全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中以髖臼橫韌帶為參照確定髖臼假體的前傾角.doc

13全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中以髖臼橫韌帶為參照確定髖臼假體的前傾角發(fā)表者：曾紀洲2619人已訪問Anteversion of the Acetabular Component Aligned With the Transverse Acetabular Ligament in Total Hip Arthroplasty作者：Hideaki Miyoshi,MD,期刊：The Journal of Arthroplasty CN 2012年12期如果全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）時臼杯安放的位置不良，就可能導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、假體磨損率增高、以及假體早期松動等并發(fā)癥1-4。而如果臼杯安放的位置恰當則可減少上述這些風險，并獲得良好的臨床效果。Archbold等5報道了1000例連續(xù)THA病例，術(shù)中均以髖臼橫韌帶（transverse acetabular ligament，TAL）為臼杯安放位置的參考標志，結(jié)果顯示術(shù)后隨訪8個月以上時的髖關(guān)節(jié)脫位率為0.6%。該研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)中有99.7%的病例可確認TAL，通過使臼杯內(nèi)下緣與TAL平行即可保證將臼杯準確地安放到前傾角合適的位置。但在其研究中沒有提供對術(shù)后臼杯位置的詳細評估結(jié)果，同時其大部分病例的髖關(guān)節(jié)發(fā)育均正常（936例原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，6例髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）。通過臼杯位置與某一標準骨盆平面如骨盆前平面（anterior pelvic plane，APP）之間的關(guān)系來判定臼杯位置是否良好時，需要對該技術(shù)進行客觀評估以驗證其有效性。此外，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良會導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變，這可能會導(dǎo)致其與正常髖臼TAL相對于APP的角度不同。在日本，大部分接受THA治療的病例是由髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。本研究針對一組THA病例進行了回顧性研究以探討臼杯傾斜角度的情況，所有病例于術(shù)中均按平行于TAL的位置安放臼杯。隨訪時以計算機斷層掃描三維重建（3-dimensional reconstruction computed tomography，3D-CT）技術(shù)比較髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病例與對照組病例臼杯的前傾角度。本研究的目的在于明確這種臼杯安放方法的可靠性。材料與方法本研究回顧分析了自2008年1月至2011年2月在我院實施初次非骨水泥型THA的114例連續(xù)病例。其中男性12例（13髖），女性92例（101髖），平均年齡68.6歲（4988歲）。所有病例均由2位骨科醫(yī)生（第一作者和高年資醫(yī)生）經(jīng)側(cè)臥位后外側(cè)入路完成。所有病例均在準備髖臼以安放臼杯時盡可能確認TAL，并小心去除覆蓋髖臼切跡的滑膜和/或骨贅等組織。一旦確認TAL，則以它為導(dǎo)向磨銼髖臼。除非術(shù)前平片顯示骨盆在矢狀面上存在顯著的傾斜，否則我們在打入臼杯時均有意保持臼杯內(nèi)下緣平行于TAL（圖 1）。臼杯外展角則以器械廠商提供的力線導(dǎo)向器輔助判斷。本組病例有81.6%（93例/114髖）可以辨認出 TAL。對本組連續(xù)病例醫(yī)療記錄進行回顧性檢索分析后，挑選出47髖（46例）在安放好輔助固定螺釘后確認臼杯內(nèi)下緣完全平行于TAL的病例。將21例術(shù)中未能確認TAL、24例安放輔助固定螺釘后臼杯內(nèi)下緣與TAL不平行、以及22例因為術(shù)前矢狀位上骨盆顯著傾斜從而無法將臼杯內(nèi)下緣平行于TAL安放的病例剔除出本研究。