病人安全管理與病案管理.ppt

病人安全管理與病案管理 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務處蓋小榮 病人安全從研究到實務 醫(yī)療傷害嚴重嗎 2007年 英格蘭與威爾士的國家患者安全機構的報告與學習系統(tǒng)記錄了全年129419例與外科手術相關的事件 2006年ArchivesofSurgery報道 在美國每年大約發(fā)生1500 2500例手術部位錯誤事件 2007年11月21日 美國媒體評出近15年來美國九大醫(yī)療事故 誤將好腿當作患肢而切除 腦部手術部位錯誤 錯摘生殖器 誤將正常腎臟摘除 搞錯血型致病人死亡 手術錯誤致病人自殺 牽引器遺留病人腹內 醫(yī)院錯用精子 誤切病人雙乳等 北京2009年的黑色六月 護士搞錯降壓藥與維生素Bco 一名新生兒死亡 另一名生命垂危腎臟腫瘤患者術中好腎被切 試圖隱瞞實情遭舉報11歲患兒做增強MRI注射造影劑后發(fā)生急性過敏反應死亡55歲患者插胃管過程中死亡骨科手術中患者心臟意外死在手術臺上 醫(yī)療事故案件與患者安全問題存在于世界各個角落 美國總統(tǒng)布什曾在2003年宣稱 越來越多的醫(yī)療事故訴訟案正在破壞美國的醫(yī)療體系 每年不得不花費巨額資金來應對醫(yī)療官司 據(jù)InstituteofMedicineUS1999報告 1999年美國約有44 000 98 000例住院病人死于醫(yī)療差錯 500張床的醫(yī)院每年有可預防的死亡10 15人在一些國家進行的多項調查表明 全球有 至 的住院病人接受過不合理的治療 約十分之一的住院病人蒙受因醫(yī)療不當而造成的不必要傷害 高于交通事故 43 458 乳腺癌 42 297 和AIDS 16 516 死亡人數(shù) 列死亡原因的第八位 在美國 每年造成170 290億美元的經(jīng)濟損失 其中醫(yī)療費約占50 法國為了緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾 設有一個醫(yī)療事故賠償辦公室 它通過各地區(qū)的醫(yī)療事故和賠償委員會進行對醫(yī)療事故的賠償 德國每年醫(yī)療事故10萬起 其中2 5萬起事故導致患者死亡 全世界各國政府為了患者安全 妥善解決醫(yī)療糾紛 采取了不同形式的手段來處理 日本醫(yī)療幾近錯失 nearmisses 統(tǒng)計 調查對象 300床以上 218家醫(yī)院 11000位護士 臺灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行 世界衛(wèi)生組織呼吁 減少醫(yī)療事故 確保病人安全2004年10月27日宣布正式成立 世界病人安全聯(lián)盟 世界衛(wèi)生組織指出 病人安全問題在世界各國不同程度地存在 但在發(fā)展中國家尤為嚴重 病人安全迷思一 人難免犯錯 因此錯誤無可避免 錯誤為什么發(fā)生 醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式 醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式 情境因素 潛在失誤 誘發(fā)失誤 Thetruthis TOERRISHUMANBUILDINGASAFEHEALTHSYSTEM BadDog orBadSystem 病人安全迷思二 醫(yī)療錯誤的發(fā)生大部分是人為的錯誤 醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成 乳酪理論 大部分的醫(yī)療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練75 