糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在皮膚科的合理應(yīng)用 魏峰鄒平縣中醫(yī)院 引言 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的免疫抑制劑和抗炎藥物 是皮膚病臨床中最多被應(yīng)用的藥物之一 正是由于它的強(qiáng)免疫抑制和抗炎作用 使它好比一把 雙刃劍 在改變患者病理過(guò)程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致新的病變 如果對(duì)糖皮質(zhì)激素的病理 生理作用認(rèn)識(shí)不夠或不恰當(dāng)?shù)厥褂?其不良后果將會(huì)超過(guò)原發(fā)疾病本身 準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí) 合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是臨床醫(yī)師的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容 糖皮質(zhì)激素的來(lái)源與功能 糖皮質(zhì)激素分為兩種 天然及人工合成 人工合成的糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛應(yīng)用 對(duì)三大代謝 尤其是糖代謝有重要影響 超生理量的糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的免疫抑制和抗炎作用 糖皮質(zhì)激素的藥理作用主要有抗炎 免疫抑制 抗毒和抗休克 來(lái)源 糖皮質(zhì)激素主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌 原料是膽固醇 球 鹽皮質(zhì)激素 醛固酮 去氧皮質(zhì)酮腎皮質(zhì) 束 糖皮質(zhì)激素 可的松 氫化可的松上 網(wǎng) 性激素及少量糖皮質(zhì)激素腺髓質(zhì) 腎上腺素 去甲腎上腺素35年描述可的松 50年報(bào)道糖皮質(zhì)激素的基本功能和毒性 51年應(yīng)用可的松治療各種炎癥性皮膚病 2001首提糖皮質(zhì)激素 功能 GS是人體中的一種重要的具有多種功能的激素 生理作用 調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝 維持水電平衡GS參與應(yīng)激 幫助機(jī)體主動(dòng)適應(yīng)內(nèi) 外環(huán)境的較大變化 心律加快 血壓升高 外周血管收縮 汗腺分泌 骨骼肌張力上升等 增強(qiáng)機(jī)體耐受力減少應(yīng)激相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生量及不良反應(yīng)能量代謝以糖代謝為中心 保證重要器官的供應(yīng)對(duì)血壓的允許作用 提高血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性 功能 功能 基礎(chǔ)劑量 超生理量 調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝 四抗一影響 糖 增加糖原異生 抑制組織的攝取和利用蛋白質(zhì) 分解代謝加強(qiáng) 抑制合成 負(fù)氮平衡脂肪 促進(jìn)分解和向心性再分布水和電解質(zhì) 保鈉排鉀 低血鈣 抗炎 炎癥不同時(shí)期發(fā)揮不同的作用抗休克 抗炎抗毒 強(qiáng)心 改善微循環(huán)抗毒素 提高耐受性 但不能中和內(nèi)毒素 亦不能減輕外毒素的侵害抗免疫 主要抑制細(xì)胞免疫TLC 大量抑制體液免疫BLC影響造血系統(tǒng) L B E減少 N RBC PL增多 以及中樞伸進(jìn)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等 結(jié)論 糖皮質(zhì)激素的多能性決定了它作為一種藥物將具備多種作用和不良反應(yīng) 所以糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)當(dāng)是臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊之后的結(jié)果 而且 使用時(shí)應(yīng)當(dāng)順應(yīng)其自然分泌的節(jié)律 午夜最低 清晨最高 應(yīng)急時(shí)可提高10倍 最大程度的避免不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素分類 糖皮質(zhì)激素的病理生理作用 1 促進(jìn)糖原異生 促使肝外蛋白質(zhì)分解和抑制外周組織蛋白質(zhì)合成以提供大量氨基酸作為糖異生原料 促使肝內(nèi)糖原異生酶類的合成增加 使糖原異生增加 對(duì)抗胰島素 減少外周組織對(duì)糖的利用血糖升高 糖耐量減退類固醇性糖尿病2 促使肝臟對(duì)氨基酸的攝取增加 肝臟合成參與糖異生的酶蛋白的能力加強(qiáng) 減少外周組織對(duì)氨基酸的攝取 抑制蛋白質(zhì)合成 促使蛋白質(zhì)分解 形成氮負(fù)平衡 增加尿鈣排瀉低蛋白血癥 皮膚變薄 肌肉萎縮 兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙 