膽囊息肉樣病變.ppt

膽囊息肉樣病變的診斷和治療 主講人 膽囊息肉樣病變 PLG 是一類表現(xiàn)為膽囊黏膜向腔內(nèi)突起的局限性息肉樣突起病變的總稱 此類疾病包含良 惡性病變20余種 隨著B超檢查的普及 膽囊息肉樣病變在人群中的檢出率已達(dá)1 在臨床中已成為一種外科常見病 由于膽囊息肉樣病變包含的疾病種類多 手術(shù)前明確病變的性質(zhì)困難 如何對待和處理膽囊息肉樣病變 對手術(shù)治療的時機(jī)選擇 都是十分重要的問題 因此 在臨床診斷和治療上需要謹(jǐn)慎對待 一 發(fā)病率及分類 膽囊息肉樣病變發(fā)病率差別很大 從l 5 9 5 但大宗資料統(tǒng)計的人群發(fā)病率多為5 以上 以男性居多 近年來 隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展 B超等檢查手段在臨床上的廣泛應(yīng)用 膽囊息肉樣病變的發(fā)病率顯著增加 國外近獻(xiàn)資料顯示 膽囊息肉樣病變的檢出率逐年上升 由于該類疾病所包含的病種較多 常見的分類方法也較多 主要有以下三種 1 臨床分類 1 膽固醇性息肉 CPs 占膽囊息肉樣病變的50 以上 此類息肉的B超檢查特征是 大多數(shù)息肉直徑小于10mm 但也有文獻(xiàn)報道一例位于膽囊底部的直徑3cm的膽固醇性息肉 為迄今報道的最大的膽固醇性息肉 膽囊任何部位均可發(fā)生 多見于膽囊體部 可見細(xì)小的蒂 多發(fā)為主 2 良性非膽固醇性息肉樣病變 NCPs 占膽囊息肉樣病變的40 此類病變病種繁多 部分為癌前病變 它包括除膽固醇性息肉和息肉型早期膽囊癌以外所有其他的膽囊息肉樣病變 主要有腺瘤 腺肌瘤 炎性息肉 腺瘤樣增生以及少見的平滑肌瘤 脂肪瘤 纖維瘤 血管瘤 神經(jīng)纖維瘤 纖維脂肪瘤 肝胰組織異位等 3 息肉型早期膽囊癌 eGBC 占膽囊息肉樣病變的1 10 可分為乳頭型和結(jié)節(jié)型 以腺癌多見 B超檢查特征為 瘤體大于l0mm 尤其大于l5mm者更應(yīng)注意 多位于膽囊頸部 單發(fā) 50 的病例可伴有結(jié)石 2 超聲分類 根據(jù)超聲可分四型 I型 呈米粒狀或桑椹狀 且呈均勻強(qiáng)回聲 多為膽固醇性息肉 型 呈單個或分支狀乳頭樣實(shí)質(zhì)回聲的病變 多為膽固醇性息肉 但有時也可為膽囊癌 型 呈蕈樣實(shí)質(zhì)性回聲 多為腺瘤 也可能是癌 型 為不規(guī)則隆起實(shí)質(zhì)性回聲 惡性癌變的可能性極大 即使病灶較小 也應(yīng)高度懷疑為惡性 3 病理分型 膽囊息肉樣病變中大多數(shù)為良性病變 國內(nèi)報道82 87 為良性 根據(jù)病理學(xué)檢查分為 腫瘤性息肉 包括腺瘤和腺癌 其他較少見的有平滑肌瘤 脂肪瘤 血管瘤 神經(jīng)纖維瘤等 非腫瘤性息肉包括膽固醇息肉 炎性息肉 腺肌增生以及腺瘤樣增生 異位胃黏膜或胰腺組織 黃色肉芽腫等 二 診斷 膽囊息肉樣病變在臨床表現(xiàn)上無特異性 往往無臨床癥狀或臨床癥狀輕微 只有少數(shù)人可能有右上腹或上腹部不適 隱痛 或伴有消化道癥狀 目前診斷主要依靠影像學(xué)檢查 以B超為首選 由于本組疾病良性惡性混雜 術(shù)前能夠明確診斷病變的性質(zhì)尤為重要 1 B超 B超檢查是診斷膽囊息肉樣病變的基本手段 可以了解病變的大小 形態(tài) 所在部位以及數(shù)量 對明確診斷有重要的指導(dǎo)意義 1 病變的大小 良性膽囊息肉的直徑多數(shù)小于5mm 臨床上直徑小于5mm的膽囊息肉樣病變多為膽固醇性息肉 腺肌瘤樣病變和炎性息肉 膽囊癌的可能性較小 直徑大于10mm的病變 尤其是大于15mm者 惡性的可能性極大 應(yīng)予高度重視 2 病變的形態(tài) 型多屬于良性 型多屬于惡性 需要高度重視 3 病變的部位 多數(shù)病變位于膽囊體部的肝床側(cè) 其次為膽囊頸部及體部的游離側(cè) 膽囊底部很少發(fā)生 對發(fā)生于膽囊體部肝床側(cè)的腺瘤和腺肌瘤樣變 由于有惡變的可能 在診斷和治療上應(yīng)引起足夠的重視 4 病變的數(shù)量 通常多發(fā)性病變良性的可能性大 單發(fā)性病變惡性的可能性大 但在臨床上很難單純依靠病變的數(shù)量來判定病變的性質(zhì) 需要綜合多方面的因素進(jìn)行判斷 2 超聲波內(nèi)窺鏡 EUS 可清楚分辨膽囊息肉樣病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 可以分辨膽囊息肉樣病變是否有蒂以及與膽囊壁的關(guān)系 3 CT檢查 CT檢查可以明確肝內(nèi)浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況 但對微小隆起樣病變的診斷意義不大 增強(qiáng)CT能鑒別腫瘤與非腫瘤性PLG 能可靠地篩選出應(yīng)予手術(shù)切除的腫瘤性病變 