病毒性腦炎臨床路徑A.docx

病毒性腦炎臨床路徑A病毒性腦炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性腦炎。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.急性或亞急性起病，病前13周有/無(wú)病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識(shí)障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。5.腰穿檢查腦脊液壓力正?；蛏撸准?xì)胞和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無(wú)細(xì)菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.抗病毒治療；2.糖皮質(zhì)激素治療；3.抗生素治療；4.對(duì)癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。重癥或并發(fā)癥嚴(yán)重者68周，輕癥34周。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合病毒性腦炎疾病。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。3.就診時(shí)或治療過(guò)程中出現(xiàn)昏迷者進(jìn)入重癥病毒性腦炎路徑，否則進(jìn)入輕癥病毒性腦炎路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片，并根據(jù)病情復(fù)查；（4）腦電圖；（5）頭顱CT/MRI；（6）腦脊液病原學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤全項(xiàng)及相關(guān)免疫學(xué)檢查；（2）并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（3）診斷有疑問(wèn)者檢測(cè)血液、胃液和尿液毒物。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。2.滲透性脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。3.抗癲癇藥物：依據(jù)癲癇發(fā)作類型選用。4.糖皮質(zhì)激素：吸入用或全身用糖皮質(zhì)激素等。5.抗菌藥物：經(jīng)驗(yàn)性用藥或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理用藥。6.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需機(jī)械通氣治療；頻繁癲癇持續(xù)發(fā)作；嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進(jìn)入ICU治療。 病毒性腦炎臨床路徑表單A適用對(duì)象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：34周時(shí)間住院第1天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完善輔助檢查 評(píng)估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時(shí)間 初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書(shū) 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 必要時(shí)主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)再次向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)或暫禁食 吸氧心電監(jiān)護(hù)告病危甘露醇125ml靜脈點(diǎn)滴， Q6h 甘油果糖250ml,靜脈點(diǎn)滴，q12h氯化鈉100ml+頭孢曲松1.0靜脈點(diǎn)滴 Q12h 葡萄糖500ml+維生素C1.0+維生素B6+氯化鉀針10ml靜脈點(diǎn)滴，QD（其他用藥:依據(jù)病情下達(dá)苯巴比妥鈉針0.1im Q8h，地西泮針10mgiv腦保護(hù)藥如葡萄糖鹽水500ml+乙酰谷酰胺針0.6+氯化鉀針10ml靜脈點(diǎn)滴，QD地塞米松針10mg 靜脈點(diǎn)滴 物理降溫：冰毯或冰塊 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治?，感染性疾病篩查（乙肝五項(xiàng)、抗體三項(xiàng)），（必要時(shí)）痰培養(yǎng)加藥敏， 心電圖、X線胸片 腦電圖 頭顱CT或頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）腰椎穿刺術(shù)一次2%利多卡因針5ml局麻用，（測(cè)顱內(nèi)壓） 腦脊液常規(guī)加生化，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（病原學(xué)檢查）主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)密觀察患者病情變化 病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第35天住院第6-10天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 書(shū)寫(xiě)病程記錄 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通 復(fù)查患者抽血項(xiàng)目中異常的檢查 三級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情，及相關(guān)檢查結(jié)果（及治療進(jìn)展） （請(qǐng)）相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 