骨質(zhì)疏松 3 對(duì)脂肪代謝的影響動(dòng)員脂庫(kù)中脂肪分解 阻礙脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖 抑制脂肪合成 血糖升高興奮胰島素分泌 促進(jìn)機(jī)體某些部位的脂肪合成 脂肪異常分布 產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥的體態(tài)4 對(duì)水鹽代謝的影響 增加腎血流量和濾過(guò)率 化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮有類似 因而有部分鹽皮質(zhì)激素的潴鈉排鉀作用 高血壓 低血鉀 5 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響提高心肌收縮功能 加速心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)作用 抑制傳導(dǎo)組織的炎性反應(yīng) 增加小血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性 改善微循環(huán) 但長(zhǎng)期 大劑量應(yīng)用 使心肌發(fā)生退行性變和損害 久用后使心肌收縮力下降6 對(duì)消化系統(tǒng)的影響增加胃蛋白酶分泌 抑制成纖維細(xì)胞活力和粘液分泌 胃 十二指腸潰瘍形成 甚至出血 穿孔 7 對(duì)血液系統(tǒng)的影響延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命 抑制紅細(xì)胞被吞噬 促使骨髓中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞向外周釋放 邊緣池向循環(huán)池轉(zhuǎn)移 抑制骨髓嗜酸性粒細(xì)胞釋放 并加速該細(xì)胞破壞 抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細(xì)胞 淋巴組織萎縮 細(xì)胞減少 活躍巨核細(xì)胞 使血小板增高 糖皮質(zhì)激素除能通過(guò)骨髓中的粒系增生活躍而使外周血白細(xì)胞增多外還能使粘附在血管壁 即邊緣池 的白細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán) 即循環(huán)池 因此 在給予中 大劑量糖皮質(zhì)激素后很快會(huì)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加 易與 感染 相混淆 8 對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響對(duì)下丘腦一垂體有抑制 負(fù)反饋 作用 使CRH和ACTH減少 腎上腺皮質(zhì)分泌下降 腎上腺皮質(zhì)萎縮 應(yīng)激狀況易發(fā)生腎上腺危象9 使顱內(nèi)血管通透性降低 利于降低腦脊液壓力和減輕腦水腫 腦部尤其海馬 杏仁核和大腦有糖皮質(zhì)激素的特異受體 除氟羥強(qiáng)的松龍外均增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性 產(chǎn)生興奮 欣快 多食 肥胖 失眠甚至精神癥狀10 對(duì)皮膚的影響長(zhǎng)期使用后會(huì)導(dǎo)致皮膚創(chuàng)面不愈合 痤瘡 毛囊炎和皮膚變薄 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 用量和療程 按照潑尼松的劑量計(jì)算 高劑量 60mg d中劑量 30 60mg d低劑量 30mg d或生理替代量 5 7 5mg d 原則 急癥和危及生命的疾病 過(guò)敏性休克 尋常天皰瘡 重癥藥疹 開始用高劑量 并請(qǐng)控制后逐漸減量一般疾病 LE 扁平苔蘚 嗜酸性筋膜炎 線狀I(lǐng)gA大庖病 使用中 低劑量 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 短期 2 3周中期 3 4周至3 4個(gè)月慢性療程 終生服藥 療程 用藥原則根據(jù)不同疾病 病情 及病人對(duì)藥物的反映選擇不同的計(jì)量和療程治療剛開始使用較大計(jì)量控制病情 若控制不滿意可增加原量的25 100 必要時(shí)進(jìn)行沖擊使用超大劑量時(shí)一旦獲得滿意療效就應(yīng)減藥一般用藥超過(guò)一周就應(yīng)逐漸減量 減藥原則疾病已經(jīng)控制 應(yīng)用GS已達(dá)3 4w 此時(shí)可能會(huì)對(duì)HPA軸產(chǎn)生抑制 應(yīng)考慮減藥 粗略估計(jì)法 每次減去原藥量的20 30 療程 1個(gè)月 每1 2w減藥一次 療程為中期或慢性者 每3 4w減藥一次 按照GS的劑量計(jì)算 100mg60mg20 30mg10mg0 20mg d 2 5或1mg d 5mg d 10mg d 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 減藥速度 原則上劑量大 減藥快 劑量小 減藥慢 嚴(yán)重 危及生命的疾病要慢慢減藥 自限性疾病要在2 3周之內(nèi)逐漸停藥 對(duì)于較短療程的疾病要盡量2 3周停藥 至多在3 4周減至生理劑量 