XX醫(yī)院護理質(zhì)量護理安全持續(xù)改進記錄本.doc

護 士 長 工 作 手 冊科室 姓名 護理部年 月 日手冊填寫要求1.護士長手冊是病房護理工作動態(tài)變化的真實記錄，也是考核護士長管理水平的依據(jù)之一，護士長應(yīng)認真填寫。2.根據(jù)醫(yī)院、護理部及本科護理工作情況，制定科內(nèi)護理工作年計劃、月重點及周安排。3.月計劃、周安排應(yīng)具體可行，有完成時間；本月工作小結(jié)應(yīng)注意總結(jié)經(jīng)驗，反映出存在的問題，提出改進措施，計劃未完成應(yīng)寫明原因。4.“護理質(zhì)量科內(nèi)檢查記錄”是護士長每月進行科室管理的概要記錄。5.“護理部質(zhì)控綜合檢查結(jié)果反饋登記”是根據(jù)每月院質(zhì)量控制小組檢查結(jié)果反饋填寫。6.護理質(zhì)量考評活動分析會議記錄每月一次。7.“受獎懲情況”包括科內(nèi)、院內(nèi)外、學(xué)術(shù)委員會等各種獎懲情況。8.護士長休假、出差時間較長，手冊應(yīng)交代理護士長填寫。9.護理部每月不定期抽查手冊記錄情況。10.各科室每年11月30日，上交手冊到護理部審閱。附：各項目合格率指標(biāo)1基礎(chǔ)護理合格率100（合格標(biāo)準(zhǔn)為95分）2護理技術(shù)操作合格率100（合格標(biāo)準(zhǔn)為95分）3特護、一級護理合格率90（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）4護理文件書寫合格率95（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）5急救物品完好率1006常規(guī)器械消毒滅菌合格率1007“三基”考核合格率100（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）8整體護理及健康教育覆蓋面100病房護士長工作職責(zé)1.在護理部和科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)病房的護理行政和業(yè)務(wù)管理工作。2.制訂病房護理工作計劃，并組織實施、檢查與總結(jié)。3.掌握本病房護理人員的思想動態(tài)和工作表現(xiàn)，關(guān)心護士的生活及學(xué)習(xí)情況，增強凝聚力，提高工作效率。重視醫(yī)護溝通與協(xié)作。4.合理安排和檢查本病房護理工作，督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)，嚴防差錯事故發(fā)生。5.定期參加科主任和主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論。6.掌握全病區(qū)護理工作情況，參加并指導(dǎo)危重、大手術(shù)及搶救病人的護理。7.組織護理查房和護理會診，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及護理科研工作。8.負責(zé)擬定科內(nèi)各級護理人員的培訓(xùn)計劃，并組織實施、考核；督導(dǎo)完成本病房的各層次護理教學(xué)任務(wù)。9.負責(zé)護生、進修護士的實習(xí)安排,并檢查帶教工作。10.負責(zé)病房各類儀器設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品、被服等物資的管理。11.利用“五常法”管理，保持病區(qū)的整潔、舒適、安靜。12.做好病人、家屬、陪伴及探視人員的管理，定期召開工休座談會，聽取病人的意見和建議，研究改進病房管理工作。13.督促檢查護工、清潔工的工作質(zhì)量。14.妥善保管有關(guān)護理文件資料，及時、正確傳達上級指示（3日內(nèi)）。15.負責(zé)完成護理部安排的護理質(zhì)量檢查任務(wù)。16.突發(fā)、緊急事件的現(xiàn)場指揮。副護士長協(xié)助護士長負責(zé)相應(yīng)的工作。護士長每日工作內(nèi)容上午：1.檢查夜班工作，查看夜間醫(yī)囑、交班本、標(biāo)本留取情況以及手術(shù)前、特殊檢查的準(zhǔn)備情況等。2.組織晨會。3.