《婦產(chǎn)科學(xué)》(第2版)配套課件.ppt

全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)衛(wèi)生部規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 婦產(chǎn)科學(xué) 第2版 配套課件 主編 豐有吉沈鏗 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 編者 朱蘭 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 盆底功能障礙性疾病由于退化 創(chuàng)傷等因素 導(dǎo)致其盆底支持薄弱 使女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位 臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂 陰道前后壁膨出等疾病生殖器官損傷疾病損傷導(dǎo)致女性生殖器官與相鄰的泌尿道 腸道間形成異常通道 臨床上表現(xiàn)為尿瘺和糞瘺 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 第一節(jié)女性盆底組織解剖及功能 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 盆底肌群 PelvicFloorMuscles 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 盆底支持結(jié)構(gòu)盆底韌帶 pelvicligaments 肛提肌及周圍組織 levatoranimuscleandconnectivetissue 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 肛提肌是一對(duì)寬厚的肌肉 兩側(cè)肌肉相互對(duì)稱 向下向內(nèi)聚集成漏斗狀 對(duì)盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用肛提肌腱弓 tendinousarch 恥尾肌髂尾肌坐尾肌 三個(gè)水平理論 水平一 上層支持結(jié)構(gòu) 主韌帶 宮骶韌帶復(fù)合體 水平二 旁側(cè)支持結(jié)構(gòu) 肛提肌群及直腸 膀胱陰道筋膜 水平三 遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu) 會(huì)陰體及括約肌 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 第二節(jié)盆底功能障礙性疾病 pelvicfloordysfunction PFD 又稱盆底缺陷 pelvicfloordefects 或盆底支持組織松弛 relaxationofpelvicsupports 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 分類 子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹窿膨出 病因臨床表現(xiàn)臨床分度診斷鑒別診斷治療 2 1子宮脫垂 uterineprolapse 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 病因 妊娠 分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動(dòng)腹腔內(nèi)壓力增加 慢性咳嗽 腹水 頻繁舉重 便秘 肥胖年齡增長(zhǎng) 絕經(jīng)醫(yī)源性 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 臨床表現(xiàn) 1 癥狀外陰腫物脫出輕癥患者一般無不適重癥患者腰骶部酸痛或下墜感排便排尿困難 便秘 殘余尿增加壓力性尿失禁 排尿困難 尿路感染潰瘍 出血 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 臨床表現(xiàn) 2 體征常伴陰道前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長(zhǎng)隨脫垂子宮的下移 膀胱 輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū) 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 臨床分度 度輕型 宮頸外口距處女膜緣 4cm 未達(dá)處女膜緣重型 宮頸已達(dá)處女膜緣 陰道口可見子宮頸 度輕型 宮頸脫出陰道口 宮體仍在陰道內(nèi)重型 部分宮體脫出陰道口 度宮頸與宮體全部脫出陰道口外 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 盆腔器官脫垂定量分期法 pelvicorganprolapsequantitation POP Q 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 盆腔器官脫垂 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 評(píng)價(jià)盆腔器官功能 除以上解剖學(xué)分期 手術(shù)前后還應(yīng)分別詢問病人泌尿系癥狀 腸道癥狀 性生活情況等癥狀 才能更精確地評(píng)價(jià)盆腔器官的功能及手術(shù)效果 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 診斷 病史體格檢查向下用力屏氣時(shí)進(jìn)行分度直腸檢查 區(qū)別直腸膨出和腸疝注意潰瘍壓力性尿失禁TCT陰道前壁膨出的程度 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 鑒別診斷 陰道壁腫物或膀胱膨出宮頸延長(zhǎng)宮體在盆腔內(nèi) 屏氣不下移 子宮黏膜下肌瘤慢性子宮內(nèi)翻很少見 陰道內(nèi)見翻出的宮體 被覆暗紅色絨樣子宮內(nèi)膜 兩側(cè)角可見輸卵管開口 三合診檢查盆腔內(nèi)無宮體 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 治療 原則 安全 簡(jiǎn)單 有效分類 非手術(shù)治療手術(shù)治療 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 非手術(shù)治療 盆底肌肉鍛煉和物理療法適用于輕度或POP Q分期 度和 度的子宮脫垂者收縮肛門運(yùn)動(dòng) 用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松 每次10 15min 每日2 3次子宮托適用于 患者全身狀況不適宜做手術(shù) 妊娠期和產(chǎn)后 膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合 嚴(yán)重反應(yīng) 瘺 嵌頓 出血 感染中藥和針灸 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 