如果無(wú)法做到 盡可能改為隔日療法 2 用法 小劑量快速遞減法 主要用于急性過(guò)敏性疾病 一般單純抗組胺藥物不足以快速控制病情者 如藥疹 較重的蕁麻疹等 日晨單劑量法 即將給藥時(shí)間與激素內(nèi)源性分泌時(shí)間同步化 每晨8時(shí)給藥一次 一般認(rèn)為 對(duì)接受中長(zhǎng)程治療的患者 應(yīng)盡量采用本方法給藥 隔日療法 可用2d大劑量每隔日上午8時(shí)左右1次給予 可減少HPA軸的抑制 并刺激自身內(nèi)源性可的松的產(chǎn)生 同時(shí)減緩解腎上腺皮質(zhì)的廢用性萎縮 也有人認(rèn)為此療法中致病情的波動(dòng) 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 這是由于激素的內(nèi)源性分泌具有生物學(xué)節(jié)律性 上午8 00左右血中皮質(zhì)類固醇濃度最高 此時(shí)HPA軸對(duì)循環(huán)內(nèi)激素的敏感性最低 對(duì)自身ACTH的分泌影響最小 因此 此時(shí)給予一日量可達(dá)到最高療效和使毒副反應(yīng)降至最低限度 隔日療法轉(zhuǎn)換條件 疾病已經(jīng)控制GS已減至不高于20 30mg d僅用早晨的劑量進(jìn)行轉(zhuǎn)換 用中效激素強(qiáng)的松容易成功 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 沖擊療法 即在短時(shí)間內(nèi)靜注巨量激素 以獲得用普通給藥法難以期待的療效 用于治療每日大量使用GS人不能控制疾病者 如尋常天皰瘡 皮肌炎 腦型LE方法 靜滴甲潑尼龍1gor500mg d t 2h 連續(xù)3 5天或逐漸減量 3 5天后恢復(fù)至沖擊前用量并發(fā)癥 1 猝死 排鉀過(guò)多引起 補(bǔ)鉀5 葡萄糖液500ml 甲潑尼龍1g 10 kcl10ml2 一過(guò)性高血壓 高血糖 急性胰腺炎 過(guò)敏休克等 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 3 給藥方式 口服 可準(zhǔn)確掌握藥量 但須病人配合和保證消化功能正常 肌注 Iv或ivdrip 作用快 不良反應(yīng)少 縮短GS在人體停留時(shí)間 適于病重或不宜口服者 局封 適于惡心 嘔吐者藥物吸收因人而異 很難把握體內(nèi)劑量對(duì)HPA抑制比口服大可誘發(fā)局部的冷膿腫 皮下萎縮 藥物結(jié)晶沉淀 紫癜 適于瘢痕疙瘩 囊腫性痤瘡 結(jié)節(jié)癢疹 陰囊疥瘡結(jié)節(jié)禁用于局部微生物感染以及對(duì)GS過(guò)敏者用法 將得寶松與0 25 1 利多卡因按比例局部注射 3 75mg 約半支 不良反應(yīng) 局部皮膚萎縮 出血 感染潰瘍形成 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 長(zhǎng)期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng) 類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥 誘發(fā)或加重感染 誘發(fā)或加重消化性潰瘍 骨質(zhì)疏松 肌肉萎縮 傷口愈合遲緩等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)驚厥 癲癇 精神失常 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化 對(duì)早孕婦可致畸胎 新生兒腎上腺皮質(zhì)功能低下 from Pharmacology Rangetal 滿月臉 水牛背 向心性肥胖 皮膚變薄 痤瘡 多毛 低血鉀 高血壓 高血糖 糖尿 骨質(zhì)疏松 肌肉萎縮等 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 停藥反應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)萎縮和機(jī)能不全長(zhǎng)時(shí)間大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對(duì)下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)軸產(chǎn)生負(fù)反饋抑制 導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮 自身釋放糖皮質(zhì)激素減少 停藥后數(shù)月才能恢復(fù) 如停藥過(guò)快 即可出現(xiàn)腎上腺機(jī)能不全的表現(xiàn) 反跳現(xiàn)象因病人對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制 突然停藥或減量過(guò)快而致原病復(fù)發(fā)或惡化 使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾病 心絞痛激素所致心絞痛的機(jī)理可能是由于激素快速進(jìn)入人體內(nèi)引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過(guò)多 興奮 受體 導(dǎo)致血管收縮 冠狀動(dòng)脈阻力增加 發(fā)生心肌缺血 