帶領(lǐng)床旁交接班，檢查新入、危重、手術(shù)、分娩、特殊檢查等病員的護理工作，進行業(yè)務(wù)提問及現(xiàn)場指導(dǎo)。4檢查搶救物品、藥品的準(zhǔn)備情況。5.參加科主任或主治醫(yī)師查房或危重、疑難病例和術(shù)前討論。6.巡視病房，檢查晨間護理、危重病人護理、操作技能、健康教育等護理質(zhì)量；酌情跟班，檢查各班工作并及時進行指導(dǎo)及講評。7.督促檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，杜絕差錯事故發(fā)生。8.查看病人進食情況，并征求意見。下午：1.查閱醫(yī)囑執(zhí)行及核對情況。2.巡視病房，檢查危重、新入院、手術(shù)、分娩等病人的護理及病員一日內(nèi)的治療、護理措施落實情況。3.檢查出院病員的床單位處理及消毒,落實午間、晚間護理。4檢查待手術(shù)病人及特殊檢查前的準(zhǔn)備工作。5檢查全日醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄及交班報告書寫情況。6參加交接班?？剖易o理質(zhì)量控制小組職責(zé)1、在本科護士長的領(lǐng)導(dǎo)下工作。2、每小組由3-5人組成，組長由護士長擔(dān)任。3、負責(zé)督促本科室各項護理人員規(guī)章制度的貫徹落實。4、負責(zé)檢查各班護理人員每日重點工作完成情況。5、定期對病房護理質(zhì)量進行評估，召開質(zhì)量分析會，針對存在問題提出整改措施。6、定期組織本科護理人員的基本技能考核，提高護理質(zhì)量。7、負責(zé)或指導(dǎo)各種護理計劃的制定和實施。8、擔(dān)任疑難病人護理技術(shù)操作指導(dǎo)和示范?？剖易o理質(zhì)量控制要求1、每月召開1次質(zhì)控會對本病房護理質(zhì)量、護理缺陷與護理差錯進行分析，并提出具體整改措施。2、每月應(yīng)有計劃地對基礎(chǔ)質(zhì)量（環(huán)境、人力安排、器械、病房結(jié)構(gòu)、表格記錄、規(guī)章制度的制定情況）、環(huán)節(jié)質(zhì)量（執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確率、病情觀察及治療結(jié)果的觀測、對病人的管理、對參與護理的其他醫(yī)技部門人員的交往與管理、護理報告及各種文件書寫質(zhì)量、應(yīng)用和貫徹護理程序的步驟和技巧、心理護理和健康教育的情況）、終未質(zhì)量（壓瘡發(fā)生率、輸血輸液事故發(fā)生率、靜脈穿剌一次性成功率、護理差錯事故發(fā)生情況、一級護理合格率，病人對護理服務(wù)滿意度，陪住率）進行評價。3、每季度組織1-2項護理基本技能考核，并做記錄。4、遇有危重、一級護理病人、大手術(shù)病人應(yīng)立即訂出詳細的護理計劃，并督促檢查各班的實施情況。5、小組活動情況應(yīng)有記錄，護理部隨機抽查。護士花名冊姓 名出生年月職務(wù)/職稱執(zhí)照 （有/無）畢業(yè)學(xué)校通訊號碼入科時間392014年護理部工作計劃2014我院護理工作依舊實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制，遵循和落實“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，樹立以病人為中心的服務(wù)理念，以醫(yī)療護理安全為主，加強患者安全管理，保障患者醫(yī)療護理安全，強調(diào)環(huán)節(jié)管理和質(zhì)量責(zé)任，強化內(nèi)涵建設(shè)；加強護士培訓(xùn)，提高各級護士技能水平；積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，在提高護理服務(wù)品質(zhì)等方面下功夫，提高護理技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)環(huán)境?，F(xiàn)制定工作計劃如下。一、加強護理質(zhì)量管理：護理質(zhì)量管理是護理管理永恒的主題，是護理管理工作的核心內(nèi)容。在2014年的護理工作中，各科要實行目標(biāo)責(zé)任制管理，通過護理部、科室質(zhì)控小組、科護士長查房，各科室質(zhì)控員自查等形式進行多方位監(jiān)控督導(dǎo)。