醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文： 病案質(zhì)控與法律.ppt

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 侯東敏 病案質(zhì)控與法律法規(guī) 前言 目前我國(guó)沒有專門的衛(wèi)生法 只有以公共衛(wèi)生與醫(yī)政管理為主的單個(gè)法律法規(guī)構(gòu)成的一個(gè)相對(duì)完整的衛(wèi)生法體系 主要關(guān)于食品衛(wèi)生 醫(yī)療衛(wèi)生 醫(yī)療事故的處理 衛(wèi)生防疫 藥品藥械管理 從業(yè)資格 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理等方面的法律規(guī)范的總稱 授課提綱 衛(wèi)生法介紹病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù)病案質(zhì)量問題及法律責(zé)任應(yīng)對(duì)法律責(zé)任的措施 衛(wèi)生法介紹 衛(wèi)生法這一行政法法律部門的特殊行政法 主要包括 中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國(guó)藥品管理法 中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 等 以及與上述法律法規(guī)相應(yīng)的一系列配套規(guī)定 醫(yī)療衛(wèi)生法 醫(yī)療衛(wèi)生法是由國(guó)家制定或認(rèn)可的 并由國(guó)家強(qiáng)制力保證實(shí)施的醫(yī)療衛(wèi)生方面的行為規(guī)范的總和 醫(yī)療衛(wèi)生法通過對(duì)人們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療實(shí)踐中各種權(quán)利和義務(wù)的規(guī)定 調(diào)整 確認(rèn) 保護(hù) 發(fā)展良好的醫(yī)療法律關(guān)系和醫(yī)療衛(wèi)生秩序 反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)人與自然 人與人之間的關(guān)系 醫(yī)療衛(wèi)生法 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 中華人民共和國(guó)母嬰保健法 中華人民共和國(guó)義務(wù)獻(xiàn)血法 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法 中華人民共和國(guó)藥品管理法 中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法 中華人民共和國(guó)審計(jì)法 中華人民共和國(guó)預(yù)算法 醫(yī)療衛(wèi)生法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 艾滋病防治條例 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 血液制品管理?xiàng)l例 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 護(hù)士條例 放射性藥品管理辦法 醫(yī)療用毒性藥品管理規(guī)定 人體器官移植條例 授課提綱 衛(wèi)生法介紹病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù)病案質(zhì)量問題及法律責(zé)任應(yīng)對(duì)法律責(zé)任的措施 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 法律 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 中華人民共和國(guó)母嬰保健法 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 題注 1998年6月26日通過 自1999年5月1日起施行 第十四條醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后 可以在醫(yī)療 預(yù)防 保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè) 從事相應(yīng)的醫(yī)療 預(yù)防 保健業(yè)務(wù) 未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書 不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng) 第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療 預(yù)防 保健措施 簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件 必須親自診查 調(diào)查 并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書 不得隱匿 偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 題注 1998年6月26日通過 自1999年5月1日起施行 第二十四條對(duì)急?；颊?醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治 不得拒絕急救處置 第二十六條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情 但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果 醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療 應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 題注 1998年6月26日通過 自1999年5月1日起施行 第二十九條醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時(shí) 應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向所在機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生行政部門報(bào)告 第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中 違反本法規(guī)定 有下列行為之一的 由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng) 情節(jié)嚴(yán)重的 吊銷其執(zhí)業(yè)證書 構(gòu)成犯罪的 依法追究刑事責(zé)任 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 題注 1998年6月26日通過 自1999年5月1日起施行 四 未經(jīng)親自診查 調(diào)查 簽署診斷 治療 流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生 死亡等證明文件的 五 隱匿 偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的 八 未經(jīng)患者或者其家屬同意 對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的 九 泄露患者隱私 造成嚴(yán)重后果的 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 題注 2009年12月26日通過 自2010年7月1日起施行 第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施 需要實(shí)施手術(shù) 特殊檢查 特殊治療的 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 替代醫(yī)療方案等情況 并取得其書面同意 不宜向患者說明的 應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明 并取得其書面同意 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù) 造成患者損害的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 題注 2009年12月26日通過 自2010年7月1日起施行 第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況 不能取得患者或者其近親屬意見的 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn) 可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施 第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù) 造成患者損害的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 題注 2009年12月26日通過 自2010年7月1日起施行 第五十八條患者有損害 因下列情形之一的 推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò) 一 違反法律 行政法規(guī) 規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 二 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 三 偽造 篡改或者銷毀病歷資料 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 舉證責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法 頒布之前 醫(yī)療損害糾紛的舉證責(zé)任 根據(jù)最高人民法院 民事訴訟證據(jù)規(guī)定 第四條第一款 八 項(xiàng)的規(guī)定 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任 此條款就是常說的舉證責(zé)任倒置 并在實(shí)踐中被廣泛使用 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 舉證責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法 