急性胰腺炎激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度 導(dǎo)致微細(xì)胰管阻塞 胰腺泡擴(kuò)大及胰酶溢出 同時(shí)激素可導(dǎo)致高脂血癥及全身感染等因素而引起急性胰腺炎 炎固醇肌病大量使用激素可導(dǎo)致蛋白異化亢進(jìn) 肌肉萎縮和纖維化 出現(xiàn)對(duì)稱性肌張力低下 主要是下肢近端肌肉的嚴(yán)重受侵 難以蹲位站起是其特征 股骨頭缺血性壞死長(zhǎng)期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥 來(lái)源于中性脂肪的栓子易粘附于血管壁上 阻塞軟骨下的骨終末動(dòng)脈 使血管栓塞造成股骨頭無(wú)菌性缺血壞死 使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾病 肺動(dòng)脈栓塞激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細(xì)胞 血小板增多之作用從而凝血因子增加 因此 長(zhǎng)期使用激素 在治療中一旦出現(xiàn)氣急 咯血或休克者 應(yīng)高度警惕肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生 精神異常激素可增強(qiáng)多巴胺 羥化酶及苯乙醇 N 甲基轉(zhuǎn)換酶的活性 增加去甲腎上腺素 腎上腺素的合成 去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性 降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)血清素濃度 擾亂兩者遞質(zhì)的平衡 出現(xiàn)情緒及行為異常 膽道出血長(zhǎng)期使用激素可誘發(fā)動(dòng)脈硬化 使血管內(nèi)膜腫脹及增殖 上皮細(xì)胞脂質(zhì)沉著 彈力組織破碎產(chǎn)生血管脆弱癥及壞死性血管炎 因此 長(zhǎng)期使用激素者 一旦出現(xiàn)右上腹痛 黃疸及黑便 應(yīng)警惕膽道出血的可能 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 少見致死并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷機(jī)會(huì)感染多見于器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中機(jī)會(huì)致病性腫瘤 器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中多見 乳腺癌 NH Kaposi 皮膚以及女性尿道鱗癌 可加速癌轉(zhuǎn)移 與GS降低免疫監(jiān)視作用 升高對(duì)致瘤病毒敏感性所致 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 虛弱征候群長(zhǎng)時(shí)期 連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力 納差 情緒消沉甚至發(fā)熱 嘔吐 關(guān)節(jié)肌肉酸痛等 患者對(duì)激素產(chǎn)生依賴性 對(duì)停用有感恐懼 主觀感覺(jué)周身不適和疾病復(fù)發(fā) 此時(shí)須鑒別確實(shí)是 疾病復(fù)發(fā) 還是 虛弱征候群 防止或減輕 虛弱征群 的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前 隔日 服用激素 以減少對(duì)垂體的抑制 應(yīng)激危象長(zhǎng)時(shí)期 連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦一垂體 腎上腺皮質(zhì)軸 HPA軸 功能被抑制 停用后該軸功能需分期恢復(fù) 需要9 12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間完成 其中ACTH水平先達(dá)到正常 由于HPA軸功能被抑制 因此 當(dāng)遇感染 外傷 分娩 手術(shù) 吐瀉 脫水 饑餓 寒冷和過(guò)勞等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可因體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌不足而發(fā)生皮質(zhì)功能衰竭 因此 各種應(yīng)激狀態(tài)均應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量 己停用激素者可再用 糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥 糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥 糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥 禁忌癥 絕對(duì)禁忌 系統(tǒng)性真菌感染 單皰角膜炎 GS高度過(guò)敏 腳上起皰系真菌過(guò)敏 相對(duì)禁忌 心血管疾病 高血壓 CHF 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 