內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)技巧并發(fā)癥處理.doc

內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)技巧及并發(fā)癥的處理功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)概念的引入是鼻科疾病治療的一次質(zhì)的飛躍和革新，是一種創(chuàng)傷小、痛苦小的新手術(shù)方法。該手術(shù)避免了傳統(tǒng)術(shù)式視覺效果差，病變清除不徹底易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，特別是功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是近年來(lái)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的最有效的方法。1手術(shù)中易損傷的位置（1）前篩篩頂內(nèi)側(cè)，此處為前顱窩骨板最薄弱處，如損傷易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。（2）篩泡上前篩動(dòng)脈處，此處前篩動(dòng)脈管菲薄，如有黏膜增生息肉樣變需要清理時(shí)易發(fā)生前篩動(dòng)脈出血，繼而造成眶內(nèi)血腫。（3）篩泡外側(cè)眶紙板處，如損傷眶紙板造成內(nèi)直肌損傷術(shù)后有復(fù)視可能。（4）后篩外側(cè)，視神經(jīng)及眼動(dòng)靜脈的損傷常常造成不可逆的失明。（5）蝶竇外側(cè)的視神經(jīng)的頸內(nèi)動(dòng)脈管損傷引起顱內(nèi)出血，患者死亡不可避免。2術(shù)中技巧及注意事項(xiàng)（1）手術(shù)中要時(shí)時(shí)刻刻尋找可資判斷的解剖標(biāo)志，如：上頜竇口，上頜竇口通常是眼眶內(nèi)壁和下壁相交之位置，找到了上頜竇口，向上的延長(zhǎng)線就是眼眶的內(nèi)側(cè)壁（紙樣板）?；澹迨乔昂蠛Y的分界線，通過基板到達(dá)后篩意味著進(jìn)入高危區(qū)域，時(shí)刻保持高度注意，開篩鉗不要輕易向外側(cè)開放，如確實(shí)要開放，也要先用鈍器再用銳器，最后再用吸切器，以免造成不可逆的損傷。（2）開放篩竇時(shí)一定要勤按眼球，如觀察到眶內(nèi)脂肪膨出，則應(yīng)停止開放。（3）國(guó)內(nèi)鼻竇炎鼻息肉患者有很大一部分來(lái)自農(nóng)村，病理較長(zhǎng)，炎癥重，既使術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，術(shù)中采取降壓，仍不能避免手術(shù)起始階段的出血，在開放前篩、切除鉤突時(shí)會(huì)有較多出血，嚴(yán)重影響手術(shù)安全，在這個(gè)階段應(yīng)兩側(cè)交替進(jìn)行，在明視情況下迅速清除病變。相對(duì)面言，只要開放了前篩，開放了上頜竇，出血就會(huì)大大減少，這個(gè)階段大約有1530min左右，而且息肉呈軟性時(shí)出血會(huì)較多，而息肉較硬時(shí)，則出血較少，年輕的患者出血較多，年老的患者出血較少，黏膜充血的患者出血多，黏膜較白的患者出血少。3并發(fā)癥的觀察及處理由于鼻竇解剖部位的毗鄰關(guān)系復(fù)雜，如病變嚴(yán)重或范圍廣泛，術(shù)中易損傷周圍組織而發(fā)生出血、眼眶并發(fā)癥。（1）出血。鼻腔鼻竇手術(shù)后鼻腔少量滲血是正常的，術(shù)后應(yīng)注意：觀察鼻腔出血量，術(shù)后鼻前庭放置棉球，防止血性分泌物流出，如滲血流出應(yīng)及時(shí)擦去，囑患者及時(shí)吐出口腔分泌物，密切觀察咽腔有無(wú)活動(dòng)性出血，以因免填塞不緊致血液由后鼻孔流下造成隱性失血;患者術(shù)后如口吐胃內(nèi)容物呈黑色為術(shù)中咽下血液所致，可不做處理，如持續(xù)黑便提示有活動(dòng)性出血;術(shù)后48h內(nèi)囑患者勿用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻，避免劇烈運(yùn)動(dòng)以免誘發(fā)血壓增高和出血;術(shù)后12天鼻黏膜會(huì)有反應(yīng)性腫脹，鼻塞可能比手術(shù)前還要嚴(yán)重，告訴患者術(shù)腔上皮化至少需要1個(gè)月左右，在此期間鼻腔有結(jié)痂和少許分泌物是正常的;術(shù)后24h內(nèi)局部可冷敷以減少出血及疼痛，24h后可以熱敷。