的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤 Utah ColoradoStudy Thetruthis 病人安全迷思三 增加流程的復雜性以避免錯誤發(fā)生 Thetruthis 簡化流程考慮人性因素 流程設計考慮人性方面的限制 1 設計安全的工作流程 2 減少依賴記憶方法 3 設計防錯功能 4 簡化作業(yè)流程與步驟 5 標準化的工作流程 病人安全迷思四 只要小心錯誤便不會發(fā)生在我身上 Skillbased 高度自動工作流程Rulebased 利用long termmemory來應付新的情勢Knowledgebased 對于新的情勢 我們的長期記憶只能給我們隱約的訊息 所以利用workingmemory 人類如何解決問題 人類解決問題的方式有三個層次 Thetruthis Skillbasedproblemsolving 在控制環(huán)節(jié)時被分心Rulebased 使用錯誤的規(guī)則或是錯誤的成見Knowledgebased 當人類的workingmemory無法承擔問題解決的負荷時 就會發(fā)生錯誤 病人安全定義 有關避免 預防及改善健康照護過程中所引起之不良事件與傷害 TJCHA 2003對于健康照護過程中引起的不良結果或傷害所應采取的避免 預防與改善措施 這些不良的結結果或傷害 包含錯誤 偏差與意外 MedGenMed 2000 如何促進病人安全 保障病人安全的29項措施29SafePracticesforImprovingPatientSafety 2006年 中國醫(yī)院協(xié)會在充分借鑒國際先進經(jīng)驗和深入分析我國醫(yī)療衛(wèi)生工作時間的基礎上 提出 2007年患者安全目標 及可以有效降低不良事件發(fā)生率 保障病人安全的29項措施 2007年患者安全目標 提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性 嚴格執(zhí)行三查七對制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實驗室 危急值 報告制度嚴格防止手術患者 部位及術式錯誤的發(fā)生嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒 壓瘡事件的發(fā)生鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件 病人安全目標 制訂重大醫(yī)療過失行為 醫(yī)療事故防范預案和處理程序 及時報告 分析 處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故 嚴格執(zhí)行查對制度 提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 提高用藥安全 建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 病人安全目標 嚴格防止手術患者 手術部位及術式發(fā)生錯誤 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 落實醫(yī)院感染控制的基本要求 防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生 鼓勵主動報告醫(yī)療安全 不良 事件 2007年5月2日世界衛(wèi)生組織合作中心公布其 9項可以挽救患者安全解決方案 9項可以挽救患者安全解決方案 看起來 聽起來相像的藥名病人身份在病人移交過程中的交流在正確的身體部位實行正確的程序對集中電方案的控制 9項可以挽救患者安全解決方案 