第五十四條和第五十八條中 則規(guī)定的是由患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任 如患者不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)或違反法律 行政法規(guī) 規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 就要承擔(dān)舉證不能的不利后果 而對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法 對(duì)此未作具體規(guī)定 這種舉證責(zé)任部分重新分配 部分沒有做出具體規(guī)定的制度 如何在審判實(shí)踐中適用 將會(huì)成為棘手的難題 建議最高法院的司法解釋對(duì)醫(yī)療舉證問題作出更為明確的規(guī)定 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 題注 2004年08月28日通過 自2004年12月01日起實(shí)施 第三章疫情報(bào)告 通報(bào)和公布第五十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護(hù) 現(xiàn)場(chǎng)救援和接診治療 書寫病歷記錄以及其他有關(guān)資料 并妥善保管 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)行傳染病預(yù)檢 分診制度 對(duì)傳染病病人 疑似傳染病病人 應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)救治能力的 應(yīng)當(dāng)將患者及其歷記錄復(fù)印件一并轉(zhuǎn)至具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 具體辦法由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 題注 2004年08月28日通過 自2004年12月01日起實(shí)施 第八章法律責(zé)任第六十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定 有下列情形之一的 由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正 通報(bào)批評(píng) 給予警告 造成傳染病傳播 流行或者其他嚴(yán)重后果的 對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員 依法給予降級(jí) 撤職 開除的處分 并可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書 構(gòu)成犯罪的 依法追究刑事責(zé)任 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 題注 2004年08月28日通過 自2004年12月01日起實(shí)施 第八章法律責(zé)任 六 在醫(yī)療救治過程中未按照規(guī)定保管醫(yī)學(xué)記錄資料的 七 故意泄露傳染病病人 病原攜帶者 疑似傳染病病人 密切接觸者涉及個(gè)人隱私的有關(guān)信息 資料的 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 中華人民共和國(guó)母嬰保健法 題注 1994年10月27日通過 自1995年6月1日起施行第三章孕期保健第十四條醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期保健服務(wù) 孕產(chǎn)期保健服務(wù)包括下列內(nèi)容 三 胎兒保健 為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行監(jiān)護(hù) 提供咨詢和醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 第十七條經(jīng)產(chǎn)前檢查 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的 應(yīng)當(dāng)對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷 第十九條依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù) 應(yīng)當(dāng)經(jīng)本人同意 并簽署意見 本人無行為能力的 應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意 并簽署意見 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 行政法規(guī)及規(guī)章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 題注 1994年2月26通過 自1994年9月1日起施行 第三十二條未經(jīng)醫(yī)師 士 親自診查病人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷書 健康證明書或者死亡證明書等證明文件 未經(jīng)醫(yī)師 士 助產(chǎn)人員親自接產(chǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具出生證明書或者死產(chǎn)報(bào)告書 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 題注 1994年2月26通過 自1994年9月1日起施行 第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù) 特殊檢查或者特殊治療時(shí) 必須征得患者同意 并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字 無法取得患者意見時(shí) 應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字 無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng) 或者遇到其他特殊情況時(shí) 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案 在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 實(shí)施細(xì)則 含2006年修訂 題注 1994年8月29日發(fā)布 1994年9月1日起施行第五十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年 住院病歷的保存期不得少于三十年 第五十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 基礎(chǔ)理論 基本知識(shí) 基本技能 的訓(xùn)練與考核 把 嚴(yán)格要求 嚴(yán)密組織 嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 落實(shí)到各項(xiàng)工作中 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 實(shí)施細(xì)則 含2006年修訂 題注 1994年8月29日發(fā)布 1994年9月1日起施行第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情 診斷 治療的知情權(quán)利 在實(shí)施手術(shù) 特殊檢查 特殊治療時(shí) 應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 實(shí)施細(xì)則 含2006年修訂 題注 1994年8月29日發(fā)布 1994年9月1日起施行第八章附則第八十八條條例及本細(xì)則中下列用語的含義 診療活動(dòng) 是指通過各種檢查 使用藥物 器械及手術(shù)等方法 對(duì)疾病作出判斷和消除疾病 緩解病情 減輕痛苦 改善功能 延長(zhǎng)生命 幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng) 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 實(shí)施細(xì)則 含2006年修訂 題注 1994年8月29日發(fā)布 1994年9月1日起施行特殊檢查 特殊治療 是指具有下列情形之一的診斷 治療活動(dòng) 一 有一定危險(xiǎn)性 可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 二 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤 可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療 三 臨床試驗(yàn)性檢查和治療 四 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 實(shí)施細(xì)則 含2006年修訂 題注 1994年8月29日發(fā)布 1994年9月1日起施行衛(wèi)生技術(shù)人員 是指按照國(guó)家有關(guān)法律 法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或者職稱的人員 技術(shù)規(guī)范 是指由衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定或者認(rèn)可的與診療活動(dòng)有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 操作規(guī)程等規(guī)范性文件 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 題注 2013年11月20日發(fā)布 自2014年1月1日起施行 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 修訂背景為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 保證病歷資料客觀 真實(shí) 完整 根據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 和 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 等法規(guī) 原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 以下簡(jiǎn)稱 