紅細胞膜缺陷癥.ppt

第十章紅細胞膜缺陷癥 第一節(jié)概述 紅細胞有許多重要的生理功能 除攜帶氧氣和運輸二氧化碳外 對維持體內衡態(tài)起重要作用 近年來由于分子生物學的發(fā)展 研究生物大分子的新技術不斷改進 紅細胞膜結構與功能的研究有了很大的進展 由于紅細胞循環(huán)周身 其它臟器的疾病也會影響紅細胞膜 如糖尿病 嚴重肝病及動脈粥樣硬化等都會累及紅細胞膜 因此對紅細胞膜的研究不僅對血液病 對其它疾病的認識也有重要作用 一 紅細胞膜的組成與結構 1 紅細胞膜的組成人的紅細胞由蛋白質 脂質 糖類及無機離子等組成 紅細胞膜的特點是脂質含量高 蛋白質與脂質的比約為1 1 比值變化常與功能密切相關 紅細胞膜組成 脂質 40 糖類 8 蛋白質 50 磷脂60 雙性物質 膽固醇 中性脂肪33 糖脂7 糖 脂質 中性糖 葡萄糖半乳糖甘露糖 氨基糖類 GalNH2GIcNH2GIcNAcGaINAc 骨架蛋白12457 跨膜蛋白 帶3蛋白 血型糖蛋白 C P 0 8 1 0 紅細胞膜上的蛋白質大多數(shù)是與脂質或糖結合在一起的脂蛋白 糖脂蛋白 這些蛋白質既有維持紅細胞結構的作用 又有一定功能 僅起結構作用的蛋白很少 紅細胞膜在有十二烷基磺酸鈉 SDS 存在下作SDS 聚丙烯酰胺凝膠電泳 SDS PAGE 按分子量大小可分為7 8條帶 2 紅細胞膜的結構紅細胞膜的結構與其他細胞膜結構相似 根據(jù)流動鑲嵌學說的基本論點 紅細胞膜以脂質雙層構成膜的骨架 內外兩層脂類分子分布是不對稱的 蛋白質鑲嵌在脂質雙層 膜結構有兩個最基本的特征 紅細胞膜的流動性和膜的不對稱性 1 紅細胞膜的不對稱性 asymmetry 是指紅細胞膜脂雙層中的內外兩層脂類分布的不均一及其物理性質的不同 以及膜蛋白在膜內外兩層分布也是不對稱性 膜脂質分布的不對稱性外層 膽堿磷脂 PC 和鞘磷脂 SM 為主內層 絲氨酸磷脂 PS 和乙醇氨磷脂 PE 生物物理法測定 紅細胞膜的流動性密度 外層脂類分子密度大于內層 流動性也大于內層 膜脂質不對稱性是維持紅細胞正常形態(tài)的基礎 膜蛋白分布的不對稱性膜蛋白在脂質雙層兩側的分布不對稱性是絕對的 有的膜蛋白位于脂質雙層的內側 有的位于外側 有的蛋白是跨膜的 如糖蛋白 糖鏈都位于膜的外側 膜蛋白結構上兩側的不對稱性保證了膜的方向性功能 2 紅細胞膜的流動性膜的流動性是指膜內部分子運動性 主要是指脂質和蛋白質的運動 構成膜的脂類 在一定的溫度下 流動的液晶態(tài)與晶態(tài)可以相互轉變 生理條件下生物膜一般處于液晶態(tài) 膜脂總是處于流動狀態(tài) 膜脂質流動性與紅細胞形態(tài)和功能密切相關 如去除膽固醇或降低C P比值 膜流動性升高 此時紅細胞形態(tài)轉為口形 膜脂流動性還能影響紅細胞一些酶和受體活性 當流動性降低時 膜乙酰膽堿酯酶 AchE 活性下降 腎上腺素能受體對cAMP反應下降 膜蛋白由于脂質雙層的流動性也處于運動之中 在脂質雙層中作側向運動和旋轉運動 膜骨架蛋白是影響膜脂質流動性的重要原因 膜骨架在維持紅細胞正常形態(tài)和磷脂不對稱性分布方面起重要作用 二 紅細胞膜的功能 細胞形態(tài)與功能總是相適應的比如 復習紅細胞有哪些形態(tài)結構特點 兩面中部凹陷的圓餅狀 充滿血紅蛋白 無細胞核 無線粒體 其相對表面積與球形比有變化嗎 有什么好處 相對表面積增大 可以更迅速地完成氣體交換 紅細胞內無線粒體 只進行無氧呼吸 有什么好處 運輸氧氣的過程中不消耗氧氣 提高了運輸氧氣的效率 無細胞核 有什么好處 無核細胞新陳代謝很弱 適應了只能進行無氧呼吸這一特點 物質運輸紅細胞膜抗原性 離子運輸 帶3蛋白HCO3 Cl Na K ATP酶Ca2 Mg2 ATP酶 水的運輸 水通道AQP CHIP 葡萄糖轉運 葡萄糖轉運體GLUT 血型抗原 糖蛋白或糖脂 老化抗原 SCA 紅細胞的變形性紅細胞變形性與紅細胞功能及壽命密切相關紅細胞的變形性有助于機體對異常紅細胞的清除膜變形性也有利于防止未成熟紅細胞進入血循環(huán)紅細胞的變形性影響因素 