按照護理部制定的相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與檢查評分細則考評。1、護士長帶領(lǐng)各護理單元認真組織實施，進行考核，通過目標(biāo)責(zé)任制管理促使護理人員觀念轉(zhuǎn)變，增強奉獻意識，主動服務(wù)意識，質(zhì)量意識，安全意識，從而促使護理質(zhì)量提高。2、以嚴謹態(tài)度抓好每項護理工作的全程質(zhì)量管理，即基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點。護理部將深入科室規(guī)范各環(huán)節(jié)管理。3、加大醫(yī)院感染控制力度。嚴格遵守執(zhí)行消毒隔離制度，作好病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達標(biāo)。同時，作好隨時消毒、終末消毒、日常消毒滅菌工作。使用后的物品按處理原則進行消毒，一次性物品、醫(yī)療垃圾按要求管理、使用、處理。二、加強制度建設(shè) 落實制度執(zhí)行1、護理培訓(xùn)制度。崗前培訓(xùn)：凡到醫(yī)院的新護士，必須進行入職考試和崗前培訓(xùn)。內(nèi)容：院規(guī)教育、護理規(guī)章制度、護士基本素質(zhì)及禮儀規(guī)范、護士職業(yè)道德、護理基本技能操作等。在崗培訓(xùn)：制定與落實各級護理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和“三基”考核計劃（內(nèi)容包括：法律法規(guī)、規(guī)章制度、專業(yè)理論、操作技能等）落實分層次培訓(xùn)，提高護士三基理論與操作水平。按崗位需求舉辦護理技能培訓(xùn)班，如臨床護理技能、護理急救技能、管道護理技能、危重病人的觀察技能等，提高護士崗位技能。a.護理部每季度組織一次全院護理人員的“三基”培訓(xùn)考試b.參加工作五年以下護理人員科室每月培訓(xùn)考試一次。c.科室每月組織一次護理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并考試。2、護理工作制度。更新和完善我院各級護理人員的工作制度、崗位職責(zé)、工作流程、考核標(biāo)準(zhǔn)。護理部不定期進行護理基本制度、護理崗位責(zé)任制考核。三、護理安全管理：護理安全工作長抓不懈，應(yīng)做充分利用二級護理管理體系，各司其職，層層把關(guān)，切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。護理部抓好各層護理人員崗前培訓(xùn)工作，定期和不定期檢查護理安全工作。1、根據(jù)患者安全目標(biāo)，進一步落實各項患者安全制度與規(guī)范；如患者身份識別制度，防跌倒、防墜床防范制度，特殊藥品管理制度，藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序等，提高護理人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性和提高用藥安全性，保障患者護理安全。2、監(jiān)督各項護理安全制度的落實如：對病房藥柜內(nèi)藥物存放、使用、限額、定期核查進行督查，注射藥、內(nèi)服藥、外用藥嚴格分開放置，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格核對程序且有簽字，控制靜脈輸注流速等。嚴格遵守“誰執(zhí)行誰負責(zé)”“誰簽字誰負責(zé)”的責(zé)任追究制管理。3、加強執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理；強化執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，有疑問時及時與醫(yī)生核對，靜脈輸液要求落實雙核對，進行各項操作時主動向病人或家屬解釋取得理解和配合，在進行導(dǎo)尿、靜脈留置針等操作時，應(yīng)明確交待注意事項，防止管道滑脫等。4、加強護理工作的環(huán)節(jié)管理（1）護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新入職、新畢業(yè)實習(xí)護士以及有思想情緒或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理、做到重點交待、重點跟班，重點查房。