確保在醫(yī)療交接過程中的用藥準確避免導管和管子的錯誤連接單獨用注射機械改善手部衛(wèi)生來預防醫(yī)療服務有關的感染 2008年6月 WHO開展了 安全手術拯救生命計劃 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療安全管理 醫(yī)療安全管理機構 醫(yī)患關系辦公室二級學科專業(yè)學科 醫(yī)患關系辦公室 醫(yī)患辦公室工作工作目標治療性目標 面對醫(yī)患糾紛 在原有醫(yī)患關系之外 建立一個雙方溝通和談判的新渠道 力圖促成醫(yī)患雙方對醫(yī)療 服務質量的共識和協(xié)作 減少醫(yī)患矛盾 化解醫(yī)療糾紛 預防性目標 在有效調解醫(yī)患糾紛基礎之上 深入病人群體 了解他們的需求和問題 幫助解決困難和溝通障礙 把醫(yī)患矛盾化解在萌芽之中 控制醫(yī)療糾紛發(fā)生的誘因 防微杜漸 防患于未然 發(fā)展性目標 在與患者及家屬建立良好關系的基礎上 發(fā)展與他們在醫(yī)患關系之外的友好關系 使他們成為熱心參與醫(yī)院發(fā)展和建設的資源網(wǎng)絡中的一部分 為醫(yī)院創(chuàng)造或贏取更多資源 工作內容被動性工作病人投訴的接待 投訴問題的調查 處理及回答 主動性工作入病區(qū) 接觸病人 力爭對重點病人的及時了解 病人住院期間 如在危重手術前找到病人及家屬了解情況 參與術前談話 對已形成醫(yī)療欠費病人 了解他們的困難和原因 將信息反映給有關部門進行協(xié)調 力圖幫助病人緩解壓力 對醫(yī)院產生信賴 積極與醫(yī)院合作 對于部分在院就醫(yī)期間交往較多的病人 在他們出院后 盡量保持更多聯(lián)絡 通過往來溝通 使病人關注醫(yī)院發(fā)展 參與醫(yī)院工作 促成他們?yōu)獒t(yī)院出力 為新 老病人 甚至出院病人組織有關醫(yī)學知識的學習 講座或病友會 也使他們了解醫(yī)學的有局限性 達成醫(yī)患雙方更好的信任和諒解 相關性工作對于涉及醫(yī)療差錯及需要進行醫(yī)療鑒定的案例 在接到科室送達真實 完整的資料后 完成后期的各項工作 對于確有醫(yī)院方責任的案例 在處理完畢后 將有關資料送報醫(yī)療以作考核及質控參考 同時將案例分析報告送達主管院長 各級醫(yī)療安全管理人員職責 醫(yī)患關系辦公室職責 受理患方直接投訴 接受各科室醫(yī)療糾紛通報 遇有重大醫(yī)療糾紛 須及時通報所涉及科室主任及醫(yī)務處 醫(yī)院相關領導 對一般醫(yī)療糾紛 與所涉及科室的醫(yī)療安全協(xié)管員進行事實調查 證據(jù)保全 說服解釋 制定并執(zhí)行解決方案 負責對醫(yī)療投訴進行分析 將結果及改進措施反饋科室 對醫(yī)療文件的法律效用有審閱 把關 提出修改意見及方案的責任 在已經(jīng)進入醫(yī)療鑒定或司法訴訟程序的醫(yī)療糾紛中 負責組織 協(xié)調醫(yī)院各臨床科室 職能處室的工作 負責與上級衛(wèi)生行政部門 醫(yī)學會 人民法院的聯(lián)絡 代理相關法律事務 負責聘請律師 依法組織有關人員完成相關法律程序 并及時向院領導匯報 對重大醫(yī)療糾紛 會同相關科室主任 醫(yī)療安全協(xié)管員 確定醫(yī)院立場 擬訂解決方案 進行制定醫(yī)患協(xié)議文本 參加鑒定 訴訟等各項具體工作 制定并落實全院醫(yī)師法律 法規(guī)及防范醫(yī)療糾紛的培訓計劃 各級醫(yī)療安全管理人員職責 科主任職責科主任是科室醫(yī)療安全的第一責任人全面負責本科室醫(yī)療風險控制工作 制定本科室預防 處理醫(yī)療糾紛的具體措施 接受本科工作人員的匯報或醫(yī)患關系辦公室的通報 及時參與本科醫(yī)療糾紛的處理工作 