腎病綜合征課件

腎病綜合征 病史介紹 患兒男 4歲 因 雙眼瞼水腫3天 雙下肢浮腫伴尿少1天 入院 患兒3天前出現(xiàn)雙下肢浮腫 腳掌 雙下肢明顯 伴尿量減少 小便黃 無腰酸腰痛 無尿頻尿急 無發(fā)熱 未正規(guī)治療 今來我院門診查小便常規(guī)提示蛋白3 鏡檢紅細(xì)胞滿視野 擬 腎病綜合征 收住入院 入院查體 T36 0 P108次 分 R22次 分 BP102 67mmHg 雙眼瞼浮腫 雙下肢輕度非凹陷性浮腫 本院尿常規(guī) 蛋白3 白細(xì)胞酯酶 鏡檢紅細(xì)胞滿視野 潛血3 顆粒管型1 入院診斷 浮腫待查 急性腎炎 腎病綜合征 家屬 為什么會得這種病呢 定義 腎病綜合征 NS 是一組由多種原因引起的腎小球濾過膜通透性增加 導(dǎo)致大量血漿蛋白從尿中丟失并引起一系列病理生理改變的臨床癥候群 臨床以大量蛋白尿 低蛋白血癥 高脂血癥和不同程度的水腫為特征 多發(fā)于2 8歲小兒 其中以2 5歲為發(fā)病高峰 臨床表現(xiàn) 1 大量蛋白尿 是NS患者最主要的臨床表現(xiàn) 也是腎病綜合征的最基本的病理生理機(jī)制 大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量 3 5g d 2 低蛋白血癥 血漿白蛋白降至 30g L 3 水腫 是最常見的臨床表現(xiàn) 常最早為家長所發(fā)現(xiàn) 始自眼瞼 顏面 漸及四肢全身 水腫為可凹性 水腫的同時常有尿量減少 4 高脂血癥 病理生理變化 大量蛋白尿 是本病最根本的病理生理改變 腎小球濾過膜通透性增高引起大量蛋白質(zhì)滲出 超過腎小管重吸收量 形成大量蛋白尿 低蛋白血癥 大量白蛋白從尿中丟失 蛋白質(zhì)分解增加 同時蛋白質(zhì)的丟失超過肝臟合成蛋白的速度 至使血漿蛋白下降 出現(xiàn)低蛋白血癥 水腫 由于低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓下降 使水分從血管內(nèi)漏出至組織間隙 引起水腫 此外 腎小管對鈉 水重吸收增加也可引起水腫 高脂血癥 由于低蛋白血癥促使肝臟合成脂蛋白增加 脂蛋白分解減少 使血脂增高 潛在并發(fā)癥 1 感染腎病綜合征病人的免疫力下降 容易發(fā)生感染 常見的有呼吸道感染如咽炎 扁桃體炎 肺炎及尿路感染等 因病人營養(yǎng)不良 出現(xiàn)頭發(fā)脫落 指甲脆 兒童生長發(fā)育慢 可有腹痛 原發(fā)胸膜炎 一旦感染出現(xiàn) 應(yīng)立即治療 否則容易導(dǎo)致死亡 2 血栓栓塞傾向 患腎病綜合征時 血液處于比較容易凝固的狀態(tài) 當(dāng)血漿蛋白小于20克 升時 腎靜脈血栓形成的危險性增加 血栓脫落可引起肺栓塞 周身臟器的動脈 靜脈等可出現(xiàn)血栓 3 腎小管功能減退腎病綜合征的腎小管功能減退 以兒童多見 其機(jī)制認(rèn)為是腎小管對濾過蛋白的大量重吸收 使小管上皮細(xì)胞受到損害 常表現(xiàn)為糖尿 氨基酸尿 高磷酸鹽尿 腎小管性失鉀和高氯性酸中毒 凡出現(xiàn)多種腎小管功能缺陷者常提示預(yù)后不良 4 急性腎衰竭 輔助檢查 尿液 尿常規(guī) 24h尿蛋白 尿培養(yǎng)血液 腎功能 血沉 血生化 凝血功能彩超 全腹B超 尿常規(guī) 紅細(xì)胞形態(tài) 10 17門診 蛋白3 白細(xì)胞酯酶 鏡檢紅細(xì)胞滿視野 潛血3 顆粒管型2 10 18尿微量白蛋白 33 60 mg dL 蛋白4 潛血2 白細(xì)胞酯酶 尿紅細(xì)胞 3593 9 uL 尿白細(xì)胞 91 5 uL 上皮細(xì)胞 49 5 uL 顆粒管型1 3 LP 10 20蛋白4 潛血3 尿紅細(xì)胞 1592 2 uL 尿白細(xì)胞 32 5 uL 管型 陰性 10 23蛋白3 潛血3 白細(xì)胞酯酶 尿紅細(xì)胞 7832 4 uL 尿白細(xì)胞 77 4 uL 上皮細(xì)胞 56 0 uL 10 25蛋白3 潛血2 尿紅細(xì)胞 5485 1 uL 10 30蛋白3 潛血2 白細(xì)胞酯酶 1 尿白細(xì)胞 75 8 uL 尿紅細(xì)胞 2237 