早期精神病 重度憂郁 消化系統(tǒng) 急性潰瘍 新吻合手術(shù) 感染 急性結(jié)核 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性 代謝 DM 骨骼 骨質(zhì)疏松 眼 青光眼 白內(nèi)障 妊娠 DMTB高血壓 CHF 早期 精神病 急性潰瘍 新 吻合術(shù) 青白骨松人 妊娠 憂郁 重度 糖皮質(zhì)激素劑量的劃分 根據(jù)糖皮質(zhì)激素的 基因組效應(yīng) 臨床上可將糖皮質(zhì)激素劃分為 小劑量 中劑量 大劑量 超大劑量 和 沖擊療法 1 小劑量潑尼松 7 5mg 日 占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50 以下 幾乎無(wú)副作用 如骨質(zhì)疏松 用于維持治療或替代療法 2 中劑量潑尼松 7 5mg 30mg 日 占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50 以上 小于100 大部分自身免疫病的起始治療劑量都不會(huì)大于30mg 日 副作用隨劑量與時(shí)間的增長(zhǎng)而加大 3 大劑量潑尼松 30mg 100mg 日 糖皮質(zhì)激素受體的飽和度隨糖皮質(zhì)激素劑量的增加而增加 當(dāng)達(dá)到100mg時(shí)幾乎全部受體都被結(jié)合 糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)達(dá)到最大值 由于副反應(yīng)嚴(yán)重 不能長(zhǎng)期使用 4 超大劑量潑尼松 100mg 日 已經(jīng)將糖皮質(zhì)激素的胞漿受體全部結(jié)合 再增加劑量會(huì)影響藥代動(dòng)力學(xué)和受體的合成 表達(dá) 盡管不再增加受體的飽和度 但還是有可能通過(guò) 非基因組效應(yīng) 增加療效 超大劑量的療效是否直接與劑量相關(guān)尚不得知 但有越來(lái)越多的資料顯示大于100mg 日與小于100mg 日有區(qū)別 5 沖擊療法 pulsetherapy 潑尼松 250mg 日 靜脈給予 一日或連續(xù)幾日 但不超過(guò)5日 強(qiáng)調(diào)的是 非常大 的劑量 而不是 間歇 療法 關(guān)于 沖擊療法 有兩點(diǎn)爭(zhēng)議 一是將250mg或 250mg的潑尼松就命名為 沖擊 是否合適 因在數(shù)天就減量或停止 二是關(guān)于此劑量的 非基因組效應(yīng) 如何起作用 外用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物效力分級(jí) 血管收縮試驗(yàn) 外用GS制劑 評(píng)估外用激素療效的方法很多 主要是測(cè)定其抗炎能力的強(qiáng)弱 一般認(rèn)為臨床抗炎效力最強(qiáng)者其血管收縮的能力也最大 兩者基本上是平行的 所以血管收縮試驗(yàn)應(yīng)用最廣泛 影響激素局部吸收的因素 身體部位陰囊 臉 腋 頭皮的皮膚通透性 前臂皮膚藥物濃度越高 穿透力越強(qiáng)大面積用藥的吸收比小面積用藥的多用藥方法基質(zhì)與封包基質(zhì)可增加藥物穿透皮膚外層的能力 封包尤其可使藥物的吸收達(dá)到最大表皮的完整破損皮膚 病變皮膚的吸收會(huì)增加 外用皮質(zhì)激素的使用原則 種類 寧可正確地使用一種激素制劑 也不要頻繁更換制劑 選擇 考慮不同的部位 不同的年齡 不同的疾病兒童 選擇安全性高 不含 氟 的激素 宜短程 小面積使用 成人 根據(jù)不同疾病 部位來(lái)選擇 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對(duì)策 1 反跳現(xiàn)象在糖皮質(zhì)激素減量乃至停藥的過(guò)程中出現(xiàn)原有疾病加重 防止或減輕 反跳現(xiàn)象 的方法是采用 下臺(tái)階 的方法逐漸撤減激素 對(duì)激素有依賴的慢性疾病如濕疹 銀屑病等應(yīng)避免系統(tǒng)應(yīng)用激素 或盡可能地小劑量 2 虛弱征群長(zhǎng)時(shí)期 連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力 納差 情緒消沉甚至發(fā)熱 嘔吐 關(guān)節(jié)肌肉酸痛等 患者對(duì)激素產(chǎn)生依賴性 對(duì)停用有感恐懼 防止或減輕的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前 隔日 服用激素 以減少對(duì)垂體的抑制 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對(duì)策 3 應(yīng)激危象長(zhǎng)時(shí)期 連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦一垂體 腎上腺皮質(zhì)軸 HPA軸 功能被抑制 停用后該軸功能需分期恢復(fù) 需要9 12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間完成 其中ACTH水平先達(dá)到正常 由于HPA軸功能被抑制 因此 當(dāng)遇感染 外傷 分娩 手術(shù) 吐瀉 脫水 饑餓 