4 彩色多普勒血流顯像 CDFI B超聲像圖特點(diǎn)對膽囊息肉樣病變的篩選起著重要的作用 但對直徑 15mm的惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷 有一定的局限性 而CDFI檢查能夠顯示病變部位的血流情況 CDFI血流分級情況程度 2 3級者 顯示惡性腫瘤 81 82 結(jié)合聲像圖特征 可為早期膽囊癌的診斷提供重要依據(jù) 5 X線檢查 口服膽囊造影劑可進(jìn)一步證實(shí)超聲所見 膽囊穿刺造影雖可清晰觀察到膽囊內(nèi)部病變的形態(tài) 位置及其與膽囊壁的關(guān)系 對鑒別診斷有意義 但因其有并發(fā)癥的危險 故應(yīng)用范圍較小 血管造影可發(fā)現(xiàn)膽囊癌肝浸潤或門靜脈受累情況 對診斷和治療方針的確立有參考意義 三 治療 對于膽囊息肉樣病變的治療應(yīng)從多方面進(jìn)行綜合考慮 分析 膽囊除了具有濃縮 收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的作用外 還是一個復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能器官 是維護(hù)人體正常生理功能的一個十分重要的消化器官 目前 B超對膽囊息肉樣病變的檢出率高達(dá)92 8 但尚不易在術(shù)前確定息肉的性質(zhì) 不能可靠區(qū)分癌和其他非腫瘤性病變?nèi)缒懝檀夹韵⑷?考慮某些息肉有惡性變的可能 臨床上多采用切除膽囊來治療膽囊息肉樣病變 近年研究發(fā)現(xiàn) 膽囊切除術(shù)后可以引起膽囊功能消失 膽道壓力紊亂 膽汁反流 脂肪瀉 腹脹等消化不良癥狀 因此 目前對膽囊息肉樣病變的治療一律采取膽囊切除術(shù)的觀點(diǎn) 提出了新的看法和改進(jìn)意見 1 膽固醇性息肉 絕大多數(shù)患者無臨床癥狀 而且膽囊功能良好 目前對該類病變的治療趨勢是 以保守治療為主 定期復(fù)查B超 3 6個月 動態(tài)觀察病情變化 如出現(xiàn)下列情況需手術(shù)治療 近期內(nèi)息肉明顯增大 出現(xiàn)明顯臨床癥狀 對診斷發(fā)生疑問 合并膽囊結(jié)石 可行腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 因其具有創(chuàng)傷小 痛苦輕 恢復(fù)快 腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn) 現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用 2 良性非膽固醇性息肉樣病變 根據(jù)病變性質(zhì)而分別對待 膽囊腺瘤有較高癌變率 其癌變率在10 左右 且隨著瘤體的增大而增高 是目前公認(rèn)的癌前病變 一般認(rèn)為腺瘤直徑超過l0mm時應(yīng)考慮惡性變的可能 越來越多的證據(jù)表明 腺肌增生癥也有潛在癌變的危險 因此 對這些病變 尤其是腺瘤 手術(shù)應(yīng)采取積極的態(tài)度 對其他良性病變的患者 可密切觀察或?qū)ΠY治療 但對于年齡較大 癥狀明顯 息肉直徑超過l0mm或合并有結(jié)石的患者 需積極手術(shù)治療 3 息肉型早期膽囊癌 研究顯示 原發(fā)性膽囊癌尤其早期癌缺乏特異性臨床癥狀 甚至無臨床癥狀 與非腫瘤性息肉難以鑒別 易延誤診治 一旦出現(xiàn)腹痛 黃疸 膽囊區(qū)腫塊則多屬晚期 外科手術(shù)探查前能做出正確診斷者不足1 3 確診時往往已屬晚期 5年存活率不足5 對轉(zhuǎn)移性膽囊癌多種療法均無效 是一種高度惡性腫瘤 一旦懷疑 即應(yīng)限期行根治性膽囊切除術(shù) 總之 膽囊息肉樣病變中的各類病變各具特點(diǎn) 并有相應(yīng)的治療方案 關(guān)鍵是如何在術(shù)前將它們區(qū)分開來 尤其是將良性與惡性區(qū)分開來 這對治療至關(guān)重要 對膽囊息肉性病變的手術(shù)治療指征 存在著不同意見 歐美多數(shù)學(xué)者認(rèn)為息肉直徑 10mm 息肉為單個 有膽石共存 年齡 60歲者 應(yīng)高度懷疑為膽囊癌 均應(yīng)及時手術(shù) 部分學(xué)者認(rèn)為 手術(shù)切除的最重要指標(biāo)是無蒂 而不是息肉的大小 凡無蒂PLG 即使直徑 10mm也應(yīng)立即切除 而有蒂的PLG 則可掌握為直徑 l0mm時施行手術(shù) 個別學(xué)者強(qiáng)調(diào)任何PLG均有惡性可能 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)切除 國內(nèi)專家綜合的膽囊息肉樣病變的6個腫瘤高危因素為 1 單發(fā) 2 直徑 10mm 3 廣基或蒂粗大