0 uL 上皮細(xì)胞 18 3 uL 11 01蛋白2 潛血3 白細(xì)胞酯酶 尿白細(xì)胞 98 7 uL 尿紅細(xì)胞 2255 6 uL 上皮細(xì)胞 42 1 uL 11 04蛋白2 潛血3 白細(xì)胞酯酶 尿白細(xì)胞 98 7 uL 尿紅細(xì)胞 2355 6 uL 上皮細(xì)胞 42 1 uL 紅細(xì)胞形態(tài)基本正常 24h尿蛋白定量 10 193 24g 24h 11 044 18g 24h 尿培養(yǎng)10 20兩天內(nèi)無細(xì)菌生長 10 29兩天內(nèi)無細(xì)菌生長 血生化 血沉10 18總蛋白 37 0 g L 白蛋白 19 1 g L 白球比 1 07 前白蛋白 91 mg L 總膽紅素 1 8 umoL L 堿性磷酸酶 183 0 IU L 鈉 134 6mmoL L 鈣 1 90mmoL L 低密度脂蛋白 4 24mmoL L 10 25總蛋白 48 8 g L 白蛋白 20 4 g L 鈉 135 7mmoL L 低密度脂蛋白 3 61mmoL L 血沉 14 mm hr 膽固醇 尿素氮 ASO 補體C3 1 03 g L C4 0 22 g L 均屬正常 輪狀病毒腺病毒檢測糞便檢查 未見異常 全腹部平掃 增強(qiáng)CTA 全腹部增強(qiáng)未見明顯異常 腹部血管三維未見明顯異常 原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 尿蛋白大于3 5g d 10 1924小時尿蛋白定量 3 24g 24h 11 0424小時尿蛋白定量 4 18g 24h 2 血漿白蛋白低于30g L 白蛋白 19 1 g L 3 水腫 雙眼瞼浮腫 雙下肢輕度非凹陷性浮腫 4 高脂血癥 兩項為診斷所必需 單純性腎病與腎炎性腎病區(qū)別 腎炎性腎病 具有以下四項中之一或多項者可診斷為腎炎性腎病綜合征 1 尿鏡檢紅細(xì)胞多次超過10個 hp 2 反復(fù)高血壓者 學(xué)齡兒童大于130 90毫米汞柱 學(xué)齡前兒童大于120 80毫米汞柱 3 持續(xù)氮質(zhì)血癥 尿素氮大于每升10 7毫摩爾 4 血補體c3反復(fù)降低 單純性腎病 發(fā)病年齡多為2 7歲 常無明顯誘因 水腫最常見 開始于眼瞼 面部 漸及四肢全身 水腫可呈凹陷性 一般無血尿及高血壓 治療 一般治療 低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 10 17碳酸氫鈉10 18尿量少 浮腫明顯速尿20mgivst10 19加用螺內(nèi)酯片 呋塞米片口服 10 24尿量少 速尿20mgivst 利尿消腫 10 19右旋糖酐 10 25速碧林 甲強(qiáng)龍 10 31鹽酸貝那普利片 11 02左旋咪唑片 10 21患兒雙眼瞼 顏面部及雙下肢水腫明顯減退 無肉顏血尿 無尿頻 尿痛 尿量730ml 較前減少 建議強(qiáng)的松治療 詳細(xì)告知激素治療的相關(guān)事項 家長拒絕 繼續(xù)關(guān)注病情變化 作用 腎上腺皮質(zhì)激素可抑制免疫因素 降低腎小球濾過膜的通透性 從而緩解腎病綜合征的癥狀 為治療腎病綜合征的首選藥物 其作用包括抗炎 抗休克 抗毒 免疫抑制 中樞興奮 和刺激骨髓造血功能 不良反應(yīng) 1 長期超生理劑量使用糖皮質(zhì)激素可見以下不良反應(yīng) 1 代謝紊亂 可出現(xiàn)柯興貌 肌肉萎縮無力 傷口愈合不良 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 高血糖 尿糖 水鈉潴留 高血壓 尿中失鉀 高尿鈣 骨質(zhì)疏松 2 消化性潰瘍和精神欣快感 興奮 失眠甚至精神病 癲癇發(fā)作等 還可發(fā)生白內(nèi)障 無菌性股骨頭壞死 高凝狀態(tài) 生長停滯等 3 易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動 4 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全 戒斷綜合征 2 停藥反應(yīng) 1 