從技術層面認定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯與損害結果有無因果關系需要時 科主任參加與患者或家屬談話 鑒定及訴訟工作 落實醫(yī)院對科室和相關人員的處理決定 各級醫(yī)療安全管理人員職責 專業(yè)學科醫(yī)療安全協(xié)管員職責接受醫(yī)療法律知識的培訓 并負責對本專業(yè)學科工作人員進行醫(yī)療風險防范教育 協(xié)助學科主任 醫(yī)患辦處理醫(yī)患糾紛 對本專業(yè)學科已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛 與醫(yī)患關系辦公室工作人員共同完成事實調查 證據(jù)保全 溝通解釋 協(xié)議制作等處理工作 并負責醫(yī)患關系辦公室與科主任之間的溝通工作 對醫(yī)療糾紛中涉及本學科專業(yè)的醫(yī)療行為有無過錯及過錯與損害結果間有無因果關系做出初步判斷 與醫(yī)患關系辦公室工作人員共同完成應訴抗辯等各項相關工作 臨床科主任述職評審表 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療糾紛評價標準 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理流程 投訴接待立案建檔確定負責人調查并留存證據(jù)內部討論 確定解決方案的基調 如有過失需進行損失賠償評估 醫(yī)患初步協(xié)商談判說服解釋后解決糾紛簽訂協(xié)議書 支付賠償金進入鑒定 訴訟程序 醫(yī)患關系辦公室接待登記表 案件辦理日程 科室討論記錄 醫(yī)患談話記錄 最終處理結論 醫(yī)務處關于手術科室質量缺陷調查的報告 北京協(xié)和醫(yī)院手術安全核對表姓名性別年齡科別手術名稱日期病案號 手術科室質控抽查匯總表 醫(yī)務處手術科室質控檢查表 重點手術質量監(jiān)控一覽表 加強運行病歷的質量控制 確保診療過程的醫(yī)療安全 病歷資料真實記錄了醫(yī)生對患者進行醫(yī)療活動的全過程 它是以診斷 治療疾病為目的 對就診人的健康狀況 檢查情況 患病情況 診斷方法 醫(yī)務人員對病情發(fā)生 發(fā)展 轉移的分析 治療方法 治療護理過程和治療效果等全部醫(yī)療活動的全面而真實的記錄 它是經(jīng)醫(yī)務人員收集 整理 加工后形成的具有科學性 邏輯性 真實性的醫(yī)療檔案和醫(yī)學文書 病歷資料是醫(yī)療質量 技術水平 管理水平綜合評價依據(jù)是醫(yī)學科學的教學與科研的第一手資料 對于醫(yī)學科學的教學與科研具有重要的參考價值更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時進行解決 鑒定 訴訟中 判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據(jù) 病歷書寫質量管理 醫(yī)院定期檢查患者病歷的記錄內容和完整性 是為了促進醫(yī)療服務質量與安全的重要措施之一 包括了環(huán)節(jié)質量 運行中病歷 與終末質量 出院入庫病歷 病歷書寫質量管理 重視環(huán)節(jié)質量 依據(jù)醫(yī)療文件的質量缺陷信息 所采取的質量改進措施能得到認真的落實整改與考核記錄醫(yī)療 護理 醫(yī)技的文件書寫質量缺陷的監(jiān)控操作方式 重點是了解對質量缺陷的整改措施到位情況 運行病歷質量監(jiān)控的目的 通過監(jiān)控病歷書寫質量 檢查醫(yī)療規(guī)章制度 診療護理規(guī)范 操作常規(guī)執(zhí)行情況 反饋病歷質量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷 促進缺陷的解決 達到監(jiān)控醫(yī)療質量 保障醫(yī)療安全 從而提高醫(yī)療質量的目的 維護患者 醫(yī)院及醫(yī)務人員的合法權益 病歷質量監(jiān)控體系 把病歷質量監(jiān)控納入醫(yī)療機構醫(yī)療服務監(jiān)管范疇 在醫(yī)療質量管理考核體系中 將其作為重要指標予以考核 醫(yī)院應盡早建立相應質控機構 根據(jù)情況配備專兼職質控人員抓病歷質量控制工作 制定加強病歷質量監(jiān)控的規(guī)章制度 病歷質量監(jiān)控體系 醫(yī)務處病案室臨床專業(yè)學科終末病歷檢查運行病歷檢查病歷的規(guī)范程式管理病歷的學術質量管理檢查時間安排 檢查內容 檢查工作要求 實施全程質量監(jiān)控 全國病案質量監(jiān)控委員會制定的 運行病歷質量檢查標準 住院病例評分標準 北京協(xié)和醫(yī)院住院病案檢查標準 運行病歷檢查標準 目的 為落實醫(yī)療核心制度 確保提高醫(yī)療質量與患者安全 依法規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范 加強診療服務環(huán)節(jié)質量控制依據(jù) 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)療機構管理條例 醫(yī)療事故處理條例 病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 等衛(wèi)生行政部門相關法律法規(guī)及診療規(guī)范 操作常規(guī) 運行病歷檢查標準 運行病歷質量檢查 主要針對病歷中記錄的醫(yī)療過程 治療措施及與醫(yī)療質量安全密切相關的內容進行質量檢查 內容包括 醫(yī)療核心制度落實情況 如三級查房 會診 疑難病例討論 術前討論 交接班等核心制度等 運行病歷檢查標準 診療過程規(guī)范的情況 如主訴 現(xiàn)病史 既往史采集的準確性 診療 手術 方案確定與實施過程的合法性 疑難危急重癥病例救治過程 圍手術期治療經(jīng)過的及時性 安全性等 運行病歷檢查標準 患者權利與知情同意落實情況 各種特殊檢查 治療 手術知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務的文字記錄 其它 運行病歷檢查標準 檢查重點入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內完成 二 首次病程記錄由主管或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成 三 首次病程記錄應有病例特點 擬診討論 診斷依據(jù)或鑒別診斷 診療計劃 四 上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成 五 手術記錄在術后24小時內由手術者完成 六 搶救記錄及時完成 若有需補記的內容應在搶救結束后6小時內完成 運行病歷檢查標準 檢查要點 七 搶救醫(yī)囑應及時記錄 若有需補記的內容應在搶救結束后6小時內完成 八 知情同意書 有創(chuàng)操作 手術 麻醉 輸血等 應由主治醫(yī)師簽發(fā) 并有患者 或被委托人 簽署意見并簽名 九 嚴禁涂改 十 不得摹仿或代替他人簽名 十 各類記錄均標有時間 月 日 時 分 十二 病歷內容應完整準確不得互相矛盾 運行病歷檢查標準 運行病歷檢查要點分為九個方面病歷基本內容三級查房圍手術 含介入 期管理知情同意其它記錄書寫基本要求病歷記錄的一致性醫(yī)囑單及相關內容輔助檢查報告單 運行病案檢查的實施 請病案室對全科病案的書寫與質控進行專門講座 反復宣講住院病歷書寫的評估標準 