手術(shù)治療 個(gè)體化 1 曼氏手術(shù) Manchester手術(shù) 適用于年齡較輕 宮頸延長(zhǎng)的子宮脫垂患者 陰道前后壁修補(bǔ)主韌帶縮短宮頸部分切除術(shù)經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù) 適用于年齡較大 無需考慮生育功能的患者 重度脫垂復(fù)發(fā)率高 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 曼氏手術(shù) Manchester手術(shù) 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 手術(shù)治療 個(gè)體化 2 陰道封閉術(shù) 術(shù)后失去性交功能 故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者陰道半封閉術(shù) 又稱LeFort手術(shù) 陰道全封閉術(shù)盆底重建手術(shù)經(jīng)陰道腹腔鏡開腹 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 LeFort手術(shù) 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 2 2壓力性尿失禁 stressurinaryincontinence SUI 腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出成年女性發(fā)生率為18 9 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 壓力性尿失禁 病因臨床表現(xiàn)分度診斷治療 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 病因 解剖型壓力性尿失禁占90 以上盆底組織松弛 妊娠 陰道分娩損傷 絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型 10 先天發(fā)育異常 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 臨床表現(xiàn) 腹壓增加下不自主溢尿尿急 尿頻急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感常伴有膀胱膨出 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 分度 主觀分度 級(jí) 尿失禁只發(fā)生在劇烈壓力下諸如咳嗽 打噴嚏或慢跑 級(jí) 尿失禁發(fā)生在中度壓力下諸如快速運(yùn)動(dòng) 上下樓梯 級(jí) 尿失禁發(fā)生在輕度壓力下站立時(shí)即發(fā)生 仰臥位時(shí)可控制尿液 客觀分度尿墊試驗(yàn) 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 診斷 病史查體輔助檢查 排除急迫性尿失禁 充盈性尿失禁及感染等情況壓力試驗(yàn) stresstest 指壓試驗(yàn) Bonneytest 棉簽試驗(yàn) Q tiptest 尿動(dòng)力學(xué)檢查 urodynamics 尿道膀胱鏡檢查 cystoscopy 超聲檢查 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 治療 1 非手術(shù)治療 輕 中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉 pelvicfloormuscleexercises PFME 盆底電刺激膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充物注射 腎上腺素能激動(dòng)劑 alpha adrenergicagonist 雌激素替代 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 治療 2 手術(shù)治療恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù) 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 Tension FreeVaginalTape TVT TransobturatorSling 2 3陰道前壁膨出 bulgeofpariesanteriorvaginase 臨床表現(xiàn)病因分度診斷治療 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 病因 分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動(dòng)分類膀胱膨出 cystocele 尿道膨出 urethrocele 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 臨床表現(xiàn) 癥狀輕者無癥狀重者陰道內(nèi)腫物脫出 伴腰酸 下墜感尿頻 尿急 尿痛壓力性尿失禁癥狀排尿困難體征陰道前壁呈球狀膨出潰瘍 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 分度 傳統(tǒng)分度法 度 陰道前壁形成球狀物 向下突出 達(dá)處女膜緣 但仍在陰道內(nèi) 度 陰道壁展平或消失部分陰道前壁突出于陰道口外 度 陰道前壁全部突出于陰道口外陰道半程系統(tǒng)分級(jí)法 halfwaysystem 度 陰道前壁突出部位下降到了距處女膜的半程處 度 陰道前壁突出部位到達(dá)處女膜 度 陰道前壁突出部位達(dá)處女膜以外 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 診斷 病史查體注意 膀胱膨出尿道膨出兩者合并存在壓力性尿失禁 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 治療 輕度患者不需治療重度有癥狀的患者應(yīng)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)合并壓力性尿失禁者同時(shí)行膀胱頸懸吊手術(shù)或陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù) 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 2 4陰道后壁膨出 Douglascele 病因臨床表現(xiàn)分度診斷治療預(yù)防 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 病因 陰道分娩高齡便秘常伴有直腸膨出 rectocele 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 臨床表現(xiàn) 癥狀輕度多無不適重度有外陰摩擦異物感下墜感 腰酸痛排便困難 需下壓陰道后壁方能排便體征可見陰道后壁黏膜呈球狀物膨出 陰道松馳 多伴陳舊性會(huì)陰裂傷肛門檢查手指向前方可觸及向陰道凸出的直腸 