寒冷和過(guò)勞等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可因體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌不足而發(fā)生皮質(zhì)功能衰竭 因此 各種應(yīng)激狀態(tài)均應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量 己停用激素者可再用 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對(duì)策 糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防 糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)有 醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥 類固醇性糖尿病 骨質(zhì)疏松和股骨頭無(wú)菌性壞死 肌無(wú)力 潑尼松 10mg 日 誘發(fā)精神癥狀 潑尼松 30mg 日 生長(zhǎng)抑制 潑尼松 0 5mg kg則較輕 誘發(fā)青光眼 白內(nèi)障和霉菌性角膜炎等眼部并發(fā)癥以及偶可至胎兒先天性畸形等等 防止以上各種副反應(yīng)發(fā)生的最好方法是以盡可能少的糖皮質(zhì)激素治療 為預(yù)防 骨質(zhì)疏松 對(duì)需較長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者可每月一次注射60萬(wàn)u的維生素D3并每日口服 葡萄糖酸鈣 或 活力鈣 對(duì)使用大劑量激素者可適量口服補(bǔ)鉀 對(duì)低蛋白血癥除補(bǔ)充白蛋白外還可給予 苯丙酸若龍 等蛋白質(zhì)同化激素以拮抗糖皮質(zhì)激素對(duì)蛋白質(zhì)的分解作用 為預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生 在給予中 大劑量糖皮質(zhì)激素的同時(shí)給予H2受體拮抗劑和胃粘膜保護(hù)劑 糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防 需要認(rèn)真加以鑒別的是在應(yīng)用大劑量激素?cái)?shù)周以后出現(xiàn)發(fā)熱 頭痛 咳嗽等癥狀時(shí)是 感染性發(fā)熱 還是原發(fā)病如SLE等引起 此時(shí)一定要反復(fù)尋找感染灶 多次進(jìn)行血液和各種體液的鏡檢和培養(yǎng) 特別要警惕真菌和結(jié)核桿菌 以免 南轅北轍 將感染當(dāng) 疾病活動(dòng) 處理 在接受大劑量激素特別是 地塞米松 治療數(shù)天以后出現(xiàn) 精神癥狀 也大多是由激素引起 不要輕易判斷為原發(fā)病的 腦部累及 糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防 糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 1 無(wú)指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和 沖擊療法 在皮膚疾病中沖擊治療的適應(yīng)癥不多 在所有的自身免疫病中 也很少有需要使用超大劑量激素或沖擊治療的 國(guó)內(nèi)外關(guān)于沖擊療法 有效 的報(bào)道都是在未進(jìn)行對(duì)照的情況下進(jìn)行的 對(duì)任何一種皮膚病進(jìn)行沖擊或超大劑量治療前應(yīng)充分考慮其療效和風(fēng)險(xiǎn)之比 2 治療 自身抗體 在器官非特異性自身免疫病如SLE中 如抗核抗體和其中的dsDNA抗體 抗Sm抗體 抗RNP抗體和抗SS A Ro 抗SS B La 抗體等均是診斷疾病的標(biāo)記 而非 致病性抗體 其滴度與疾病的嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性 糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 在器官特異性自身免疫病如PV中 抗尋常性天皰瘡抗原的抗體是器官特異性 致病性的自身抗體 但其滴度與疾病的嚴(yán)重程度也呈無(wú)相關(guān)性 為追求抗體的滴度降低和 轉(zhuǎn)陰 而一味加大糖皮質(zhì)激素量 其后果適得其反 因此 自身抗體陽(yáng)性 不是使用糖皮質(zhì)激素的指征 激素的用量也不能根據(jù) 自身抗體滴度 而定 糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 3 重視皮膚表現(xiàn) 忽視系統(tǒng)影響雖然糖皮質(zhì)激素可改變炎癥性皮膚病的病理過(guò)程 縮短病程 但長(zhǎng)時(shí)期或大劑量使用后會(huì)對(duì)各系統(tǒng) 各器官都產(chǎn)生影響 尤其是引起病理性改變 因此 在使用激素前 后都要對(duì)患者的各器官尤其是心血管 消化 內(nèi)分泌系統(tǒng)的狀況進(jìn)行了解 盡可能地減少并發(fā)癥 不留后遺癥 糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 4 激素品種選擇不當(dāng)去炎松 倍他米松和地塞米松等合成糖皮質(zhì)激素藥物中含氟 易引起激素性肌病 在有肌炎的患者中應(yīng)避免使用 以免在數(shù)月后當(dāng)肌力恢復(fù)不理想時(shí)難以區(qū)分 肌炎未控制 還是 激素性肌病 胎盤具有11酮脫氫酶 能使?jié)娔崴墒Щ?