并印制成袖珍手冊發(fā)給全部書寫者 明確運行病案檢查的責任人為各病房主治醫(yī)師 提出具體要求 全科每月公布運行病案檢查的結果 對重點問題集中解決 病案檢查制度 對核心醫(yī)療制度落實的檢查對醫(yī)療質量的評價對住院醫(yī)師培訓的檢查對主治醫(yī)師的培養(yǎng) 運行病歷檢查人員 運行病歷檢查超過3個月的主治醫(yī)生 馮 9 任 9 王 9 金 6 張 5 曹 5 于 4 宋 4 史 4 高 4 譚 3 龔 3 戚 3 陳 3 病案質量 月科份數(shù)抽檢率平均分甲級乙級丙級 份數(shù) 份數(shù) 份數(shù) 5X71987 299 971910000X13786 210013710000全院301385 099 9291596 8983 26X91891 599 884010000X16390 299 914710000全院385788 399 8330096 91063 17X85389 399 785310000X15587 199 815510000全院332883 299 8319996 11293 9 運行病歷檢查 運行病歷檢查中表現(xiàn)優(yōu)秀的住院醫(yī)生 王 曹 單 李 蔣 焦 優(yōu)秀病歷的特點 書寫整潔 漂亮 條理清晰 內容完善 無重大缺陷 擬診討論有內容 有思考 言之有物 病程記錄及時反映病情及治療變化 查房記錄準確及時反映上級醫(yī)生意見 運行病歷檢查 主要問題及通病 首次病程 術前討論簡單拷貝現(xiàn)病史 擬診討論過于簡單 缺乏鑒別診斷 缺乏自己思考 出院記錄提前完成 內容不正確或有缺陷 電子病歷低級錯誤多 體溫單上抗生素標記不全 蘭單子填寫不全 運行病歷檢查絨癌組 馮 1月共檢查病歷21份 于 3份 現(xiàn)病史略顯單薄 病歷盲目拷貝 化療入院記錄稍顯簡單 化療觀察表中化療副反應的觀察仔細 記錄及時 但化療病程記錄中缺少藥物改量的分析和記錄 俞 2份 字跡工整 化療分表中副反應情況記錄不全 缺腹瀉 口腔潰瘍情況 李 3份 黎 1份 完整無明顯缺漏 單 4份 字跡工整 現(xiàn)病史記錄詳細 條理性強 卵巢囊腫的左側 右側錯誤 化療病程記錄詳細及時 分表無缺漏 一份記錄格式不完整 王 2份 病歷完整 現(xiàn)病史記錄詳細 化療中毒副反應的觀察和病程記錄較仔細和全面 病程中缺少孕產情況 化療分表缺項 趙 3份 病歷整潔 現(xiàn)病史記錄詳細 思路清晰 能充分反映病史特點 擬診討論較詳細 術后病程記錄重點突出 條理性好 出院記錄中缺 出院情況 1份 入院記錄中生命體征未及時填寫 1份 劉 3份 化療病歷填寫及時 完整 無缺漏項目 病程記錄中預防化療的指征不明確 與上月比較 優(yōu)點為 1 病歷排列整齊 記錄內容詳實 盲目拷貝減少 病程記錄及時2 化療病歷的整體運行情況良好 規(guī)范 化療分表填寫基本符合要求 化療毒副反應的處理及時 準確 3 提出表揚的是 于昕 俞梅 李琳2月新進修醫(yī)師書寫病歷時略顯生疏 主要不足為 對化療分表 總表的填寫理解不充分 有缺項和小錯誤 入院記錄 擬診討論 首次查房記錄中思路不夠清晰 全面 運行病歷檢查絨癌組 馮 2月共檢查病歷23份 運行病歷檢查婦科內分泌組 陳 1月共檢查病歷17份 王 1份 李穎 2份 劉穎新 1份 無明顯缺陷 金 1份 患者病情危重 住院期間變化大 涉及多科會診 病例記錄及時 如實反映病情 總體書寫較好 但出院記錄未簽字 孫 2份 首頁病名不能縮寫 如VVC 體溫單無?？股貥擞?