傳染性非典型肺炎培訓(xùn)教案.doc

傳染性非典型肺炎培訓(xùn)教案1傳染性非典型肺炎概述大家應(yīng)該都還記得2003年的那場(chǎng)傳染病，由于SARS病毒的流行，使全世界，特別是中國(guó)經(jīng)濟(jì)上遭受重大損失，人們的精神上普遍出現(xiàn)恐慌情緒。等到人們都認(rèn)識(shí)非典型肺炎后，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)它根本沒(méi)那么可怕，下面簡(jiǎn)要介紹一下傳染性非典型肺炎。1.1什么是傳染性非典型肺炎？傳染性非典型肺炎（也稱(chēng)嚴(yán)重急性呼吸綜合征，SARS），也就是大家所說(shuō)的非典，是由SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部X線檢查可見(jiàn)肺部炎性浸潤(rùn)陰影、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?、抗菌藥物治療無(wú)效是其重要特征。重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上的非典型肺炎是相對(duì)典型肺炎而言的，典型肺炎通常是由肺炎球菌等常見(jiàn)細(xì)菌引起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。癥狀比較典型，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳痰等，實(shí)驗(yàn)室檢查血液中白細(xì)胞增高，抗菌素治療有效。非典型肺炎本身不是新發(fā)現(xiàn)的疾病，它多由病毒、支原體、衣原體、立克次體等病原引起，癥狀、肺部體征、驗(yàn)血結(jié)果等都沒(méi)有典型肺炎感染那么明顯，一些病毒性肺炎對(duì)抗菌素?zé)o效。1.2傳染性非典型肺炎該怎么治療？如果發(fā)現(xiàn)了咳嗽、發(fā)熱（體溫達(dá)38以上）、全身酸痛等癥狀，要及早去醫(yī)院就醫(yī)。另外要注意個(gè)人衛(wèi)生，打噴嚏和咳嗽時(shí)應(yīng)用紙巾遮擋。并且減少與家人、同事等人員的密切接觸機(jī)會(huì)，與他人在一起時(shí)要注意保持室內(nèi)空氣流通。2003年9月12日鐘南山在回答記者時(shí)明確稱(chēng)，90%的非典型肺炎病人是“自限性”的，只要好好休息，就可以自己康復(fù)，93%的病人自己能完全好轉(zhuǎn)。因此，感染非典型肺炎，注意要臥床休息，避免勞累和劇烈咳嗽。2傳染性非典型肺炎基礎(chǔ)知識(shí)傳染性非典型肺炎是一種呼吸道傳染病，呼吸道是人從鼻吸入氧氣和呼出二氧化碳的通道，它包括鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺組織等。常將鼻、咽、喉叫上呼吸道，氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺組織等叫下呼吸道。上呼吸道由于接近外部，受各種病原體侵襲的機(jī)會(huì)較多。引起呼吸道傳染病的病原體較多，主要有幾大類(lèi)：一是病毒。包括腺病毒、鼻病毒、流感病毒、人腸道病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒等。二是細(xì)菌。主要有肺炎鏈球菌、百日咳桿菌、白喉?xiàng)U菌、腦膜炎雙球菌等。除此以外，支原體、衣原體等也是較常見(jiàn)的引起呼吸道傳染病的病原體。2.1什么是病原體？病原體是能使人或動(dòng)物感染疾病的微生物，包括細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體和寄生蟲(chóng)等。2.2什么叫肺炎？肺炎是肺泡及其周?chē)M織的感染。肺炎的常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和呼吸困難。癥狀的差異較大，取決于感染的程度和何種細(xì)菌所引起。2.3什么是急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）？各種疾病和損傷累及呼吸系統(tǒng)而造成急性低氧血癥，可統(tǒng)稱(chēng)為急性呼吸衰竭。例如：氣道阻塞引起通氣障礙、肺不張使肺不能換氣、顱內(nèi)壓增高或藥物作用抑制呼吸中樞等均可導(dǎo)致急性呼吸衰竭。臨床上病人雖能呼吸，但是急迫或困難，并有一系列缺氧的表現(xiàn)。3傳染性非典型肺炎發(fā)病機(jī)制3.1傳染性非典型肺炎的病原體是什么？世界衛(wèi)生組織把從SARS患者分離出來(lái)的病原體命名為SARS冠狀病毒，簡(jiǎn)稱(chēng)SARS病毒。SARS病毒和其他人類(lèi)及動(dòng)物已知的冠狀病毒相比較，基因序列分析數(shù)據(jù)顯示SARS病毒并非為已知的冠狀病毒之間新近發(fā)生的基因重組所產(chǎn)生，是一種全新的冠狀病毒，與目前已知的三群冠狀病毒均有區(qū)別，可被歸為第四群。SARS病毒在環(huán)境中較其他已知的人類(lèi)冠狀病毒穩(wěn)定，室溫24下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活15 天。但病毒暴露在常用的消毒劑和固定劑中即可失去感染性，56以上9O分鐘可以殺死病毒。3.2傳染性非典型肺炎的發(fā)病機(jī)制是什么？SARS病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機(jī)制不明，推測(cè)SARS病毒通過(guò)其表面蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變；機(jī)化期可見(jiàn)到肺泡內(nèi)含細(xì)胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細(xì)胞增生，僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。4傳染性非典型肺炎癥狀與自然病程顧名思義，非典型性肺炎的癥狀沒(méi)有典型肺炎的明顯，這就需要我們了解非典的癥狀，以便我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病。