（2）病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入，危重、大手術(shù)后病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促、檢查和監(jiān)控。（3）時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、夜班交班時均要加強監(jiān)督和管理。護理部組織護士長進行不定時查房。（4）護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、各種過敏試驗，手術(shù)前準(zhǔn)備等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，應(yīng)作為護理管理中監(jiān)控的重點。5、加強護理風(fēng)險教育與培訓(xùn)； 針對護理隊伍流動性大、新入職護士技術(shù)操作不熟練、解釋問題不到位、專科知識不足，缺乏自我保護意識等，制定和落實新護士崗前護理部與科室兩級培訓(xùn)和考核計劃，開展護理風(fēng)險教育，提高護士法制意識，培養(yǎng)高年資護士檢查和幫助新護士的工作意識，護士長對年輕護士加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，鼓勵報告不記名護理不良事件和護理缺陷。6、護士長做好管理。堅持毒麻藥品、搶救藥品、用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，保持搶救物品良好率達100%。抓好護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控，病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控，護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控。四、開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動 提高護士服務(wù)品質(zhì) 開展溫馨服務(wù)（1）為病人多做一點：多巡視、多觀察、多關(guān)心、多照顧、多為病人解決實際問題。（2）為病人多講一點：多指導(dǎo)、多宣教、多溝通、多解釋病人疑問，主動做好健康教育、主動征求患者意見。通過情景模擬和角色扮演，提高護士與病人有效溝通的能力，提高護士服務(wù)意識和健康教育能力。（3）讓病人方便一點：滿足病人的基本需求，提供病人便捷的服務(wù)（4）讓病人滿意一點：通過開展特色護理溫馨服務(wù)活動，創(chuàng)建護理服務(wù)特色，提高護士服務(wù)品質(zhì)，提高護理質(zhì)量。（5）每月進行一次患者滿意度服務(wù)調(diào)查問卷。及時了解患者對護理服務(wù)的評價，對患者提出的意見和建議給出滿意的答復(fù)。五、護理各項指標(biāo)完成 。1、基礎(chǔ)護理合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）。2、特、一級護理合格率85%（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）。3、急救物品完好率達100%。4、護理文件書寫合格率90%（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）。5、護理人員“三基考核合格率達100%（合格標(biāo)準(zhǔn)為75分）。6、一人一針一管一用滅菌合格率達100%。7、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%。8、患者對護理人員滿意度95%六、護理科研1、鼓勵各級護理人員在本院圖書室借閱護理雜志期刊，記錄學(xué)習(xí)筆記，營造一種學(xué)習(xí)氛圍。2、提高護理人員論文撰寫能力，提高護理科學(xué)化水平。為激勵護理人員撰寫論文，在省級刊物或省級刊物以上雜志發(fā)表文章護理人員護理部將給予一定的獎勵。