計算機斷層掃描評估對所有納入術(shù)后影像學分析的病例均進行髖關(guān)節(jié)CT掃描（Aquillion 64；Toshiba；Otawara，Japan）。手術(shù)和CT掃描時間平均間隔為9個月（3周33個月）。結(jié)果顯示所有假體固定良好，無松動征象。掃描參數(shù)采用120 kV和200 mA，間隔1 mm的橫切面間距。冠狀位和矢狀位圖片由橫切面圖片用圖像后處理軟件（Rapideye Multi Planar Reconstruction；Toshiba）合成。按以下標準化步驟測量骨盆傾斜角度：在冠狀面、橫切面及矢狀面上旋轉(zhuǎn)骨盆，直至APP與水平面平行（圖 2），然后在矢狀面上進行最后處理。將矢狀面上的旋轉(zhuǎn)角度記錄為矢狀面骨盆傾斜角度。將骨盆向前方傾斜的角度（旋后）記錄為負值，而向后方傾斜的角度（旋前）記錄為正值。以股骨頭中心作為三個平面的交點，調(diào)整CT掃描的窗值以抑制臼杯的金屬偽影。在各個平面上分別測量臼杯的方向。以Murray6所確定的定義記錄各項參數(shù)：冠狀面上臼杯斜傾角度為“影像學外展角”，橫切面上臼杯前傾角度為“解剖前傾角”，矢狀面上臼杯前傾角為“手術(shù)前傾角”（圖 3）。于Murray力線圖6上以兩種方式獲取臼杯的影像學前傾角度：（1）影像學外展角和解剖前傾角；（2）影像學外展角和手術(shù)前傾角。以上述兩個參數(shù)的平均值作為影像學前傾角。所有測量均由單一觀察者完成（第一作者）。為了降低觀察者自身測量值的偏差，對每例患者由同一觀察者每間隔2周分別重復(fù)測量至少3次。取多次測量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。本回顧性對比研究中病例的（13髖），女性92例（101髖），平均年齡68.6歲（4988歲）。所有病例均由2位骨科醫(yī)生（第一作者和高年資醫(yī)生）經(jīng)側(cè)臥位后外側(cè)入路完成。所有病例均在準備髖臼以安放臼杯時盡可能確認TAL，并小心去除覆蓋髖臼切跡的滑膜和/或骨贅等組織。一旦確認TAL，則以它為導(dǎo)向磨銼髖臼。除非術(shù)前平片顯示骨盆在矢狀面上存在顯著的傾斜，否則我們在打入臼杯時均有意保持臼杯內(nèi)下緣平行于TAL（圖 1）。臼杯外展角則以器械廠商提供的力線導(dǎo)向器輔助判斷。本組病例有81.6%（93例/114髖）可以辨認出 TAL。對本組連續(xù)病例醫(yī)療記錄進行回顧性檢索分析后，挑選出47髖（46例）在安放好輔助固定螺釘后確認臼杯內(nèi)下緣完全平行于TAL的病例。將21例術(shù)中未能確認TAL、24例安放輔助固定螺釘后臼杯內(nèi)下緣與TAL不平行、以及22例因為術(shù)前矢狀位上骨盆顯著傾斜從而無法將臼杯內(nèi)下緣平行于TAL安放的病例剔除出本研究。計算機斷層掃描評估對所有納入術(shù)后影像學分析的病例均進行髖關(guān)節(jié)CT掃描（Aquillion 64；Toshiba；Otawara，Japan）。手術(shù)和CT掃描時間平均間隔為9個月（3周33個月）。結(jié)果顯示所有假體固定良好，無松動征象。掃描參數(shù)采用120 kV和200 mA，間隔1 mm的橫切面間距。冠狀位和矢狀位圖片由橫切面圖片用圖像后處理軟件（Rapideye Multi Planar Reconstruction；Toshiba）合成。按以下標準化步驟測量骨盆傾斜角度：在冠狀面、橫切面及矢狀面上旋轉(zhuǎn)骨盆，直至APP與水平面平行（圖 2），然后在矢狀面上進行最后處理。將矢狀面上的旋轉(zhuǎn)角度記錄為矢狀面骨盆傾斜角度。將骨盆向前方傾斜的角度（旋后）記錄為負值，而向后方傾斜的角度（旋前）記錄為正值。以股骨頭中心作為三個平面的交點，調(diào)整CT掃描的窗值以抑制臼杯的金屬偽影。在各個平面上分別測量臼杯的方向。以Murray6所確定的定義記錄各項參數(shù)：冠狀面上臼杯斜傾角度為“影像學外展角”，橫切面上臼杯前傾角度為“解剖前傾角”，矢狀面上臼杯前傾角為“手術(shù)前傾角”（圖 3）。于Murray力線圖6上以兩種方式獲取臼杯的影像學前傾角度：（1）影像學外展角和解剖前傾角；（2）影像學外展角和手術(shù)前傾角。以上述兩個參數(shù)的平均值作為影像學前傾角。所有測量均由單一觀察者完成（第一作者）。為了降低觀察者自身測量值的偏差，對每例患者由同一觀察者每間隔2周分別重復(fù)測量至少3次。取多次測量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。