規(guī)定 隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情況 新問題 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要 醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對(duì)2002版 規(guī)定 進(jìn)行了修訂 并征求了國(guó)家中醫(yī)藥管理局 委內(nèi)有關(guān)司局 以及31個(gè)省 區(qū) 市 衛(wèi)生廳局 衛(wèi)生計(jì)生委 醫(yī)政處的意見 匯總修改意見后形成2013版 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 修訂原則修訂對(duì)2002版的主要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善 在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神 體現(xiàn)了新形勢(shì)下病歷管理工作的新要求 并與近年出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 主要修改內(nèi)容 一 文件整體系統(tǒng)性 條理性加強(qiáng) 2002年發(fā)布的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 共23條 未劃分章 2013版規(guī)定分成7章 共32條 從總則 病歷的建立 保管 借閱與復(fù)制 封存與啟封 保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng) 清晰的規(guī)定 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 二 內(nèi)容更加詳實(shí) 具體 完善 增加了 規(guī)定 的適用范圍 明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門 增加了病歷書寫 排序及病案裝訂等有關(guān)要求 明確了化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門 急 診病歷的要求 規(guī)定了借閱病歷的具體要求增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求增加了住院病歷的保存時(shí)間修訂了門 急 診病歷的歸檔時(shí)間 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 三 增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容 體現(xiàn)新形勢(shì)下病歷管理工作特點(diǎn) 為貫徹落實(shí)醫(yī)原衛(wèi)生部頒布的有關(guān)醫(yī)改等文件的精神 原衛(wèi)生部先后在2010 2011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件 電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用 2013版 規(guī)定 明確 電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力 并規(guī)定了相關(guān)管理要求 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 四 與相關(guān)法律法規(guī) 規(guī)范做好銜接 近年新出臺(tái)的 侵權(quán)責(zé)任法 和 病歷書寫基本規(guī)范 電子病歷基本規(guī)范 試行 等法律法規(guī) 規(guī)范對(duì)病歷的建立 修改 保存 封存等提出新的要求 本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī) 規(guī)范的銜接 為維護(hù)患者知情同意權(quán) 2013版 規(guī)定 中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書 特殊檢查 特殊治療 同意書等 同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書 特殊檢查 特殊治療 同意書等 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 五 符合臨床工作實(shí)際 更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護(hù) 2002版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件 而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件 2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件 并規(guī)定未完成的病歷在封存后 病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用 既保證病歷資料封存 又維護(hù)正常的診療秩序 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求 書寫并妥善保管病歷資料 因搶救急危患者 未能及時(shí)書寫病歷的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 第九條嚴(yán)禁涂改 偽造 隱匿 銷毀或者搶奪病歷資料 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷 住院志 體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 特殊檢查同意書 手術(shù)同意書 手術(shù)及麻醉記錄單 病理資料 護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行第十一條在醫(yī)療活動(dòng)中 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情 醫(yī)療措施 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者 及時(shí)解答其咨詢 但是 應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí) 死亡病例討論記錄 疑難病例討論記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 會(huì)診意見 病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封 封存的病歷資料可以是復(fù)印件 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行第十八條患者死亡 醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢 具備尸體凍存條件的 可以延長(zhǎng)至 日 尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字 病案質(zhì)控的法律法依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起 日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行 一 住院患者的病程記錄 死亡病例討論記錄 疑難病例討論記錄 會(huì)診意見 上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件 二 住院患者的住院志 體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 特殊檢查同意書 手術(shù)同意書 手術(shù)及麻醉記錄單 病理資料 護(hù)理記錄等病歷資料原件 三 搶救急?；颊?在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行 五 與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診 急診患者 其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供 沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的 由患者提供 醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料 導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行第三十一條專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實(shí)清楚 證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上 綜合分析患者的病情和個(gè)體差異 作出鑒定結(jié)論 并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書 四 醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 行政法規(guī) 部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范 常規(guī) 病案質(zhì)控的法律法規(guī)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 題注 年 月 日通過 自 年 月 日起施行第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定 有下列情形之一的 由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正 情節(jié)嚴(yán)重的 對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分 一 未如實(shí)告知患者病情 醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的 二 沒有正當(dāng)理由 拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的 三 未按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的 四 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記