護理部2014年1月1日護理部質(zhì)量檢查表項目月份護 理管 理整 體護 理急 救設(shè) 施消 毒隔 離臨 床教 學(xué)護 理表 格護 理安 全行 為規(guī) 范總分得 分得 分得 分得 分得 分得 分得 分得 分1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份201 年 護理工作季安排、月工作重點一、2014年第一季度護理工作計劃 重點工作：月份每月工作安排完成情況一月二月三月二、2014年第二季度護理工作計劃 重點工作：月份每月工作安排完成情況四月五月六月三、2014年第三季度護理工作計劃 重點工作：月份每月工作安排完成情況七月八月九月四、2014年第四季度護理工作計劃 重點工作：月份每月工作安排完成情況十月十一月十二月月護理工作量、重點及小結(jié)月工作計劃：周安排：護理工作月報表 科 月護理質(zhì)量、安全、工作量護理質(zhì)量、安全、工作量1住院人次次/人出診例數(shù)次/人2出院人次次/人院前急救次/人3留觀人次次/人轉(zhuǎn)送病人次/人4手術(shù)例數(shù)例心肺復(fù)蘇次/人5死亡人數(shù)例氣管切開護理次/人6搶救例數(shù)例氣管插管護理次/人7輸血人次次/人皮膚護理次/人8輸液人次次/人口腔護理次/人9皮試人數(shù)次/人跌倒、墜床起10靜脈注射次/人管道滑脫起11肌肉注射次/人輸液反應(yīng)起12留置針穿刺次/人輸血反應(yīng)起13霧化吸入次/人給藥錯誤起14吸氧次數(shù)次/人護士針刺傷起15備皮次/人護理投訴、糾紛起16導(dǎo)尿次/人其他不良事件起17留置胃管次/人18洗胃次/人19病重護理次/人20病危護理次/人護理部審閱簽名： 日期：基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)分100分 檢查日期 年 月 日 檢查者：項目考核內(nèi)容及要求分值扣分及說明床單元20分床單元清潔、平整、無污垢5床旁柜清潔、整齊5床底地面無雜物5床欄牢固，安全5病人衛(wèi)生（六潔）30分五官清潔，無膠布痕跡5頭發(fā)清潔、整齊、無臭味5皮膚清潔、無膠布痕跡，皺褶處無紅腫、糜爛、無異位5指甲、趾甲剪平，無污垢10會陰及臀部皮膚清潔，無便跡、無異位5導(dǎo)管16分引流管通暢，管壁清潔8妥善固定，無扭曲8有警示標(biāo)志其他34分分級護理、飲食標(biāo)記明確，護理標(biāo)記“三統(tǒng)一”5護士掌握分級護理內(nèi)容，按分級護理執(zhí)行5病人臥位舒適，無護理并發(fā)癥5一覽表分級護理標(biāo)志正確4護理車、治療車、適合病房需要，無噪音5護理盤備用齊全5總 分 （得分）100評分細則：1、 每科查5個病人，提問5名護士，每個病人滿分100分2、 90分合格3、 要求合格率90%4、 有一項缺陷扣2分，有一項護理并發(fā)癥（燙傷、壓瘡、墜床、口腔炎）扣20分 急救藥械及安全管理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)檢查項目標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及說明急救車15有急救物品、藥品、做到班班交接5少一個本子扣5分，漏登記一次扣2分車內(nèi)清潔，物品、藥品按一覽表配置無誤，藥品、物品按?？埔笈鋫潺R全，無過期失效藥品5車內(nèi)不潔扣2分，有一支藥物過期失效扣5分，藥品物品未按?？苽潺R，過多過少各扣2分物品、藥品做好“五定”（定數(shù)量品種、定點放置、定人員保管、定期消毒滅菌、定期檢查維護）5“五定”一項未做到扣2分搶救室10搶救室內(nèi)備：急救車、輸液架、氧氣裝置、吸引裝置、胸外按壓急救板，清潔整齊，功能完好，放置有序。吸引瓶玻璃接管口置套管10少一件物品扣2分，一件物品不完好扣5分，放置雜亂或不清潔扣1分儀器管理30電源完好，儀器設(shè)備（監(jiān)護儀、呼吸機、吸引器等）功能完好，配置齊全，清潔15電源不能使用扣5分，儀器功能不能使用扣510分，不清潔扣25分護士熟練掌握急救藥械使用5隨機抽查一名護士，不熟練扣15分備用氧氣筒放置安全，掛“有氧”或“無氧”標(biāo)記，蓋上防護罩，使用中的氧氣筒有支架，氧氣裝置各部分完好5氧氣筒或吸引裝置未蓋防護罩扣1分，防護罩太臟扣1分，距火源太近扣5分，未掛標(biāo)記扣2分，未上支架扣2分，氧氣裝置不齊全或不完好扣5分吸氧病員有輸氧登記，prn.