同時(shí)觀察有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)及視力障礙。（2）眼眶并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡手術(shù)最常見的是：眶周淤血。主要是術(shù)中眶紙樣板的損傷引起，輕者表現(xiàn)為眶周皮膚如涂脂樣稍發(fā)紅發(fā)暗，重者淤斑如“熊貓眼”。較重的患者術(shù)后即可出現(xiàn)，較輕的術(shù)后第1天出現(xiàn)。此并發(fā)癥一般無(wú)須特殊處理，術(shù)后給予冷敷，12h后熱敷，幾天后消失。術(shù)后注意觀察眼瞼有無(wú)腫脹，眼球有無(wú)突出脹痛。眼瞼腫脹表示眼內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻或眶周有感染。眼球突出常提示眶內(nèi)有血腫，以上均為急重癥，應(yīng)立即通知醫(yī)生撤出填塞物，及時(shí)處理出血。復(fù)視多為術(shù)中眼肌受累或眼肌感染所致，應(yīng)密切觀察。視力減退為鼻內(nèi)鏡最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可能是眼底動(dòng)脈反射性痙攣或損傷所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生請(qǐng)眼科協(xié)助處理。術(shù)后患者主訴眼瞼充血，流淚為術(shù)后填塞鼻腔的正常反應(yīng)，可應(yīng)用紅霉素眼膏或氯霉素眼藥水點(diǎn)眼，抗組胺藥（如非那根口服）必要時(shí)給適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑。部分全麻患者術(shù)中可能出現(xiàn)眼瞼閉合不全，術(shù)后并發(fā)暴露性角膜炎、眼部疼痛，應(yīng)及時(shí)眼科協(xié)助治療。4討論隨著鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的日益普及，手術(shù)并發(fā)癥呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重的并發(fā)癥如視神經(jīng)損傷，腦脊液鼻漏，頸內(nèi)動(dòng)脈出血致死，屢見不鮮。造成并發(fā)癥的原因很多，其中最主要是術(shù)者的判斷，對(duì)手術(shù)病變范圍的估計(jì)，以及對(duì)麻醉、對(duì)患者有確定的了解。手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)對(duì)術(shù)中預(yù)防并發(fā)癥起著重要作用，這種經(jīng)驗(yàn)來(lái)源于對(duì)既往手術(shù)教訓(xùn)的總結(jié)，對(duì)成敗的深度思考，是熟能生巧的表現(xiàn)，具體到手術(shù)細(xì)節(jié)表現(xiàn)為：（1）對(duì)患者病情大體判斷，包括對(duì)病情、心理地準(zhǔn)確把握;（2）對(duì)術(shù)中的困難有充分地準(zhǔn)備，如出血、麻醉、解剖變異;（3）有較強(qiáng)閱片能力;（4）有較強(qiáng)的心理素質(zhì)。要培養(yǎng)一名合格鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師，應(yīng)從易入難，是從鼻內(nèi)鏡檢查開始，大體了解鼻內(nèi)鏡下解剖后可先行簡(jiǎn)單手術(shù)，如鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，鼻息肉切除術(shù)，待有所領(lǐng)悟后可觀摩較復(fù)雜的鼻竇手術(shù)，如此積累后可做簡(jiǎn)單步驟，待完全成熟后行復(fù)雜手術(shù)主刀。綜上所述，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)對(duì)初學(xué)者是