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 當(dāng)藥物減量過快或突然停藥 特別是當(dāng)遇到感染 創(chuàng)傷 手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時可發(fā)生 表現(xiàn)為惡心嘔吐 乏力 低血壓和休克等 需及時搶救 2 反跳現(xiàn)象 當(dāng)病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制時 如突然停藥或減量過快可致原病復(fù)發(fā)或惡化 10 23醫(yī)生查房再次建議正規(guī)激素治療 家屬仍拒絕 要求遠(yuǎn)程會診 10 24患兒尿少 血尿明顯 再次告知家屬需予激素治療 家屬再次拒絕 10 25浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院毛建華主任醫(yī)師會診 建議予激素治療 家屬同意 作為責(zé)任護(hù)士該如何遵醫(yī)囑使用激素 皮質(zhì)激素分泌具有晝夜節(jié)律性 上午8 10時為分泌高峰期 午夜12時為最低 臨床上通常選擇分泌高峰期給藥 此時正值皮質(zhì)激素生理分泌的高峰 對皮質(zhì)功能抑制較小 從而保護(hù)腎上腺皮質(zhì)功能 因此 用藥時間選擇在晨 上午8時許 第一瓶液體輸注 以減少激素副作用 臨床上應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化 及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng) 如監(jiān)測血壓 配合補鈣 降血糖等治療 停藥時必須緩慢減量 不可驟然停藥 盡量減低每日維持量或采取隔日給藥方法 11 04患兒出院 患兒精神可 雙眼瞼及顏面部無浮腫 雙下肢無浮腫 尿量可 色為西瓜水樣 復(fù)查尿常規(guī) 蛋白 2 潛血3 白細(xì)胞酯酶 尿紅細(xì)胞 2355 6 uL 尿白細(xì)胞 98 7 uL 上皮細(xì)胞 42 1 uL 紅細(xì)胞形態(tài)基本正常 24h尿蛋白定量 4 18 g 24h 病情較前好轉(zhuǎn) 今予以出院 出院診斷 腎病綜合征 腎炎性 入院時 P1 10 17 體液過多 與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān) 1 嚴(yán)密觀察患兒水腫情況 定時監(jiān)測體重 準(zhǔn)確記錄24h尿量 2 遵醫(yī)囑予低鹽 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 乳類 蛋 魚 家禽等 高度水腫期限制鈉鹽及水的攝入 3 注意監(jiān)測患兒血壓 4 遵醫(yī)囑予利尿劑 速尿 低分子右旋糖酐 10 21患兒顏面部及雙下肢水腫消退 P2 10 17 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與大量蛋白自尿中丟失有關(guān) 1 熱量供給滿足機(jī)體需要量 一般患兒不需要特別限制飲食 易給予易消化 少量脂肪 足量碳水化合物及高維生素飲食 2 病情緩解 水腫消退后不必長期限制鈉鹽 以免影響食欲 3 增加餐次 注意食物色香味 10 22患兒營養(yǎng)狀況良好 飲食 睡眠好 P3 10 17 有感染的危險 與免疫力低下有關(guān) 1 向患兒及家屬宣教解釋預(yù)防感染的重要性 2 做好保護(hù)性隔離 安置單間16床 3 病室每日通風(fēng)換氣 減少探視 不竄病房 注意保暖 4 做好皮膚護(hù)理 清潔 干燥 勤換內(nèi)衣 床鋪整潔 4 遵醫(yī)囑監(jiān)測體溫 血象等 及時發(fā)現(xiàn)感染灶 使用抗生素 哌拉西林 10 25患兒無感染發(fā)生DC哌拉西林 P4 10 17 知識缺乏 患兒及家屬對疾病相關(guān)知識不了解 1 向家屬介紹疾病病因 發(fā)展及相關(guān)檢查 治療用藥知識 2 責(zé)任護(hù)士評估患兒家屬掌握情況 對薄弱內(nèi)容再宣教 