)（10）3、并發(fā)癥1以下（5）1、無登記、無統(tǒng)計(jì)不得分，登記不全酌情扣分2、有關(guān)人員不熟悉常規(guī)扣2分/人，并發(fā)癥超過1不得分12、高危妊娠管理制度701、有高危妊娠管理、診療常規(guī)2、醫(yī)生掌握高危妊娠診療常規(guī)，指導(dǎo)孕婦到有條件的醫(yī)院住院分娩。3、門診建立高危妊娠專案登記、高危系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、追蹤管理及有轉(zhuǎn)歸結(jié)案4、有高危妊娠門診查資料1、管理、診療常規(guī)(20)2、有轉(zhuǎn)診記錄（10）無指導(dǎo)孕婦到有條件的醫(yī)院住院分娩扣10分3、門診無高危妊娠登記本扣10分；無監(jiān)護(hù)、追蹤管理扣10分； 4、醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危妊娠診療常規(guī)及高危門診運(yùn)轉(zhuǎn)情況的了解(10)1、無高危妊娠管理、診療常規(guī)各扣10分2、無轉(zhuǎn)診記錄扣10分，無指導(dǎo)孕婦到有條件的醫(yī)院住院分娩扣10分3、門診無登記冊(cè)扣10分；登記不全扣1-5分；無監(jiān)護(hù)、追蹤管理扣10分； 4、根據(jù)情況酌情扣分檢查標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容檢查方法(內(nèi)容及分值)扣分標(biāo)準(zhǔn)(每項(xiàng)均不倒扣分)扣分原因?qū)嵉梅?3、宣傳教育制度301、有孕產(chǎn)婦宣教制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容2、有宣傳計(jì)劃及墻報(bào)櫥窗更換計(jì)劃查資料1、宣傳制度、計(jì)劃、內(nèi)容等(10)，有健康處方的加分(5)現(xiàn)場(chǎng)查看2、宣教室、櫥窗、墻報(bào)、健康教育登記本等(10)詢問3、孕產(chǎn)婦對(duì)宣傳知識(shí)掌握情況(10)1、缺少一項(xiàng)扣2分，根據(jù)健康處方酌情加分2、根據(jù)情況酌情扣分3、根據(jù)情況酌情扣分14、及時(shí)、準(zhǔn)確收集并上報(bào)當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生信息401、有鄉(xiāng)醫(yī)、接生員、保健員例會(huì)。2、有專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)工作，有產(chǎn)科質(zhì)量季報(bào)，3、有孕產(chǎn)婦死亡登記表4、有圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童死亡登記表5、出生缺陷季報(bào)查資料1、例會(huì)每年不少于4次(10)2、專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科質(zhì)量季報(bào)(10)3、孕產(chǎn)婦死亡登記本（卡）(5)4、圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童死亡登記本（卡）(10)5、核對(duì)原始資料(分娩登記本及報(bào)表原始資料)(5)6、出生缺陷季報(bào)加1-10分1、無例會(huì)制度扣2分，少一次例會(huì)扣2分，無專人負(fù)責(zé)扣5分2、3、4、5、資料收集、匯總、上報(bào)不及時(shí)、不準(zhǔn)確酌情扣分。6、根據(jù)監(jiān)測(cè)質(zhì)量加分。15、出生醫(yī)學(xué)證明管理301、有本單位出生醫(yī)學(xué)證明管理制度2、出生證、專用章分別有專人管理，有監(jiān)督措施及檢查記錄3、按省物價(jià)局規(guī)定收費(fèi)。查資料1、管理制度 (5)2、核查出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放登記(10)3、核對(duì)作廢證的數(shù)量與登記是否相符(5)4、收費(fèi)合理10分。1、無制度扣5分，證、章未分開專人管理扣5分2、出生登記與出生證發(fā)放登記不符合扣10分3、無明確的收費(fèi)項(xiàng)目或亂收費(fèi)不得分。三、醫(yī)療技術(shù)水平350(一)產(chǎn)科門診10016、門診設(shè)置及設(shè)備齊全401、 產(chǎn)科門診專室2、 設(shè)備：檢查床、聽診器、體重磅、血壓計(jì)、胎心聽診器、多普勒胎心診斷儀，骨盆測(cè)量?jī)x，軟尺，心電圖機(jī)、B超、X光機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看1、 產(chǎn)科門診設(shè)置(20)2、設(shè)備（20）2、 產(chǎn)科門診無專室扣10分 3、 缺一項(xiàng)扣2分17、指導(dǎo)孕婦進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)10孕婦掌握胎動(dòng)計(jì)數(shù)詢問抽查2名孕婦對(duì)胎動(dòng)計(jì)數(shù)掌握情況(10)根據(jù)情況酌情扣分檢查標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容檢查方法(內(nèi)容及分值)扣分標(biāo)準(zhǔn)(每項(xiàng)均不倒扣分)扣分原因?qū)嵉梅?8、負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理401、掌握本鎮(zhèn)孕婦數(shù)2、按要求填寫孕產(chǎn)婦保健管理手冊(cè)查資料1、掌握情況202、保健手冊(cè)填寫情況(20) （查看20本手冊(cè)）1、復(fù)核3村孕產(chǎn)婦花名冊(cè)，數(shù)據(jù)不符20%扣10分，20%酌情扣分，2、未用全市統(tǒng)一的保健手冊(cè)扣10分，填寫不全酌情扣分 