表1 乙型肝炎病例個(gè)案調(diào)查表.doc

乙型肝炎病例個(gè)案調(diào)查表 地區(qū)編碼 病例編號(hào) 一、患者情況1、患者姓名： 戶主姓名： 家庭住址： 2、患者性別： （1）男 （2）女 3、患者年齡： 歲 4、與戶主關(guān)系：（1）戶主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 5、乙肝疫苗接種史：（0）無 （1）有 （2）不詳 6、乙肝疫苗接種時(shí)間：第1針 年 月 第2針 年 月 第3針 年 月 7、初次發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 8、首次就診時(shí)間： 年 月 日 9、本次就診單位：（1）省級(jí) （2）地（區(qū)）級(jí) （3）縣級(jí) （4）鄉(xiāng)級(jí) （5）村級(jí) 10、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無 （1）有 肝功能：(0)正常 （1）異常 IU/L （3）未做 乙肝病毒感染標(biāo)志：（1）HBsAg陽性 (2)HBeAg陽性（3）抗-HBc陽性 （4）未檢測(cè) 11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者 (0)是 （1）不是 (2)不詳 以下項(xiàng)目僅調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。二、有關(guān)因素調(diào)查（一）接受醫(yī)療服務(wù)情況（發(fā)病前1個(gè)月至半年內(nèi)）1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病 （0）無 （1）有 如患過其它疾病，記錄病名2、住院： (0)無 （1）有 住院時(shí)間： 年 月 日 出院時(shí)間： 年 月 日 醫(yī)療單位：（1）省級(jí) (2)地(區(qū))級(jí) (3)縣級(jí) (4)鄉(xiāng)級(jí) 住院科室：（1）內(nèi)科 (2)外科 (3)婦產(chǎn)科 （4）小兒科 (5)傳染科 (6)其它 3、手術(shù) (0)無 （1）有 何種手術(shù)： 手術(shù)時(shí)間： 年 月 日 手術(shù)單位：（1）省級(jí) (2)地(區(qū))級(jí) (3)縣級(jí) (4)鄉(xiāng)級(jí) 4、受血史 (0)無 （1）有 受血次數(shù)： 次 累計(jì)受血量： 毫升受血起止時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日醫(yī)療單位： （1）省級(jí) (2)地(區(qū))級(jí) (3)縣級(jí) (4)鄉(xiāng)級(jí) 5、獻(xiàn)血史：(0)無 （1）有 獻(xiàn)血次數(shù)： 次 獻(xiàn)血單位： 獻(xiàn)血類型：（1）獻(xiàn)全血 (2)獻(xiàn)血漿 (3)兩者均獻(xiàn) 6、靜脈輸液： (0)無 （1）有 醫(yī)療單位：（1）省級(jí) (2)地(區(qū))級(jí) (3)縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí) (5)村（個(gè)體） 7、針灸治療：（0）無 （1）有 醫(yī)療單位：（1）省級(jí) （2）地(區(qū))級(jí) (3)縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí) （5）村（個(gè)體） 8、肌肉、靜脈注射： (0)無 （1）有 一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不詳 一人一針一管：（1）是 (2)否 (3)不詳 醫(yī)療單位：（1）省級(jí) (2)地(區(qū))級(jí) (3)縣級(jí) （4）鄉(xiāng)級(jí) (5)村（個(gè)體） 9、預(yù)防接種： (0)無 （1）有 一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不詳 一人一針一管：（1）是 (2)否 (3)不詳 接種單位：（1）省級(jí) (2)地(區(qū))級(jí) (3)縣級(jí) (4)鄉(xiāng)級(jí) (5)村(個(gè)體)10、拔牙： (0)無 （1）有 拔牙次數(shù)： 次 拔牙時(shí)間： 年 月 日 拔牙單位：（1）省級(jí) (2)地(區(qū))級(jí) (3)縣級(jí) (4)鄉(xiāng)級(jí) (5)村(個(gè)體) （二）家庭接觸情況1、家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無 （1）有 (2)不詳與患者關(guān)系 （1）父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它2、共用牙刷： (0)無 （1）有 3、共用刷牙杯： (0)無 （