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 分度 傳統(tǒng)分度法 度 陰道后壁達(dá)處女膜緣 但仍在陰道內(nèi) 度 陰道后壁部分脫出陰道口 度 陰道后壁全部脫出陰道口外盆底器官膨出的陰道半程系統(tǒng)分級(jí)法Baden Walker shalfwaysystem 度 陰道后壁的突出部下降到了距處女膜的半程處 度 陰道后壁突出部位到達(dá)處女膜 度 陰道后壁突出部位達(dá)處女膜以外 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 診斷 病史查體注意 了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 治療 無癥狀者不需治療有癥狀的陰道后壁膨出伴會(huì)陰陳舊性裂傷者應(yīng)行陰道后壁及會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)預(yù)防重度子宮脫垂者在行陰式子宮切除應(yīng)同時(shí)盆底重建 以免術(shù)后發(fā)生穹隆膨出和腸膨出 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 2 5陰道穹隆膨出 vaultprolapse 病因 宮切除后陰道支持軸的第一水平仍薄弱臨床表現(xiàn)分度診斷治療預(yù)防 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 臨床表現(xiàn) 癥狀輕度患者有下墜 腰酸痛不適重度患者有外陰異物感 行走不便摩擦可有破潰和糜爛體征可見陰道口壁黏膜呈球狀物膨出 陰道松馳如合并有腸膨出 指診可觸及疝囊內(nèi)的小腸 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 分度 度 穹隆下降達(dá)坐骨棘水平 度 穹隆下降超過坐骨棘水平但未達(dá)到陰道外口 度 穹隆下降已到陰道外口 度 穹隆下降超過陰道外口以屏氣下膨出最大程度來判定 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 診斷 病史主觀癥狀排便習(xí)慣查體膀胱功能直腸功能 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 治療 1 非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉 收縮肛門運(yùn)動(dòng) 用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松 每次10 15分鐘 每日2 3次物理療法輔助中藥補(bǔ)中益氣湯子宮托 如有潰瘍應(yīng)治愈后放置 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 治療 2 手術(shù)治療 個(gè)體化盆底重建手術(shù)陰道穹隆或?qū)m骶韌帶懸吊通過吊帶 網(wǎng)片和縫線固定于骶骨前或骶棘韌帶上 可經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡或開腹完成 陰道全封閉術(shù)將陰道前后壁剝離創(chuàng)面相對(duì)縫合完全封閉陰道 術(shù)后失去性交功能 故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者 合并壓力性尿失禁者應(yīng)同時(shí)行膀胱頸懸吊手術(shù)或懸吊帶術(shù) 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 預(yù)防 在切除子宮關(guān)閉盆腔腹膜后將子宮骶韌帶 主韌帶殘端縫合于陰道頂端對(duì)重度子宮脫垂行子宮切除術(shù)時(shí) 應(yīng)考慮同時(shí)行重建手術(shù) 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 第三節(jié)生殖道瘺 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 3 1尿瘺 urinaryfistula 膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 分類 病因 產(chǎn)傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術(shù)損傷其他病因外傷 放射治療后 膀胱結(jié)核 晚期生殖泌尿道腫瘤 子宮托安放不當(dāng) 局部藥物注射治療等 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 分型 簡(jiǎn)單尿瘺膀胱陰道瘺瘺孔直徑 3cm尿道陰道瘺瘺孔直徑 1cm復(fù)雜尿瘺膀胱陰道瘺瘺孔直徑3cm瘺孔邊緣距輸尿管開口 0 5cm尿道陰道瘺瘺孔直徑 1cm極復(fù)雜尿瘺 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 臨床表現(xiàn) 1 漏尿 尿液不能控制的自陰道流出持續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生的時(shí)間壞死型尿瘺 產(chǎn)后及手術(shù)后3 7日開始漏尿手術(shù)直接損傷 術(shù)后即開始漏尿放射損傷 漏尿發(fā)生時(shí)間晚且常合并糞瘺 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 臨床表現(xiàn) 2 外陰部不適癢 燒灼痛濕疹 丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛明顯尿路感染尿頻尿急尿痛下腹部不適 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 診斷 病史 手術(shù)史 漏尿發(fā)生時(shí)間和漏尿表現(xiàn)查體輔助檢查漏出液與尿液 血液中的電解質(zhì)和肌酐含量亞甲藍(lán)試驗(yàn)靛胭脂試驗(yàn)膀胱鏡 輸尿管鏡檢查靜脈腎盂造影腎圖 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 治療 1 非手術(shù)治療 僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔放置導(dǎo)尿管膀胱造瘺雌激素注意預(yù)防感染 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 治療 2 手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間 直接損傷 盡早手術(shù)修補(bǔ) 其他原因 等待3 6個(gè)月手術(shù)方式 經(jīng)陰道手術(shù) 經(jīng)腹或經(jīng)腹 陰道聯(lián)合手術(shù)手術(shù)目的 保護(hù)腎功能解除尿路梗阻恢復(fù)輸尿管的完整性防止泌尿系感染 第二十六章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 預(yù)防