膜骨架蛋白組分和功能狀態(tài) 膜脂質流動性大有利于變形 細胞表面積與細胞體積比值 血紅蛋白的質和量 紅細胞的免疫功能 清除免疫復合物的作用ICCR1和補體 對淋巴細胞調控作用 BTNK 紅細胞對吞噬細胞的作用CR1CR3吞噬細胞FCRCR1CR3CR4 對補體活性調節(jié)DAFMIRLC8 遺傳性球形紅細胞增多癥 HereditaryspherocytosisHE 遺傳性球形紅細胞增多癥是一種紅細胞膜先天缺陷的溶血性貧血 其特點為慢性溶血過程常伴有急性發(fā)作 循環(huán)血液中球形紅細胞增多 紅細胞滲透脆性增高 并有不同程度的脾腫大和黃疸 世界各地均有發(fā)生 我國也有報道 遺傳規(guī)律常染色體顯性遺傳 兩性患病率相等 少數(shù)可為常染色體隱性遺傳 臨床分型 根據(jù)病情 臨床可分為三型 輕型 約占1 4 多見于兒童 中間型 約占2 3 多見于成年人 重型 少數(shù)病人貧血嚴重 常依賴輸血 體征 主要為脾腫大 肝臟一般可以觸及 并有程度不一的黃疸和貧血 并發(fā)癥 常因感染 妊娠及其他因素而誘發(fā)溶血危象 但一般不太嚴重 誘發(fā)再障危象 一般較兇險 重者甚至可以致死 此外 膽結石常多見的并發(fā)癥 可出現(xiàn)阻塞性黃疸和感染的癥狀 實驗室檢查 血象 血紅蛋白和紅細胞比積降低外周血涂片球形紅細胞明顯增多網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增高 5 10 紅細胞參數(shù)MCV大多正常或輕度減低 MCHC大多增高致35 38 球形紅細胞 紅細胞滲透脆性試驗 增高 但有10 20 的患者正常 紅細胞孵育脆性試驗 輕型患者也增加 自身溶血試驗 48小時紅細胞溶血率達10 30 甚至50 加入葡萄糖或ATP 溶血程度顯著減輕 酸化甘油溶血試驗 陽性 骨髓檢查 紅系細胞增生明顯 晚幼和中幼紅細胞增生可占骨髓有核細胞的25 60 核分裂多見 再障危象時 骨髓中紅細胞顯著減少 粒巨細胞也減少 骨髓和外周血中網(wǎng)織紅細胞顯著減少 1 增生明顯活躍 3 紅細胞系顯著增生 幼紅細胞百分比常 O 50 以中幼紅細胞為主 其他階段的幼紅細胞亦相應增多 易見核分裂象 成熟紅細胞中易見大紅細胞 嗜多色性紅細胞及Howell Jolly小體 4 粒細胞系相對減少 各階段比例及細胞形態(tài)大致正常 其他檢查 血清間接膽紅素增多糞膽原排泄明顯增高尿膽原增高血清鐵正?；蛟龈呒t細胞生存時間明顯縮短 SDS PAGE電泳膜骨架蛋白減少 鑒別診斷 輕型或無貧血的病例易被忽視或誤診 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)和骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)溶血跡象 黃疸型病毒性肝炎免疫性溶血性貧血先天性非球形紅細胞貧血 治療 脾切除輸血再障危象治療 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥 Hereditaryelliptocytosis 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥是一組高度異質性疾病 各亞型之間的臨床表現(xiàn) 紅細胞形態(tài)分子病理學等都有區(qū)別 但共同特點是外周血中出現(xiàn)大量橢圓形 卵圓形或棒狀紅細胞 其中以橢圓形紅細胞為主 一般可高達50 90 國內學者提出超過25 就有診斷意義 HE有家族遺傳史 大多數(shù)患者為常染色體顯性遺傳 少數(shù)為隱性遺傳 男女均可發(fā)病 多為雜合子 少數(shù)嚴重溶血者為純合子 臨床表現(xiàn)和分型 HE臨床表現(xiàn)差異很大 分型亦頗復雜 一般按臨床分型可分為 隱匿性 無癥狀 無明顯溶血證據(jù) 為雜合子溶血代償型 有慢性溶血 但紅細胞生成良好 無貧血 