圖2. 三維CT影像上測量髖臼相對于APP的位置：（A）冠狀面，（B）橫切面，（C）矢狀面。本回顧性對比研究中病例的入選標準在本項回顧性對比研究中，我們依據(jù)患者術(shù)前仰臥位下所攝得的前后位骨盆平片的情況選擇患者進行術(shù)后CT掃描。滿足下述任一標準者均認定為“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”：1） 髖臼的Sharp7角度為50或以上者；2） 假臼形成者；3） 股骨頭明顯發(fā)育不良者。對照組病例需符合以下所有標準：1） 股骨頭球狀外形良好，可以確定股骨頭的中心；2） 髖臼Sharp角小于42；3） Wiberg8外側(cè)CE角大于20。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良組共有15例（15髖），而對照組共14例（15髖）入選。以圖像記錄和傳輸系統(tǒng)（Rapideye；Toshiba）中的測量軟件測量數(shù)據(jù)庫中上述病例影像學資料的髖臼角和外側(cè)CE角。為了盡可能準確地評估髖臼的原始骨性形狀，測量中我們均使用每個病例首次檢查的影像學資料。在測量時不包括髖臼外側(cè)緣增生的骨贅。本研究排除了股骨頭塌陷者，原因在于難以定位塌陷股骨頭的中心。表1所示為接受CT檢測病例的臨床資料。統(tǒng)計學分析計算CT測量數(shù)據(jù)的均數(shù)和標準差。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評估觀察者自身測量數(shù)據(jù)的可靠性，以Mann-Whitney U檢驗比較兩組病例的術(shù)后CT測量數(shù)據(jù)。以P0.05為有統(tǒng)計學差異。以SPSS軟件（PASW Statistics Base version 18；SPSS，Chicago，Ill）進行統(tǒng)計學分析。圖3. 髖臼位置的測量情況（左髖）：（A）影像學前傾角，（B）解剖前傾角，（C）手術(shù)前傾角。結(jié)果臨床結(jié)果所有于術(shù)后平均17個月時接受CT掃描測量的病例中，無一例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。有3例因術(shù)后1個月之內(nèi)因出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位（均為前脫位）者均未入選接受CT掃描測量。第一例于術(shù)中未能確定TAL，其最終臼杯前傾角大于預(yù)期角度。第二例在壓配植入后，臼杯的前傾角比基于TAL預(yù)計的前傾角大，但由于初始固定的情況而未重新安放臼杯。而對于最后一例，則因考慮到術(shù)前存在站立位骨盆后傾的現(xiàn)象，所以術(shù)中將臼杯安放在了相對于TAL后傾的位置上。但是該例患者術(shù)后骨盆后傾加重從而發(fā)生了前脫位。三個病例均予以保守治療，至今未再復(fù)發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位。影像學結(jié)果CT測量所得影像學前傾角的觀察者內(nèi)在可靠性相關(guān)系數(shù)為0.96。所有病例的平均影像學前傾角為21.2（標準差：4.1）。47例中有42例（89.4%）的影像學前傾角位于 Lewinnek等9定義的安全范圍內(nèi)（1510）。其余5例（10.6%）的影像學前傾角略超出安全范圍13.8。組間比較提示兩組病例的影像學前傾角無顯著差異。但另一方面，兩組病例的影像學外展角之間則有統(tǒng)計學差異，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良組病例的骨盆表現(xiàn)出更加前傾的趨勢。表2是測量結(jié)果的匯總。討論一般來說，THA時臼杯的位置是在器械廠商提供的力線導(dǎo)向工具的指導(dǎo)下確定的。然而，使用這種方法時常因為術(shù)中骨盆位置的變化而定位不準確，尤其是在患者取側(cè)臥位的時候10-16。有學者報道采用傳統(tǒng)方法安放臼杯時，其前傾角相對于外展角更容易出現(xiàn)不準確11,13。目前，計算機導(dǎo)航系統(tǒng)似乎是最可靠的定位工具17-19，但前提是初始定位標志選擇要準確。而且該系統(tǒng)價格昂貴，導(dǎo)致其在普通醫(yī)院中的使用受限。因此，術(shù)中采用不受骨盆位置影響的解剖標志進行定位仍然很有價值。TAL是一個橫跨髖臼切跡的纖維結(jié)構(gòu)。