因此 對(duì)孕婦使用潑尼松治療是安全的 而其它合成激素有可能會(huì)抑制胎兒腎上腺皮質(zhì)的發(fā)育 在所有合成激素中 地塞米松最易引起精神癥狀 糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 5 予以 抗生素保駕 因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素會(huì)引起感染 所以在給予激素的同時(shí)予以抗生素保駕 因?yàn)橛辛丝股乇ｑ{ 所以使用再大劑量的激素也是安全的 這是許多臨床醫(yī)師持有的觀點(diǎn) 如果患者確實(shí)有感染的依據(jù)或高度懷疑細(xì)菌感染時(shí)有理由同時(shí)給予抗生素 有的醫(yī)師僅憑給予激素后出現(xiàn)白細(xì)胞升高就下 感染 的結(jié)論是沒(méi)有依據(jù)的 許多接受糖皮質(zhì)激素治療的患者如SLE和PV 時(shí)間單位往往為 年 難道抗生素也同時(shí)相伴嗎 如果抗生素與激素一起長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)用 更易導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染 糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的治療對(duì)象和治療劑量與時(shí)間 已如上述 糖皮質(zhì)激素的治療對(duì)象是炎癥 是控制或改善炎癥造成的器官損害 因此 其劑量的確定或時(shí)間的長(zhǎng)短應(yīng)以炎癥的程度或器官受損的程度而定 而不是自身抗體等血清學(xué)標(biāo)記或其它什么 免疫學(xué)指標(biāo) 總之 在對(duì)糖皮質(zhì)激素這把 雙刃劍 有了準(zhǔn)確 全面地認(rèn)識(shí) 就能最充分地發(fā)揮其有利的一面 避免或減輕其不利的一面 以使患者得到最合理地治療 常用外用GS制劑 1 尤卓爾軟膏 丁酸氫化可的松 劑量與用法 10g 支 外用 一日兩次 用時(shí)將其均勻涂于患處 輕揉1分鐘后再涂一次 特點(diǎn) 1 中效GS 酶解快而安全2 抗炎 抗增生 抗過(guò)敏和止癢 對(duì)非感染引起的皮膚病有明顯抗炎作用 3 療效與含氟GS相當(dāng) 但不良反應(yīng)僅與氫化可的松相當(dāng) 適應(yīng)癥 對(duì)GS治療有效的非感染性皮膚病 不良反應(yīng) 1 局部皮膚萎縮 色沉 毛細(xì)血管擴(kuò)張等 2 一般耐受良好 但仍可出現(xiàn)局部燒灼 瘙癢 刺激和干燥感3 長(zhǎng)期大面積封包可引起HPA軸抑制 禁忌癥 1 勿于眼部接觸 2 孕婦 哺乳期婦女 兒童慎用 避免長(zhǎng)期大量外用激素 3 避免長(zhǎng)期大面積封包用藥 4 其余同GS禁忌癥 常用外用GS制劑 2 艾洛松軟膏 糠酸莫米松 劑量與用法 5g 支 局部外用 一日一次 薄涂于患處 特點(diǎn) 1 中效GS 抗炎 抗過(guò)敏 外用吸收量小 2 作用強(qiáng)度與不良反應(yīng)不成比例上升 3 肝代腎排 少量膽排 適應(yīng)癥 對(duì)GS治療有效的非感染性皮膚病 不良反應(yīng) 1 極少出現(xiàn)局部燒灼 瘙癢 刺激和干燥感和皮膚萎縮 若出現(xiàn)則停用 2 長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致皮膚萎縮 多毛 口周皮炎 繼發(fā)感染 皮膚條紋狀色沉或色減 3 未見HPA軸抑制的報(bào)道 但封包 大量 角質(zhì)層破壞或皮膚感染的情況下會(huì)增加系統(tǒng)不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性 禁忌癥 同其他外用GS制劑 常用外用GS制劑 3 倍氯米松軟膏 丙酸酯制劑 劑量與用法 10g 支 一日2 3次涂于患處 特點(diǎn) 強(qiáng)效GS 抗炎作用強(qiáng) 適應(yīng)癥 對(duì)GS治療有效的非感染性皮膚病 不良反應(yīng) 1 長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致皮膚萎縮 毛細(xì)血管擴(kuò)張 痤瘡 毛囊炎 偶致接觸性皮炎 禁忌癥 同其他外用GS制劑 常用外用GS制劑 4 適確得軟膏 鹵米松 劑量與用法 10g 支 薄涂于患處 輕輕按摩 一日1 2次 特點(diǎn) 1 強(qiáng)效GS 抗炎 抗過(guò)敏 縮血管 抗增生 2 迅速緩解炎癥性皮膚病帶來(lái)的多種癥狀 適應(yīng)癥 脂溢性皮炎 接觸性皮炎 異位皮炎 神經(jīng)性皮炎 銀屑病等 不良反應(yīng) 局部刺激癥狀 燒灼 瘙癢 干燥 皮膚萎縮 毛囊炎 甚至膿皰形成 注意 1 禁用 病毒 TB 梅毒感染 痤瘡 酒渣鼻 潰爛部位 眼部 2 孕婦 哺乳期婦女 兒童避免長(zhǎng)期大量使用 常用外用GS制劑 5 新適確得軟膏 復(fù)方鹵米松 三氯生 劑量與用法 10g 支 薄涂于患處 輕輕按摩 一日1 2次 特點(diǎn) 1 鹵米松 強(qiáng)效GS 抗炎 抗過(guò)敏 縮血管 抗增生 迅速緩解炎癥性皮膚病帶來(lái)的多種癥狀 2 三氯生 廣譜抗真菌3 易透過(guò)角質(zhì) 