「呼吸內科護理查房參考【僅供借鑒】」.doc

福州市中醫(yī)院查房記錄表病區(qū)： 呼吸內區(qū) 時間： 地點：護理站一、查房目的：掌握慢性阻塞性肺疾病病人的護理要點二、重點解決問題：針對慢性阻塞性肺疾病急性加重制定切實可行的護理措施三、查房內容：主持人：今天我們進行慢性阻塞性肺疾病急性的護理查房，討論一下慢性阻塞性肺疾病的有關知識及護理，首先請責任護士簡要匯報一下病史。（一） 病情匯報（二） 簡要病史：陳建東,男, 2017-06-28,入院?，F(xiàn)病史：患者緣于10余年前開始出現(xiàn)咳嗽，初起不重，每日晨起咯1-2次白色粘痰，未予重視，漸成慢性每年均于冬春寒涼之季感寒后咳嗽明顯加重，伴咯大量白色粘痰，現(xiàn)以“反復咳嗽、咯痰10余年，氣喘7年，加重1周”為主訴.門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住入院。辰下：咳嗽、咯痰，痰色黃質粘稠，不易咯出，安靜狀態(tài)下即感氣喘，活動后加劇，尚可平臥但喜半臥位，稍惡寒，鼻塞，頭痛，納差，寐可，小便尚調，大便平素較黏膩?；颊呒韧蟹谓Y核病史，未重視行規(guī)范治療，現(xiàn)病情不詳；高血壓病史，4年前多次不同日測得靜息狀態(tài)下血壓高于140/90mmHg，最高血壓155/95mmHg，長期口服氨氯地平5mgqd，血壓未監(jiān)測。（三） 床邊查體查體：T36.5，P98次/分，R21次/分，BP140/82mmHg，血氧飽和度99%（1L/分鼻導管吸氧），神志清楚，精神尚可，呼吸急促，舌暗紅，苔淡黃膩，脈滑數(shù)。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，右下肺可聞及少許呼氣相干啰音，余肺未聞及干濕性啰音，心率98次/分，律齊，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，生命征存在，病理征未引出。入院后主要醫(yī)囑：1、級護理2、清淡飲食3、病重通知4、心電、血氧飽和度監(jiān)護5、留伴1人，防跌仆6、持續(xù)低流量吸氧。四、討論主持人：針對這個病人，可以提出哪些護理診斷及相應的護理措施？護理診斷：舒適度改變（與頭暈、頭痛有關）有受傷的危險 （與頭暈而致的動作失衡不能自主有關）思慮、恐懼（與擔心預后知識缺乏有關）生活自理能力下降（與體弱、動則喘促有關）睡眠形態(tài)紊亂（與咳嗽、咯痰、喘息有關）1、 舒適度改變（與頭暈、頭痛有關）護理措施：（1）持續(xù)低流量氧氣吸入，2-3升/分 。 （2）臥床休息，取半臥位，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，避免嘈雜，減少探視。（3）暢情志，避免不良情緒刺激。（4）嚴密觀察生命征，加強巡視，如有異常，及時通知醫(yī)生。（5）保持大便通暢，勿用力排便，少量多餐勿飽餐。 （6）頭痛與高血壓密切相關，要定時監(jiān)測血壓，必要時遵醫(yī)囑給予降壓藥。（7）指導病人放松技術，如心理訓練，音樂治療，緩慢呼吸等。2、有受傷的危險 （與頭暈而致的動作失衡不能自主有關）護理措施：（1）定時測量病人血壓并做好記錄。（2）病人有頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時，應囑病人臥床休息，上廁所或外出時有人陪伴，若頭暈嚴重，應協(xié)助在床上大小便。（3）呼叫器應放在病人手邊，防止取物時跌倒。（4）避免迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內有障礙物、地面滑、廁所無扶手等危險因素，必要加用床欄。3、 思慮、恐懼（與擔心預后知識缺乏有關）護理措施：（1）關心安撫病人，加強巡視，多與病人溝通，及時解決病人的問題。（2）向病人解釋介紹疾病的原因，誘因轉歸，使之心中有數(shù)，積極配合治療。（3）鼓勵家屬多陪伴以增加病人的安全感。 （4） 經常深入病房做好有關疾病的健康教育。4、生活自理能力下降（與年老體弱、動則喘促有關）護理措施：（1）保持床單位清潔干燥，做好晨晚間護理；（2）留家屬陪伴；（3）加強巡視，生活必需品放在易取處，盡量滿足病人的日常生活需要；（4）加強生活護理，如協(xié)助翻身、進食、起床等；（5）將呼叫器放在病人枕邊，以便隨時與醫(yī)務人員聯(lián)系。5、睡眠形態(tài)紊亂（與咳嗽、咯痰、喘息有關）護理措施：（1）保持病室走廊安靜，避免一切刺激，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。（2）指導患者睡前不看刺激性書籍，影視，不飲濃茶、咖啡等興奮性飲料，指導患者睡前勿運動，保持情緒穩(wěn)定，勿興奮。 （3）協(xié)助醫(yī)生調整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時間。為病人安排合理運動、活動及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應生活方式或環(huán)境改變。夜間病人睡眠時，除了必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 （4)健康教育和指導：向病人介紹睡眠有關的知識，教給病人誘導睡眠的技巧。治療方案：（一）藥物治療1、霧化吸入和胸部叩擊2、機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染3、遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴，口服、霧化吸入，給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物，掌握療效和不良反應。（二）飲食指導1、指導患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。2、提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日25003000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排出。3、日?？梢砸越娌酥?、菊花粥、綠豆海帶粥、荷葉粥、羅布麻五味子茶調服，可降壓，改善高血壓癥狀，也有補肝腎、益精血之功效。（四）健康指導生活起居：1.病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線不宜過強。2.眩暈輕者可適當休息，不宜過度疲勞。眩暈急性發(fā)作時，應臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃動，切勿搖動床架，癥狀緩解后方可下床活動，動作宜緩慢，防止跌倒。3.為避免強光刺激，外出時佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業(yè)。4.指導患者自我監(jiān)測血壓，如實做好記錄，以供臨床治療參考。5.指導患者戒煙戒酒。（五）情志調理1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進行有效針對指導。2.情緒易激動者，講明情緒激動對疾病的不良影響，指導患者學會自我情緒控制。3.減少探視人群，給患者提供安靜的休養(yǎng)空間，鼓勵患者聽舒緩音樂，分散心煩焦慮感。4.多與患者介紹有關疾病知識及治療成功經驗，增強患者信心，鼓勵患者積極面對疾病。（六）功能鍛煉護理1、加強鍛煉根據自身情況選擇適合自己的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬樓梯、爬山、打太極拳、跳舞、雙手舉幾斤重的東西，在上舉時呼氣等。2、呼吸功能鍛煉COPD患者治療中一個重要的目標是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有較好的活動能力和良好的生活質量。因此呼吸功能鍛煉非常重要?；颊呖赏ㄟ^做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能鍛煉（可借助于肺得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等進行肺功能鍛煉。3、耐寒能力鍛煉耐寒能