4.1傳染性非典型肺炎有什么臨床表現(xiàn)？傳染性非典型肺炎的潛伏期為2-10天。起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫大于38，常呈持續(xù)性高熱，可有寒戰(zhàn)，咳嗽、少痰，偶有血絲痰，心悸，呼吸困難或呼吸窘迫?？砂橛屑∪怅P(guān)節(jié)酸痛，頭痛，乏力和腹瀉?；颊叨酂o(wú)上呼吸道其他癥狀（咳嗽、流涕、打噴嚏、鼻塞等上呼吸道癥狀）。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。4.2傳染性非典型肺炎如何分期？ 傳染性非典型肺炎在臨床上分為早期、進(jìn)展期和恢復(fù)期三期。4.2.1早期一般為病初的1-7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般38，半數(shù)以上的患者伴頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀，但少有上呼吸道其他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時(shí)出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性改變。4.2.2進(jìn)展期多發(fā)生在病程的814天，個(gè)別患者可更長(zhǎng)。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀（頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀）持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促（呼吸短促）、呼吸困難，尤其在活動(dòng)后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%15%)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥而危及生命。4.2.3恢復(fù)期進(jìn)展期過(guò)后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開(kāi)始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長(zhǎng)的時(shí)間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙（因氣道受阻等使通氣減少）和肺彌散功能（氧和二氧化碳通過(guò)肺泡及肺毛細(xì)血管壁在肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換）下降，但大多可在出院后2-3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。5傳染性非典型肺炎檢查與診斷5.1傳染性非典型肺炎需要做哪些檢查？ 為了得出正確的診斷，一些輔助檢查是必不可少的。通常，傳染性非典型肺炎在診斷之前做的檢查如下：5.1.1外周血象：早期白細(xì)胞總數(shù)不升高，或降低，中性粒細(xì)胞可增多。晚期合并細(xì)菌性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)可升高。部分病人血小板可減少，多數(shù)重癥病人白細(xì)胞總數(shù)減少，常有淋巴細(xì)胞減少。5.1.2血生化及電解質(zhì)：多數(shù)病人出現(xiàn)肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）升高。少數(shù)病人血清白蛋白降低。腎功能及血清電解質(zhì)大都正常。 5.1.3血?dú)夥治觯翰糠植∪顺霈F(xiàn)低氧血癥（血液中含氧不足）和呼吸性堿中毒改變，重者出現(xiàn)I型呼吸衰竭（缺氧但無(wú)二氧化碳潴留）。5.1.4病原分離培養(yǎng)和鑒定：采集病人呼吸道分泌物、排泄物、血液等標(biāo)本，進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢查，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰及血培養(yǎng)可呈現(xiàn)陽(yáng)性。5.1.5血清學(xué)檢查：采集病人雙份血清送省級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行血清學(xué)檢查。5.1.6影像學(xué)檢查：胸部X線檢查早期可無(wú)異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出陰影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影?？稍?-3天內(nèi)波及一側(cè)肺野或兩肺，約半數(shù)波及雙肺。病灶多在中下葉并呈外周分布。少數(shù)出現(xiàn)氣胸和縱隔氣腫。CT還可見(jiàn)小葉內(nèi)間隔和小葉間隔增厚（碎石路樣改變）、細(xì)支氣管擴(kuò)張和少量胸腔積液。病變后期部分患者肺部有纖維化改變。5.2 什么樣的病人應(yīng)懷疑可能是非典型肺炎病人？有兩種情況下，應(yīng)懷疑是否染上非典型肺炎： 在發(fā)病前2周曾密切接觸過(guò)非典型肺炎病人，出現(xiàn)發(fā)熱（38）和咳嗽、呼吸加速、氣促、呼吸窘迫綜合癥、肺部濕啰音、肺實(shí)變體征等之一及以上和早期白細(xì)胞數(shù)正常者。生活在非典型肺炎病人流行的地方，或者發(fā)病前2周到過(guò)非典型肺炎正在流行的地區(qū)，出現(xiàn)發(fā)熱（38）和咳嗽、呼吸加速、氣促、呼吸窘迫綜合癥、肺部濕啰音、肺實(shí)變體征等之一及以上和早期白細(xì)胞數(shù)正常者，且胸片顯示肺炎改變者。5.3什么情況下可以臨床診斷為非典型肺炎病例？符合下列條件，就可以診斷為臨床病例：上述疑似病例加胸片顯示肺炎改變，或者是上述疑似病例加抗生素治療無(wú)明顯效果。