19、妊娠圖10正確使用妊娠圖查資料妊娠圖的使用情況(10)未用妊娠圖扣10分，填寫質(zhì)量酌情扣分(二)產(chǎn)科病房25020、產(chǎn)科病歷20按廣東省病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)書寫查資料：抽查住院分娩病歷共10份，了解住院病歷質(zhì)量(以下各項(xiàng)檢查均使用這10份病歷(20)根據(jù)情況酌情扣分21、產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)處理301、正確使用產(chǎn)程圖、分娩記錄完整2、正確處理產(chǎn)程查資料1、產(chǎn)程圖、分娩記錄情況(20)詢問2、產(chǎn)科人員對(duì)正確處理產(chǎn)程的掌握情況(10)1、未用產(chǎn)程圖扣10分，產(chǎn)程圖、分娩記錄不規(guī)范酌情扣分2、根據(jù)情況酌情扣分22、正確使用催產(chǎn)素等藥物201、有使用催產(chǎn)素等藥物的常規(guī)、指征及記錄詢問1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)使用催產(chǎn)素等藥物的適應(yīng)癥、方法的掌握情況(10)查資料 2、有關(guān)藥物的使用記錄(10)1、2根據(jù)情況酌情扣分23、妊娠高血壓綜合征處理技術(shù)401、有緊急處理常規(guī)2、有及時(shí)轉(zhuǎn)診記錄查資料1、診療常規(guī)(15)2、轉(zhuǎn)診及時(shí)(15)詢問3、抽查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療常規(guī)的掌握情況(10)1、無妊高征診療常規(guī)扣15分2、無轉(zhuǎn)診不得分，不及時(shí)酌情扣分。3、根據(jù)情況酌情扣分24、產(chǎn)后出血處理技術(shù)201、有測(cè)量方法2、有診療常規(guī)查資料：1、診療常規(guī)及執(zhí)行情況(10)詢問2、抽2名醫(yī)護(hù)人員考核對(duì)產(chǎn)后出血處理技術(shù)掌握情況(10)1、2、根據(jù)情況酌情扣分檢查標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容檢查方法(內(nèi)容及分值)扣分標(biāo)準(zhǔn)(每項(xiàng)均不倒扣分)扣分原因?qū)嵉梅?5、產(chǎn)科適宜技術(shù)（會(huì)陰側(cè)切、軟產(chǎn)道損傷縫合、徒手剝離胎盤等技術(shù)）40有產(chǎn)科適宜技術(shù)操作常規(guī)查資料1、 查常規(guī)執(zhí)行情況(30)詢問2、抽查2名產(chǎn)科人員對(duì)產(chǎn)科適宜技術(shù)掌握情況(10)1、缺一項(xiàng)扣10分。2、根據(jù)情況酌情扣分26、新生兒復(fù)蘇技術(shù)40有新生兒復(fù)蘇常規(guī)查資料1、復(fù)蘇常規(guī)(20) 詢問2、抽2名醫(yī)務(wù)人員考核對(duì)復(fù)蘇技術(shù)掌握情況(20)1、2根據(jù)情況酌情扣分27、開展新生兒疾病篩查工作401、積極開展篩查工作，有經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)， 2、原始記錄完整3、質(zhì)量符合要求查資料：1、專人培訓(xùn)情況（5）；2、原始記錄是否完整(5），血片采集率達(dá)分娩人數(shù)的85%以上（10），采血時(shí)間符合率100%（5），血片合格率100%（5）3、詢問：專職人員對(duì)篩查質(zhì)量管理熟悉情況（10）1、無開展新生兒疾病篩查工作扣40分，無專人負(fù)責(zé)扣5分；2、篩查率每降10個(gè)百分點(diǎn)扣5分，扣完即止。采血時(shí)間符合率、采血合格率每降1個(gè)百分點(diǎn)各扣1分，扣完即止3、專職人員不熟悉質(zhì)量管理情況酌情扣分。四、愛嬰醫(yī)院4028、愛嬰衛(wèi)生院的管理按全球標(biāo)準(zhǔn)201、達(dá)到全球標(biāo)準(zhǔn)2、堅(jiān)持愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)詢問：1、工作人員堅(jiān)持愛嬰醫(yī)院制度情況(10)2、孕產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)情況(10)1、根據(jù)情況酌情扣分2、根據(jù)情況酌情扣分29、母乳喂養(yǎng)指標(biāo)201、24小時(shí)母嬰同室80%2、早接觸及早吸吮率80%3、出院時(shí)母乳喂養(yǎng)率80%4、按需哺乳率80%5、產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)教育覆蓋率80%查資料 有關(guān)的原始記錄(20)缺少一項(xiàng)扣4分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理要求及評(píng)分標(biāo)