脾可輕度腫大溶血性貧血型 有輕 中度貧血 間歇性黃疸和輕至中度脾腫大 且在慢性溶血過程中可發(fā)生膽石癥和再生障礙或溶血危象 國外報道隱匿型占85 余兩型則在15 以內 HE又可分為以下幾個亞型 輕度溶血型可溶血及輕度貧血偶發(fā)溶血型只有在感染 妊娠時溶血加重 出現(xiàn)貧血嚴重溶血型為良性HE的純合子 出生后即出現(xiàn)溶血 紅細胞形態(tài)顯著異常 可見多數(shù)紅細胞碎片嬰兒期溶血型嬰兒期有中重度貧血 1歲后改善或消失熱敏感性異形紅細胞對熱敏感 遇熱后易形成碎片 雜紅細胞增多癥合子溶血輕 純合子有嚴重溶血 是常染 HPP 色體隱性遺傳 多見于黑人 實驗室檢查 1 輕重不等的溶血性貧血的外周血和骨髓象改變 隱匿型可完全正常 2 典型表現(xiàn)為外周血涂片可見多數(shù)橢圓形紅細胞 呈橢圓 棒狀或卵圓形多種形態(tài) 占紅細胞的25 以上 可伴有少數(shù)異形紅細胞或球形紅細胞 3 少數(shù)兼有球形特征的橢圓形紅細胞增多癥 滲透脆性試驗和自身溶血試驗增高 4 膜電泳檢查有助于確定膜分子病變 橢圓形紅細胞 鑒別診斷 1 不少貧血也可見到橢圓形紅細胞 但數(shù)量不多 但同時有顯著的各類異形紅細胞增多 2 HE有溶血危象時 紅細胞形態(tài)不一 大小不等 橢圓形紅細胞相對減少 則須與非球形細胞性溶血性貧血相鑒別 做家族紅細胞形態(tài)觀察有助于鑒別 遺傳性口形紅細胞增多癥 HereditarystomatocytosisHSt HST是一組較為罕見的常染色體顯性遺傳的慢性溶血性疾病特征周圍血液中口形紅細胞增多 有輕重不等的溶血和陽性家族史 基本病理改變膜對陽離子通透性增高 臨床表現(xiàn)溶血輕重不一 輕者只有紅細胞口形變而無臨床表現(xiàn) 因此不易發(fā)現(xiàn) 重者除貧血外 可有黃疸 肝脾腫大等慢性溶貧的癥狀和體征 實驗室檢查 血象貧血一般輕微 血紅蛋白一般很少低于80 100g L 網(wǎng)織紅細胞中度增高 10 20 MCV增高 MCHC降低 外周血片口形紅細胞可達10 50 溶血試驗紅細胞脆性增高 自身溶血試驗陽性 葡萄糖或ATP可糾正 口形紅細胞 診斷和鑒別診斷 依據(jù)家族史和外周血紅細胞增多即可診斷 口形紅細胞還可見于輕型地貧 肝病 肌強直癥 氯丙嗪或長春新堿治療后 急性酒精中毒 傳單 SLE等 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥paroxysmalnocturnalhemoglobinuriaPNH PNH是一種后天獲得性造血干細胞基因突變引起的紅細胞膜異常的溶血性貧血 本病異常的紅細胞起源于有缺陷的造血干細胞 是一種克隆性疾病 由于紅細胞膜缺乏控制補體溶血的蛋白 使紅細胞對補體介導的溶血敏感而發(fā)生溶血性貧血 粒細胞和血小板也因膜異常易被補體或抗體溶解破壞 睡眠中組織器官酸度增高可能為本病紅細胞破壞的適當環(huán)境 1 發(fā)病隱襲 病程遷延 病情輕重不一2 陣發(fā)性或加重發(fā)作性血紅蛋白尿是典型癥狀3 合并感染較為常見 診斷要點 4 實驗室檢查血象全血細胞減少 正色素性或低色素性貧血 多嗜紅細胞增高 網(wǎng)織紅細胞增高 血小板數(shù)常減少 也可正常 骨髓象增生多為活躍或明顯活躍 少數(shù)減低或重度減低 粒紅巨三系均增殖 或僅紅系增生好 ?；蚓藓讼翟錾拖?血液生化檢查急性溶血時 可見非結合膽紅素升高 血漿游離血紅蛋白 高鐵血紅蛋白 乳酸脫氫酶均升高 而血漿結合珠蛋白和血鐵蛋白減少 尿血紅蛋白尿發(fā)作期 尿隱血試陽性 多數(shù)患者尿含鐵血黃素呈持續(xù)陽性 發(fā)作期常有輕度蛋白尿 尿膽原排泄輕度增加 特異性溶血試驗Ham試驗蔗糖血試驗蛇毒因子溶血試驗熱溶血試驗紅細胞形態(tài)造血祖細胞體外培養(yǎng)其他 再障 PNH綜合征凡再障轉化為PNH 或PNH轉化為再障 或兼有兩病特征者 均屬再障 PNH綜合征 為表明兩病發(fā)生先后