5.4傳染性非典型肺炎需要與什么疾病進(jìn)行鑒別？有與SARS患者接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀，血白細(xì)胞正?；蚪档停行夭坑跋駥W(xué)變化，加上SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他表現(xiàn)類(lèi)似的疾病，可以作出SARS的診斷。但需和其他感染性和非感染性肺部病變鑒別，普通感冒、流行性感冒（流感）、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點(diǎn)疾病，尤其注意與流感鑒別。其他需要鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)等。需要特別注意的是： 非典型肺炎與流感具有一些相似的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、全身酸痛、乏力、咳嗽、咽痛等。而流感通常數(shù)日后好轉(zhuǎn)，較少出現(xiàn)肺炎。6傳染性非典型肺炎治療基于上述認(rèn)識(shí)，臨床上以對(duì)癥治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主，應(yīng)盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。6.1一般治療與病情監(jiān)測(cè)臥床休息，注意維持水電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少患者在發(fā)病后的23周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度一般為13L/min)。根據(jù)病情需要，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜和X線胸片等。6.2對(duì)癥治療包括什么？發(fā)熱（38.5），或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥?？人?、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。6.3糖皮質(zhì)激素怎么使用？應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機(jī)體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上最高體溫仍超過(guò)39；X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；達(dá)到急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320mg/d，靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，逐漸減量停用。一般每35天減量1/3，通常靜脈給藥12周后可改變?yōu)榭诜娔崴苫驖娔猃垺Ｒ话悴怀^(guò)4周，不宜過(guò)大劑量或過(guò)長(zhǎng)療程，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或（和）真菌感染，也要注意潛在的結(jié)核病灶感染擴(kuò)散。6.4抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARS病毒的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)本病沒(méi)有明顯治療效果。6.5免疫治療重癥病人可使用已康復(fù)的非典型肺炎病人的血清進(jìn)行治療，也可使用免疫增強(qiáng)藥物如胸腺肽和免疫球蛋白治療。6.6抗菌藥物如何使用？抗菌藥物的應(yīng)用目的是主要為兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常見(jiàn)致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用抗菌藥物試驗(yàn)治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽(yáng)性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?.7心理治療對(duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少患者擔(dān)心院內(nèi)交叉感染（醫(yī)院內(nèi)病人之間發(fā)生的相互感染）的壓力；對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋?zhuān)龑?dǎo)患者加深對(duì)本病的自限性和可治愈的認(rèn)識(shí)。6.8如何處理重癥病人？首先要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，可用持續(xù)氣道正壓通氣的方法，常用的壓力水平為4-10cmH2O；或用壓力支持（一般4-10cmH2O）通氣呼吸末正壓（一般10-20cmH2O）通氣；應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間），暫停時(shí)間不超過(guò)30分鐘，直到病情緩解。對(duì)使用無(wú)創(chuàng)通氣治療后氧合改善不滿(mǎn)意，動(dòng)脈血氧分壓60mmHg，或不能耐受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療者，應(yīng)該及時(shí)考慮進(jìn)行有創(chuàng)的正壓通氣治療。呼吸末正壓一般10-15cmH2O，并采用容許性高碳酸血癥策略。對(duì)出現(xiàn)休克或MODS（即多器官功能障礙綜合癥），應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)的處理。7傳染性非典型肺炎并發(fā)癥傳染性非典型肺炎并發(fā)的疾病有休克、心率紊亂或心功能不