吸氧停氧后吸氧管清潔處理后包裹，保持備用狀態(tài)5無輸氧登記卡扣4分，未記錄給氧或停氧時間扣2分，未簽名扣1分八大盤15清潔、整齊、放置有序5一項不合格扣1分物品齊全完好5少一件扣2分，一件物品不完好扣2分消毒物品無過期5一件物品過期扣5分內(nèi)服外用藥品管理30劇限藥品分類放置5出現(xiàn)混放情況扣5分藥盒簽齊全，字跡清楚，標(biāo)簽統(tǒng)一10缺一項標(biāo)簽扣5分，字跡不夠清楚一處扣1分毒麻藥品專人專柜上鎖，專本登記，財物相符，班班交接10無登記扣5分，藥品部相符扣4分生物制劑等按規(guī)定存放管理和使用5未按規(guī)定管理扣5分護理文書質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)項目項目標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分體溫單20分1. 項目完整，準(zhǔn)確，版面整潔2. 字跡清楚，點線整齊，嚴禁涂改3. 體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)等按要求填寫4. 清潔灌腸、留置尿管、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、輔助呼吸等要有標(biāo)識楣欄項目、頁碼填寫不完整0.5/項40線以上，35線以下內(nèi)容不完整0.5/處添畫數(shù)據(jù)與實際不符1/處標(biāo)識內(nèi)容未在體溫單上填寫1/處體溫、脈搏等未按要求填寫1/處住院周數(shù)未按要求填寫，無標(biāo)記者0.5/項藥物過敏試驗未記錄0.5/項醫(yī)囑單10分1. 簽名及時、準(zhǔn)確、清楚、有執(zhí)行時間2. 有執(zhí)行者簽名且簽名清晰可辨認3. 轉(zhuǎn)科、手術(shù)、重整后醫(yī)囑標(biāo)志正確執(zhí)行時間漏寫，藥物過敏試驗結(jié)果漏添0.5/處頁面不整潔，簽名潦草或漏簽名，涂改0.5/處轉(zhuǎn)科、手術(shù)、重整后醫(yī)囑缺紅線、整理時間1/項護理記錄單60分1. 入院評估全面、及時、正確，內(nèi)容與首次記錄一致2. 楣欄填寫完整3. 首次護理記錄入院后8小時內(nèi)完成4. 病程護理記錄具有連續(xù)性5. 危重患者護理記錄單按醫(yī)囑或常規(guī)準(zhǔn)確及時記錄出入量，生命體征及病情等6. 術(shù)前護理記錄：重點記錄對病情的觀察，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)前向病人交待的注意事項及心理護理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化7. 術(shù)后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、回室時間及麻醉清醒狀態(tài)，生命體征，傷口情況，術(shù)后體位，引流情況，術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等8. 病情穩(wěn)定患者每周記錄1-2次，病情變化或加重隨時記錄，危重患者班班記錄，特殊檢查、用藥、治療、護理隨時記錄。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護理情況的記錄，以后根據(jù)病情記錄。入院即為一級護理的病人，至少連續(xù)記錄三個班次，直到病情穩(wěn)定，有特殊情況隨時記錄9. 危重患者護士長查房每周一次，記錄重點問題及指導(dǎo)性措施10.搶救記錄必須及時完成，特殊情況在6小時內(nèi)記錄11.出院記錄8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：入院日期、手術(shù)日期、出院日期、當(dāng)天患者健康狀況及出院指導(dǎo)入院評估內(nèi)容缺項或不正確0.5/處入院后特殊病情無治療、護理等連續(xù)性記錄1/項首次護理記錄未按時完成1/項記錄內(nèi)容重點不突出，重點病情漏記2/項重點內(nèi)容記錄有缺陷（檢查，治療，用藥，護理等）2/項記錄內(nèi)容無連續(xù)性，描述不確切2/項健評表上無相關(guān)健康教育內(nèi)容或宣教后不及時評估1/項記錄內(nèi)容不規(guī)范1/處病情記錄不及時1/項醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