林 3份 擬診討論內容充分詳實 條理清晰 患者入院后關于手術顧慮大 手術談話困難 病程記錄詳細準確及時 能如實反映情況 無明顯缺陷 郝 2份 1份入院記錄中的體格檢查情況與手術記錄不符 宮頸應為 輕糜 耿 5份 病例書寫無明顯缺陷 擬診討論內容充分詳實 條理清晰 1份手術記錄中未注明做 絨毛染色體檢查 1份手術簽字單上有缺項 不手術面臨風險 未填 孫 4份 3份無缺陷 1份術前討論中個人發(fā)言未寫姓名 李 5份 1例患者臨床特征不典型 診斷較困難 擬診討論書寫認真 鑒別診斷考慮較全面 但上級醫(yī)師查房過于簡單 未能反映當時的實際情況 1例首頁中診斷 試管嬰兒妊娠 不是專業(yè)術語 應改為 IVF ET妊娠 1例體溫單上未標記抗生素劉 3份 2份無缺陷 1份術前1天無病程 林 1份 手術記錄未找上級醫(yī)師簽字 耿 2份 無明顯缺陷 1份擬診討論不夠充分 運行病歷檢查婦科內分泌組 陳 2月共檢查病歷15份 運行病歷檢查普通婦科病房N4 7 李 1月共檢查病歷45份 通病 擬診討論 教授首次查房 教授術前討論發(fā)言重復copy現(xiàn)病史 手術指征重復病歷特點 少有自己的歸納總結 病歷未按順序排列 楊 6份 鑒別診斷較全面 主訴時間順序顛倒 查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3月 尿頻3年 1份 周 1份 打印錯誤 現(xiàn)病史 首程 術前討論中均出現(xiàn)65歲 自然絕經(jīng)50余年 50歲 鐘 1份 患者血色素94g l 未診斷貧血 抗生素未標記 滕 3份 無缺項 但病歷順序較亂 曾 5份 鑒別診斷較全面 問題 末次月經(jīng)未標明 診斷不全 既往史中提及肝血管瘤 但診斷中無 病程無簽名 輸血單無醫(yī)師簽名 仝 2份 其中一份多次入院記錄格式錯誤 運行病歷檢查普通婦科病房N4 7 李 1月 肖 7份 患者術后體溫持續(xù)39度 出院記錄已寫好 診斷貧血 未標明輕 中 重 輸血同意書無醫(yī)師簽名 術前一天無病程記錄 化驗結果異常未用紅筆標記閆 5份 葉俊良 2份 王文雙 6份 除某些通病外未出現(xiàn)缺項及其他問題孔 2份 手寫 通病較少 問題 診斷不全 既往史右側乳腺腫物切除史未診斷 楊 4份 有通病 無缺項 一患者入院記錄中描述既往有抑郁癥 在神經(jīng)科會診后確診為精神分裂癥 在病程記錄中未反映 楊 4份 排列整齊 無缺項 鑒別診斷較全面 問題 手術指征羅列檢查 B超結果 癥狀 不是自己總結 鐘 5份 三份有問題 藍單缺手術日期 血型 術前一天無病程記錄 MRI檢查病程中未提及 周 3份 一份24小時內無首次查房 術前輸血小板無病程記錄 滕 1份 擬診討論中有鑒別診斷 無本病診斷 仝 3份 王淑華 1份 未發(fā)現(xiàn)問題 曾 1份 診斷不全面 血色素100g l 未診斷貧血 教授查房 術前討論重復現(xiàn)病史 擬診討論中無鑒別診斷紀 2份 一份絕經(jīng)8年發(fā)現(xiàn)宮腔占位 現(xiàn)病史中未提及有無絕經(jīng)后陰道出血 擬診討論copy現(xiàn)病史 沒有任何鑒別診斷及可能診斷楊 1份 擬診討論中未討論診斷 僅copy現(xiàn)病史任 2份 一份EM患者癥狀描述過少 有無CPP 性交痛等 運行病歷檢查普通婦科病房N4 7 李 2月共檢查病歷23份 運行病歷檢查婦三病房 任 1月共檢查病歷60余份 俞 擬診討論言簡意賅 臨床思路清晰 一針見血 獲最高分 臨床思路確實不錯 話不多 卻能看出其扎實的功底 顧 擬診討論中規(guī)中矩 沒少寫 亦未多著筆墨 羅 分析準確充分 擬診討論有理有據(jù) 思路清晰 鑒別診斷言之有物 心思縝密 細節(jié)亦未疏忽 發(fā)揮極其穩(wěn)定 實屬不易 期待能有質的飛躍 宋 卵巢癌化療入院記錄 乏善可陳 該記的記了 不該漏的沒漏 重點檢查擬診討論 運行病歷檢查婦四病房 任 1月 張 病歷總體寫的很好 擬診討論缺少鑒別診斷 子宮畸形可以在擬診討論中寫得更加抒情 充分發(fā)揮你對此專題的理解 張 簡單實用 孟 完成了病歷書寫工作楊 有自己的一些見解分析 但應有更多發(fā)揮空間 