與醫(yī)生共同指導(dǎo)患兒及家配合治療 護(hù)理 10 25患兒家屬對本病有所了解 配合治療 護(hù)理 住院期間 P1 10 18 焦慮 與疾病反復(fù)及病程長有關(guān) 1 耐心講解疾病發(fā)展及預(yù)后 解釋積極配合治療的重要性 2 關(guān)心 愛護(hù)患兒 多與患兒及家屬溝通 消除陌生感 責(zé)任護(hù)士多給予患兒心里支持 保持良好情緒 增強(qiáng)信心 3 責(zé)任護(hù)士各項治療 護(hù)理時做好宣教 10 20患兒精神好 情緒穩(wěn)定10 23至出院 肉眼血尿明顯 該診斷可以一直存在 P2 10 19 潛在并發(fā)癥 血栓形成 藥物副作用 1 鼓勵患兒積極配合治療 堅持用藥 2 應(yīng)用利尿劑時 10 19 注意觀察尿量 尿量過多時 及時通知醫(yī)生 定期復(fù)查血鉀 血鈉等電解質(zhì) 3 遵醫(yī)囑使用抗凝藥物 速碧林 10 25 注意監(jiān)測凝血時間及凝血酶原時間 適度活動 預(yù)防血栓形成 4 做好病情監(jiān)測 注意觀察有無激素 10 25 副作用 如消化道潰瘍 高血壓等 預(yù)防感染發(fā)生 遵醫(yī)囑補鉀補鈣 11 3患兒未出現(xiàn)藥物副作用及血栓形成11 3DC速碧林 出院后 P1 11 4 潛在并發(fā)癥 藥物副作用及免疫抑制 1 鼓勵患兒積極配合治療 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 切勿自行減藥或改量 2 做好病情監(jiān)測 注意觀察有無激素副作用 如消化道潰瘍 高血壓等 P2 11 4 知識缺乏 患兒及家屬對出院后護(hù)理知識不了解1 預(yù)防指導(dǎo) 使患兒家屬了解本病最常見的合并癥及復(fù)發(fā)的誘因 因此采取有效措施預(yù)防感染至關(guān)重要 2 生活指導(dǎo) 飲食合理 避免攝入過多蛋白質(zhì) 3 病情監(jiān)測指導(dǎo) 定期門診隨診 復(fù)查尿常規(guī) 腎功能 如有水腫 少尿及時門診復(fù)診 4 用藥指導(dǎo)5 心里疏導(dǎo) 保持樂觀心態(tài) 增強(qiáng)信心 出院指導(dǎo) 1 注意居室環(huán)境衛(wèi)生 經(jīng)常開窗通風(fēng) 保持空氣新鮮 流通 被褥清潔 經(jīng)常曬 少去人多的公共場合 防交叉感染 2 注意個人衛(wèi)生 如口腔衛(wèi)生 會陰清潔 皮膚清潔 勤換洗內(nèi)衣褲 勤修剪指甲 3 強(qiáng)調(diào)激素用藥的必要性和計劃性 堅持遵醫(yī)囑按時 按量給患兒服藥 不得擅自改藥 4 注意休息 強(qiáng)調(diào)活動安全 避免奔跑 打鬧 防摔傷 骨折 5 給予優(yōu)質(zhì)蛋白 高維生素 低鹽易消化 少量脂肪 足量碳水化合物飲食 多進(jìn)食乳類 蛋 魚 家禽 水果 蔬菜 6 詳細(xì)介紹門診復(fù)診時間 內(nèi)容 家庭自我監(jiān)測方法 如有發(fā)熱 咳嗽 腹瀉及尿中泡沫增多等及時回院就診 7 用提問的方式了解家屬掌握健康教育內(nèi)容的情況 讓家屬復(fù)述出院后用藥方法 自我監(jiān)護(hù)方法及復(fù)診時間等主要內(nèi)容 除了用激素還有其他的治療方法嗎 很多人可以通過中醫(yī)的方法進(jìn)行治療 對于腎臟綜合癥有很好的療效 而且不通過激素的方法治療 但是這種情況只是與癥狀比較輕的患者 因為中藥的治療時間比較長 如果效果不好 很容易導(dǎo)致疾病的更加嚴(yán)重 中醫(yī)沒有腎病綜合征這一病名 然據(jù)其癥狀可歸屬于 水腫 虛勞 范疇 靈樞 水脹 篇所載 水始起也 目窠上微腫 如新臥起之狀 其頸脈動 時咳 陰股間寒 足脛腫 腹乃大 其水已成矣 頗類本病癥候 素問 湯液醪醴論 還提出了 去菀陳噩 開鬼門 潔凈府 的治則 隋朝 諸病源候論 云 水病無不由脾腎虛所為 脾腎虛則水妄行 盈溢肌膚而令身體腫滿 在一定程度上闡述了本病的病因病機(jī) 明代張景岳提出以 溫脾補腎 的大法治療本病 上述論述對今天臨床仍有重要的借鑒意義 腎穿刺活組織檢查 腎穿刺組織檢查應(yīng)用于腎臟病的診斷