用欠妥0.5/處出現(xiàn)主觀性的描述1/處出入量、生命體征記錄錯漏0.5/次術(shù)前、術(shù)后護理記錄有缺陷1/項缺術(shù)后護理記錄2/次未按要求的頻次記錄1/次未按要求轉(zhuǎn)寫危重患者護理記錄單2/次無搶救、出院、死亡記錄3/次搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成1/次危重護理記錄缺護士長查房記錄2/次護士長查房記錄、壓瘡高危病人記錄項目不全1/項出院（死亡）病歷8小時內(nèi)未完成2/次記錄存在弄虛作假現(xiàn)象20/次表格基本要求10分1. 護理記錄應(yīng)真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整2. 各記錄單項目填寫完整、格式正確3. 字跡清楚，無錯別字；護理記錄正楷簽名，用黑色筆按規(guī)定修改；護長或上級護理人員用紅色筆修改，簽全名及修改時間，每頁修改不超過三處4. 語句通順、標(biāo)點符號應(yīng)用正確缺整頁護理記錄單造成病歷不完整5/次未按要求修改或修改超過三處0.5/次護士長（上級護理人員）修改未注明姓名、時間0.5/次字跡潦草不能辨認0.5/次語句不通順，標(biāo)點符號錯誤使用0.5/次有錯別字、明顯涂改，漏添項目、格式有誤0.5/次護士對患者病情掌握情況考核標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查日期： 檢查者： 得分： 標(biāo)分：100分項目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分檢查評分標(biāo)準(zhǔn)實得分原因病人基本情況5分姓名、性別、年齡、床號、床位醫(yī)生、責(zé)任護士5不答不得分，回答不全少一項扣1分診斷10分目前醫(yī)學(xué)主要診斷(5分)、既往史（2分）、藥物過敏史（3分）10回答不全按項扣分病情24分簡述住院病因5回答不對不得分，答不全酌情扣分現(xiàn)在病情狀況（目前臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、排泄）8不答不得分，一項不符合扣2分目前陽性體征及陽性檢查指標(biāo)（異?；炛?、B超、CT、核磁等）8不答不得分，少答漏答一項扣0.5分現(xiàn)在心理狀態(tài)3答不對不得分治療20分主要治療5不答不得分，少答漏答一項扣0.5分手術(shù)名稱、日期5答不對不得分，漏答一項扣2分主要用藥，目的及注意事項10答不對不得分，一項不符合扣1分護理35分護理差別、醫(yī)囑飲食3答錯一項扣1.5分?？谱o理要求10答不對不得分，少答一處扣1分具體護理措施（要有針對性）10答不對不得分，少答一處扣1分常見并發(fā)癥及預(yù)防5不答不得分，答不全扣1分病情觀察4答不對不得分，答不全扣1分心理需求3答不對不得分特殊護理6分導(dǎo)尿、氧療、引流管、呼吸機、心電監(jiān)護、膀胱沖洗等6不答不得分，一項不符合扣1分病區(qū)消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查日期： 檢查者： 得分： 標(biāo)分：100分項目標(biāo) 準(zhǔn) 要 求標(biāo)準(zhǔn)分檢查評分標(biāo)準(zhǔn)實得分扣分原因無菌操作無菌操作前洗手戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程5一人不符合要求扣1分治療盤做治療均端治療盤，備齊物品，用后及時清洗4一人不符合要求扣1分治療車集中注射使用治療車，有潔手4一項不符合要求扣1分注射器注射器及針頭一人一具：一用一消毒4一項不符合要求扣1分止血帶一人一用一消毒總數(shù)不少于當(dāng)日病人數(shù)4少一根扣1分，扣完為止無菌物品一次性物品用后處理符合要求4一項不符合要求扣1分治療室地面、柜內(nèi)、桌面、抽屜內(nèi)整潔、無污物，物品定位放置，室內(nèi)無私人用品4一項不符合要求扣1分無菌包無菌物品放置合理，標(biāo)記清楚、不過期，有開包日期和時間，一經(jīng)打開超過24小時必須重新滅菌6一項不符合要求扣1分，過期不得分消毒液各種浸泡消毒液的配比濃度符合要求，定期更換有標(biāo)記。