適于掌祏部位 適應(yīng)癥 1 各種原因引起的感染或伴感染的急性濕疹性皮膚病2 嚴(yán)重發(fā)炎的膿皰病早期治療 注意 1 禁用 GS過(guò)敏 病毒 TB 梅毒感染 痤瘡 酒渣鼻 潰爛部位 眼部 口周皮炎 2 避免長(zhǎng)期大量使用 面部慎用 而且只能短期使用 3 連續(xù)使用不得超過(guò)2周 7d 4 治療面積不得超過(guò)人體總面積的10 常用外用GS制劑 6 樂(lè)膚液 哈西奈德溶液 劑量與用法 10ml 支 涂于患處 一日2 3次 緩慢停藥 特點(diǎn) 抗炎作用強(qiáng) 適應(yīng)癥 1 對(duì)GS治療有效的非感染性皮膚病 2 亦可用于生殖器的硬化萎縮性苔蘚 非寄生蟲癢疹 環(huán)形肉芽腫 DLE 非面部脂溢性皮炎 MF瘙癢癥的對(duì)癥治療 也可用于蟲咬皮炎 寄生蟲癢疹等短程疾病 注意 1 大面積用藥或者封包用藥可致系統(tǒng)反映 尤其在低齡兒童和幼兒 可出現(xiàn)可逆性Cushing綜合征和生長(zhǎng)遲緩 2 驟?？芍录毙阅I上腺不全癥 常用外用GS制劑 7 恩膚霜 氯倍他索 米松 美松 特美膚 劑量與用法 10g 支 一日2 3次 病情控制后一日一次 特點(diǎn) 1 最強(qiáng)GS 作用為氫化可的松的112倍 易從皮膚吸收 適應(yīng)癥 頑固性皮膚病的短期治療 用于脂溢性皮炎 接觸性皮炎 神經(jīng)性皮炎 頑固濕疹 銀屑病 局限性瘙癢癥 扁平苔蘚和DLE等 不良反應(yīng) 1 局部刺激感 燒灼 瘙癢 和干燥 毛囊炎 若出現(xiàn)則立即停用 2 長(zhǎng)期或者大面使用可導(dǎo)致系統(tǒng)不良反應(yīng) 3 可致局部皮膚萎縮 毛細(xì)血管擴(kuò)張 痤瘡或接觸性皮炎等 注意 1 伴感染時(shí)要配用抗感染藥 與抗生素聯(lián)用1W無(wú)效或有感染擴(kuò)散現(xiàn)象者應(yīng)立即停藥 2 禁用 病毒和真菌感染及眼部 3 避免長(zhǎng)期大量使用 慎用于面部 腋窩 腹股溝以及感染部位 而且只能短期使用 4 孕婦 哺乳期婦女 兒童慎用 小兒應(yīng)采用最低有效劑量 因?yàn)殚L(zhǎng)用可影響生長(zhǎng)發(fā)育 常用外用GS制劑 8 派瑞松軟膏 復(fù)方達(dá)克寧 益康唑 曲安奈德 劑量與用法 15g 支 涂于患處 早晚各一次 3 4周一療程 治療濕疹2 4周一療程 特點(diǎn) 1 益康唑 廣譜抗真菌2 曲安奈德 抗炎止癢抗過(guò)敏作用強(qiáng) 適應(yīng)癥 1 濕疹 真菌和細(xì)菌感染引起的炎性皮病 甲溝炎 念珠菌口角炎 尿布疹 淺表膿皮病 2 由表皮癬菌 酵母和毛霉樣菌所致炎性皮膚病 亦可用于身體皺褶處的真菌感染以及繼發(fā)細(xì)菌和 或 混合感染 也適用于潮濕 滲出的急性 亞急性疾病 不良反應(yīng) 偶見變態(tài)反應(yīng) 長(zhǎng)期使用可致局部萎縮 毛細(xì)血管擴(kuò)張 紫紋 因此避免長(zhǎng)期使用 注意 1 禁用 GS過(guò)敏 TB V 梅毒感染 2 慎用 孕婦 3 避免過(guò)久用于面部或皮膚細(xì)嫩處 4 治療炎性真菌病應(yīng)持續(xù)至炎癥消退 直至痊愈 常用外用GS制劑 9 膚疾寧貼膏 新霉素 曲安奈德 劑量與用法 4 6 5cm2 200片 貼于患處 1 新霉素 90微克 cm22 曲安奈德 18微克 cm2 適應(yīng)癥 局限性神經(jīng)性皮炎 苔蘚化慢性濕疹及小面積的銀屑病 注意 1 急性 亞急性炎癥以及滲出性糜爛性皮膚病禁用 2 毛發(fā)部位 或?qū)ο鹌じ噙^(guò)敏者不宜 3 不宜長(zhǎng)期大面積使用 4 用于小面積銀屑病時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑 常用口服GS制劑 1 強(qiáng)的松 潑尼松 劑量與用法 5mg 20 常用劑量為15 50mg d 根據(jù)不同疾病進(jìn)行調(diào)整 可增至100mg d 特點(diǎn) 1 為人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物 屬中效制劑 需在肝臟中轉(zhuǎn)化為氫化可的松才顯生物活性 其生物半衰期約為1天 2 該藥的抗炎及抗過(guò)敏作用較強(qiáng)而水鹽潴留及排鉀作用較小 可降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性 減少炎性滲出 并能抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成與釋放 抑制纖維結(jié)締組織的增生 適應(yīng)癥 主要用于各種嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)性皮膚病 如剝脫性皮炎 神經(jīng)性皮炎 藥疹 濕疹等 結(jié)締組織病 如紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等 自身免疫性疾病 如天皰瘡 類天皰瘡等 皮膚血管炎 如過(guò)敏性紫癜 變應(yīng)性血管炎等 以及器官移植的排異反應(yīng)等 不良反應(yīng) 可有 類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥 并發(fā)和加重感染 誘發(fā)和加重消化道潰瘍 誘發(fā)高血壓 糖尿病 動(dòng)脈粥樣硬化及精神癥狀