Lhe等20報道TAL在外形上為2束致密的纖維條帶，中間由一薄層疏松結(jié)締組織分隔。它所受到的應(yīng)力隨髖關(guān)節(jié)負荷和股骨頭旋轉(zhuǎn)角度的不同而改變。Konrath等21報道切除TAL后，髖臼負荷僅受到細微的影響。因此他們認為切除TAL并不會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)過早發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎病變。但是TAL的具體功能至今仍不清楚。自從Archbold等5報道參照TAL放置臼杯的方法后，已有多項研究通過尸體標本或磁共振關(guān)節(jié)造影驗證了該技術(shù)的可行性22,23。但尚無研究探討過該方法在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病例的應(yīng)用情況。在日本，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病率很高24。Yoshimura等25報道日本人的髖臼較英國人的淺。因為這些種族性差異，繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的骨性關(guān)節(jié)炎是日本人接受THA治療最常見的原因。然而，僅憑術(shù)前前后位骨盆平片是很難鑒別髖臼是否真正存在發(fā)育不良的，原因在于很多病例在就診時已經(jīng)是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的晚期影像學表現(xiàn)。例如，不論病因如何，只要存在嚴重的髖關(guān)節(jié)破壞，通常都可發(fā)現(xiàn)股骨頭半脫位現(xiàn)象。因此，本研究僅將明顯髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和/或股骨頭發(fā)育不良的病例納入髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良組，而根據(jù)患者首次就診時的影像學資料將股骨頭外形良好的病例作為對照組。本研究結(jié)果顯示，兩組病例間影像學外展角存在統(tǒng)計學差異，這可能是因為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良組病例的髖臼較淺造成的。但本研究由于病例數(shù)較少而使其臨床意義較為有限。因矢狀面上骨盆傾斜度存在較大的個體差異，所以在平片上測量臼杯的前傾角比外展角更加困難。McKibbin26于1970年時測量了髖臼相對于APP的前傾角。Lewinnek等9 通過測量以APP作為平行于膠片的平面所得到的X線片上臼杯的方向，并由此提出安全范圍的概念。最近，以APP作為標準的骨盆冠狀面的觀點已被廣泛接受11,27-29。通過CT掃描來測量臼杯前傾角比在平片上測量所得的結(jié)果更為準確30,31。Olivecrona等32報道通過CT測量臼杯前傾角，不同觀察者間的誤差為2.9。本研究中以APP作為標準平面來測量臼杯前傾角。結(jié)果顯示兩組病例的前傾角的平均值都在所謂的安全范圍內(nèi)。既往基于CT的研究結(jié)果提示正常髖關(guān)節(jié)和發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)的平均髖臼前傾角之間無統(tǒng)計學差異33。因此我們認為對于發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)以及正常髖關(guān)節(jié)來說，TAL都能作為髖臼自然前傾角的標志。確認TAL是本方法的一個技術(shù)難題。本研究中TAL的確認率（81.6%）較Archbold等5報道的要低。Epstein等34報道在一組關(guān)于初次THA的前瞻性研究中，64髖中僅30髖（47%）可確認TAL。其原因可能在于患者的不同而導(dǎo)致相應(yīng)結(jié)果的差異。嚴重的滑膜炎以及骨贅增生導(dǎo)致雙層臼底的形成等重度病理性改變通常會使TAL的確認變得尤其困難。在這樣的病例中，通常容易錯將髖臼盂唇或關(guān)節(jié)囊當作TAL。另一個技術(shù)難題是臼杯的最終安放。在臼杯壓配打入后，它的實際位置可能與計劃的有所不同。我們認為試圖重新安放固定良好的臼杯可能會在一定程度上降低其初始穩(wěn)定性。因此，除非術(shù)中出現(xiàn)臼杯位置不良會導(dǎo)致關(guān)