神經(jīng)科查體，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情，及相關(guān)檢查結(jié)果（及治療進(jìn)展） 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)或管飼飲食 吸氧心電監(jiān)護(hù)告病危甘露醇125ml靜脈點(diǎn)滴， Q6h 甘油果糖250ml,靜脈點(diǎn)滴，q12h（選擇使用）氯化鈉100ml+西咪替丁針0.6靜脈點(diǎn)滴 Qd氯化鈉100ml+泮托拉唑針40mg靜脈點(diǎn)滴 Qd（選擇使用）氯化鈉100ml+頭孢曲松1.0靜脈點(diǎn)滴 Q12h 葡萄糖500ml+維生素C3.0+維生素B6+氯化鉀針10ml靜脈點(diǎn)滴，QD（其他用藥:依據(jù)病情下達(dá)苯巴比妥鈉針0.1im Q8h，地西泮針10mgiv 腦保護(hù)藥如葡萄糖鹽水500ml+乙酰谷酰胺針0.6+氯化鉀針10ml靜脈點(diǎn)滴，QD氯化鈉100ml+醒腦靜針20ml靜脈點(diǎn)滴 Qd地塞米松針10mg 靜脈點(diǎn)滴 物理降溫：冰毯或冰塊 臨時(shí)醫(yī)囑：（可選）復(fù)查血常規(guī)電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)或管飼飲食 吸氧心電監(jiān)護(hù)告病危甘露醇125ml靜脈點(diǎn)滴， Q6-8h 甘油果糖250ml,靜脈點(diǎn)滴，q12h（選擇使用）氯化鈉100ml+西咪替丁針0.6靜脈點(diǎn)滴 Qd氯化鈉100ml+泮托拉唑針40mg靜脈點(diǎn)滴 Qd（選擇使用）氯化鈉100ml+頭孢曲松1.0靜脈點(diǎn)滴 Q12h 葡萄糖500ml+維生素C3.0+維生素B6+氯化鉀針10ml靜脈點(diǎn)滴，QD（其他用藥:依據(jù)病情下達(dá)苯巴比妥鈉針0.1im Q8h，地西泮針10mgiv 腦保護(hù)藥如葡萄糖鹽水500ml+乙酰谷酰胺針0.6+氯化鉀針10ml靜脈點(diǎn)滴，QD氯化鈉100ml+醒腦靜針20ml靜脈點(diǎn)滴 Qd地塞米松針10mg 靜脈點(diǎn)滴 物理降溫：冰毯或冰塊 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食或半流 吸氧甘露醇125ml靜脈點(diǎn)滴， Q8-12h 甘油果糖250ml,靜脈點(diǎn)滴，q12h（選擇使用）氯化鈉100ml+西咪替丁針0.6靜脈點(diǎn)滴 Qd氯化鈉100ml+泮托拉唑針40mg靜脈點(diǎn)滴 Qd（選擇使用）氯化鈉100ml+頭孢曲松1.0靜脈點(diǎn)滴 Q12h 葡萄糖500ml+維生素C1.0+維生素B6+氯化鉀針10ml靜脈點(diǎn)滴，QD（其他用藥:依據(jù)病情下達(dá) 腦保護(hù)藥如葡萄糖鹽水500ml+乙酰谷酰胺針0.6+氯化鉀針10ml靜脈點(diǎn)滴，QD氯化鈉100ml+醒腦靜針20ml靜脈點(diǎn)滴 Qd 依據(jù)病情下達(dá) 必要時(shí)可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1014天住院第15天主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評(píng)估 根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI 復(fù)查腰穿 再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 用藥依據(jù)病情下達(dá) 葡萄糖鹽水500ml+乙酰谷酰胺針0.6+氯化鉀針10ml靜脈點(diǎn)滴，QD氯化鈉100ml+醒腦靜針20ml靜脈點(diǎn)滴 Qd依據(jù)病情下達(dá) 必要時(shí)可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練）臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化及異常化驗(yàn)項(xiàng)目 復(fù)查腰穿 出院帶藥 囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥主要護(hù)理工作 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名清豐縣人民醫(yī)院衛(wèi)十一項(xiàng)目按病種付費(fèi)質(zhì)量控制與績(jī)效考核要點(diǎn)病種名稱：病毒性腦炎A內(nèi)容質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果備注入院診斷1.急性或亞急性起病，病前13周有/無(wú)病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識(shí)障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。 4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合率質(zhì)量考核：1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合率90%1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合率90%1.3 主要處置完成率90%1.4 檢查項(xiàng)目完成率90%1.5 基本藥物使用率90%1.6 首選衛(wèi)生材料使用率90%1.7住院天數(shù)不低于80%標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的比例90%1.8 出院標(biāo)準(zhǔn)符合率90%1.9出入院診斷符合率90%績(jī)效考核：2.1 合同任務(wù)數(shù)量完成率90%2.2 實(shí)施例數(shù)占該類疾病總例數(shù)比例80%2.3 治愈率99%，死亡率1%2.4 次均費(fèi)用：2.5 治療滿意率90%2.6 護(hù)理滿意率90%2.7 兩周再住院率=0納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)符合率處置吸氧，臥床，保持呼吸道通暢處置完成情況檢查（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片，并根據(jù)病情復(fù)查；