護理人員掌握各種消毒液的配制方法5一項不符合要求扣1分容器管理碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，容器每周消毒二次、標(biāo)記清楚。無菌持物鉗和容器應(yīng)干式保存，一經(jīng)打開，每4-8小時更換一次；疑有污染及時更換8一項不符合要求扣2分，不按要求做不得分溶 媒各種溶媒要有開瓶時間和保護措施，超過24小時不得使用5一項不符合要求扣1分輸液現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出的藥液、開啟靜脈輸入無菌液體，2小時后不能使用5一項不符合要求扣1分空氣消毒每日紫外線空氣消毒有累計，每周擦燈管一次，有記錄；紫外線強度監(jiān)測半年一次，結(jié)果登記6缺一次記錄扣0.5分，檢測結(jié)果不達標(biāo)扣2分動態(tài)消毒機每日消毒不少于1次，有記錄4缺一次記錄扣0.5分終末消毒病員出院終末消毒：病床、床頭柜用消毒液擦拭；死亡、傳染病及隔離病人床單元紫外線照射，并做好登記記錄6一項不符合要求扣1分床單元晨間濕掃床，一床一套一用，總數(shù)不少于床位數(shù)。病床、床頭柜每日濕抹一次。6一項不符合要求扣1分床單位每周至少更換一次，并做好隨臟隨換4一床不符合要求扣0.5分隔離單位床邊隔離有標(biāo)記，使用過的物品、器械應(yīng)特殊消毒處理4未做到不得分管道消毒濕化瓶、霧化器、吸痰器等各種管道用后按規(guī)定消毒、記錄8一項不符合要求扣1分，缺一次記錄扣0.5分拖 把分開放置有標(biāo)記，用后消毒、懸掛、晾干4一項不符合要求扣1分病區(qū)管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查日期： 檢查者： 得分： 標(biāo)分：100分項目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分檢查評分標(biāo)準(zhǔn)實得分扣分原因病區(qū)管理40分護理站、治療室、換藥室、病區(qū)保管室清潔、整齊8一室不符合要求扣2分，扣完為止各種物品定點放置，有標(biāo)記：抽屜、柜內(nèi)清潔整齊8一項不符合要求扣1分器械柜內(nèi)各種護理盤配備齊全，定點存放，整齊清潔，標(biāo)簽醒目，消毒物品無過期6一項不符合要求扣1分每日定時通風(fēng)1-2次6做不到不得分各種宣教及時到位(查書面材料和登記記錄)6一人做不到扣1分輸血單必須有兩人核對并規(guī)范簽名，有登記6做不到不得分：漏登記、漏簽名一人扣1分；一人簽名不規(guī)范扣0.5分患者單位50分床頭卡張貼正確整齊，內(nèi)容填寫齊全無缺項（三統(tǒng)一）6缺一張床頭卡扣1分，床頭卡內(nèi)容填寫缺一項扣0.5分床、椅、床頭雜物按要求排列整齊，地面無多余雜物8一床一項不符合要求扣0.5分，扣完為止床單位清潔、平整、干燥無污染，無血跡6一床一項不符合要求扣0.5分，扣完為止病人統(tǒng)一著病員服8一項不符合要求扣1分病區(qū)安靜、清潔無噪音，地面清潔、無雜物、無痰跡、無臭味、無死角，病室、走廊、雜物間、樓梯口清潔整齊無污垢8一項不符合要求扣1分窗簾、隔簾應(yīng)保持清潔，懸掛整齊8一個房間不符合要求扣1分患者出院后，床單位按要求做好終末處置8一床不符合要求扣1分值班室10分護士長及護士值班室清潔，各種物品定位，分類存放，有標(biāo)簽，有專人管理10一項不符合要求扣1分護理技術(shù)操作及理論考試記錄日 期姓 名理論內(nèi)容得 分操作項目得 分好人好事記錄 護士長：護理質(zhì)量指標(biāo)完成情況項目及分值質(zhì)量指標(biāo)完成情況基礎(chǔ)護理90分以上90%特級護理90分以上90%技術(shù)操作90分以上98%五種護理表格95分以上95%急救藥品完好率100%常規(guī)器械滅菌合格率100%褥瘡發(fā)生數(shù)0護理事故發(fā)生次數(shù)0護理人員服務(wù)態(tài)度滿意率90%三基本理論考核85分 護士長： 月護士考勤記錄項目成績姓名病假事假產(chǎn)假月護理人員排班張貼單科室護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記表時間主講人課 題學(xué)時主辦單位學(xué)習(xí)地點參加人數(shù)支援其它科室登記表姓 名起止時間科 室天