郭 一份 分析簡單明了 且有見地 另一份 雞肋 說好 不知何從說起 不說又覺得寫得不錯 于心不忍 進退兩難 猶豫不決 感想 認真檢查病歷 自己也收獲頗多 1月份檢查60余份病歷 心中甚是慚愧 對不起住院醫(yī)的辛勤勞動 試想若干年前自己寫的病歷不知有幾份能入人眼 2月運行病歷檢查重點 基本格式 熊 2份 王福潔 3份 體溫單未標記抗生素 蘭單子無血型RH因子標記 顧 2份 高湘玲 1份 蘭單子無血型RH因子標記 化驗單未標記 羅 1份 打印錯誤 運行病歷檢查婦三病房 任 2月共檢查病歷9份 運行病歷檢查特需病房 楊 1月共檢查病歷20份 住院醫(yī) 單 李曉燕 病歷沒有問題 任 化療總表漏填 研究生 孫 診斷不全 注意 特需夜班急診手術簽字單必須有三線簽字 希望各位值班的三線能及時簽字 任 化驗單未抄 抗生素未標記 單 化驗單未抄 抗生素未標記 其中一份病歷擬診討論內容過于簡單 李 手術簽字單填寫不全 有空項 抗生素未標記 孫 產科入院記錄簡單 內容不全 化驗單未抄 抗生素未標記 運行病歷檢查特需病房 楊 2月共檢查病歷18份 運行病歷檢查產科 宋 1月共檢查病歷18份 主要問題 1分娩記錄單 破水時間 胎盤重量及胎兒身長時有漏填 2產后病程記錄問題較多 包括缺術后三天病程記錄 產后記錄表格空白 出院記錄提前寫好后不再審核 3診斷名稱不確切 4病程記錄過于簡單 5手術通知單 病程記錄等寫完后忘記簽字 表揚 王 病歷書寫字跡工整 條理清楚 病程記錄能準確體現(xiàn)上級醫(yī)師查房意見 對病人的每一個特殊處理都有據(jù)可查 有理可依 王 王 病歷書寫一貫工整 流暢 思路清晰 陳 焦瀾舟 閆穎 未發(fā)現(xiàn)問題 張 分娩記錄中病人一般情況 年齡 孕產次 血型 既往妊娠史等 空白 開全后無胎心記錄 分娩記錄中胎盤重量未填 商 字跡略顯潦草 涂改的地方較多 張 產后記錄產后第4天記錄漏填 新生兒病歷Apgar評分空白 王 出院診斷未寫全 巨大兒 IGT 術后1 3天無病程記錄 郝 手術記錄未簽字 張 術前小結缺上級大夫查房指示 輸血同意書感染指標未填全 王 缺術后第二天及第三天病程記錄 運行病歷檢查產科 宋 2月共檢查病歷20份 運行病歷檢查卵巢癌組 金 1月共檢查病歷15份 曹 提出表揚 病程記錄及病例書寫認真 清晰 內容全面 有條理 徐 李露薇 王文艷 郝晉紅 張國銳 陳怡 無明顯缺陷 邢 出院記錄未簽字 任 化療總表未填寫 王 化療總表未填寫 沙 入院記錄中末次月經(jīng)填寫錯誤 首次病程內容有誤 病理會診單位為婦產醫(yī)院 不是我院 紀 體溫單未標記抗生素 出院指導有筆誤 宮頸癌術后禁性生活 盆浴2周 曹 王 病程記錄詳盡 對病情變化表述及時 清晰李 楊 無明顯缺陷 林 病史清晰 詳細徐 體溫單未標記抗生素 贠 交班記錄缺入院和交班日期 楊 接班記錄缺入院和接班日期 體溫單抗生素標記不全郭 術前討論未簽字 術后病程中過于簡單 術式僅CRS術 楊 對上次住院治療后的病情變化描述過于簡單 如CA125變化 腹水控制情況 輔助檢查羅列了大量上次住院的檢查 缺乏上次出院 本次入院期間的檢查 王 對上次住院治療后的病情變化描述過于簡單 腹水控制情況 正式病理已回報 入院記錄中仍為冰凍病理的結果 運行病歷檢查卵巢癌組 金 2月共檢查病歷12份 運行病歷檢查婦三病房 成 1月共檢查病歷28份 共同問題 拷貝病歷不仔細 任 已離開婦三 但經(jīng)常病歷記錄任 大夫查房指示 已經(jīng)治愈的疾病應診斷為 史 如 肺栓塞史 電腦打印病歷模版中均缺 避孕方式 體溫單未標記抗生素 李 表揚病歷書寫認真 用心 均為手寫病歷 能如實反映病情和查房意見 并且有自己的思考 主動重寫病歷直到自己滿意為止 王 月經(jīng)量多 同期服用阿司匹林 病史中未闡述兩者有無關系和抗凝情況 擬診討論中也未討論 王 嘔吐重用冬眠合劑 病程未記錄